降低護(hù)理文件書寫缺陷率

降低護(hù)理文件書寫缺陷率1精選課件2精選課件小組名稱護(hù)理部QC小組小組注冊情況成立時間2015年1月活動時間100小時

小組人數(shù)8人當(dāng)年活動次數(shù)20次課題名稱降低護(hù)理文件書寫缺陷率課題類型現(xiàn)場型□

管理型√攻關(guān)型□服務(wù)型□創(chuàng)新型□計劃活動時間

2014年10月20日至2015年8月28日序號姓名年齡文化程度職位、職稱職責(zé)分工組內(nèi)分工1楊麗萍42本科

主管護(hù)理師組長資料收集、整理2袁劍潔52大專護(hù)理部副主任、主管護(hù)理師輔導(dǎo)員技術(shù)指導(dǎo)3朱翠華45本科護(hù)理部副主任、主管護(hù)理師組員實施4馮倩40大專主管護(hù)理師組員人員培訓(xùn)5蓋建莉42大專護(hù)理師組員實施6張小維35大專護(hù)理師組員實施7趙春霞35大專護(hù)理師組員實施3精選課件

質(zhì)量

組長輔導(dǎo)員培訓(xùn)老師一、小組概況4精選課件醫(yī)院政策可行性迫切性小組能力總分順序選定提高住院患者滿意度5131105降低護(hù)理文件書寫缺陷率5553181★提高責(zé)任護(hù)士綜合能力5331124提高病房整潔度3331105減少住院患者被服污染率3531133提高責(zé)任護(hù)士對患者病情知曉率5551162分?jǐn)?shù)醫(yī)院政策可行性迫切性小組能力1沒聽說過不可行半年后說需多個部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提起可行盡快解決自行能解決評價說明二、主題選定5精選課件1

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理核心之一。

病歷作為司法證據(jù)的最本質(zhì)特征是原始性[3]。任何細(xì)小的隨意涂改、疏漏,都會造成醫(yī)患雙方的損害。護(hù)理文書是重要的醫(yī)療護(hù)理記錄,反映著醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范化、專業(yè)化的水平,同時也是鑒定醫(yī)療事故的重要依據(jù)。二、主題選定重要性6精選課件2創(chuàng)建等級醫(yī)院需求5.3.12.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。

【C】

1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》?！綛】符合“C”，并

護(hù)理管理部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄?！続】符合“B”，并

對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二、主題選定目前我院正值創(chuàng)建等級醫(yī)院時期，對護(hù)理質(zhì)量管理提出更高的要求。7精選課件3

文獻(xiàn)資料查證林鳳英等人研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)理記錄中雖然沒有出現(xiàn)與醫(yī)生病情極力不一致、重抄或代簽名等現(xiàn)象，同時體現(xiàn)了護(hù)理人員對健康教育工作及告知工作的重視，但仍然存在字跡不清、涂改、漏項、記錄內(nèi)容欠規(guī)范等方面的缺陷[1]。二、主題選定8精選課件為了確保QC活動有序開展，小組成員繪制了活動計劃的甘特圖：小組活動計劃甘特圖制圖人：楊麗萍PDCA三、擬定活動計劃書9精選課件活動前數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)人：楊麗萍、馮倩、蓋建莉、張小維收集數(shù)據(jù)時間范圍：2014年10-11月份收集數(shù)據(jù)地點：臨床各護(hù)理單元收集數(shù)據(jù)對象：運行護(hù)理病歷收集數(shù)據(jù)原因：減少護(hù)士護(hù)理文件書寫的缺陷,規(guī)避因護(hù)理文件書寫不當(dāng)造成的醫(yī)療糾紛。收集數(shù)據(jù)方法：小組成員定期到臨床護(hù)理單元檢查運行護(hù)理病歷收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：79份改進(jìn)前結(jié)果：2014年10月份護(hù)理文件書寫缺陷率32.5%

2014年11月份護(hù)理文件書寫缺陷率為61.5%

三、現(xiàn)狀把握10精選課件表1

2014年10月份護(hù)理文件書寫缺陷查檢表檢查時間：2014年10月28日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張曉維王靜趙春霞科室抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項目缺陷率（%）內(nèi)一科41體溫單、護(hù)理記錄單32.5%內(nèi)二科41體溫單、護(hù)理記錄單、評估單（首頁）內(nèi)三科41體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育單內(nèi)四科41體溫單、評估單（首頁）、健康教育單內(nèi)五科42體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外一科41體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外二科41體溫單、健康教育單、評估單（首頁）婦產(chǎn)科42體溫單、健康教育單、交班報告兒科42臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）康復(fù)科41體溫單、健康教育單合計4013三、現(xiàn)狀把握11精選課件表22014年11月份護(hù)理文件書寫缺陷查檢表檢查時間：2014年11月28日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張曉維王靜趙春霞科室抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項目缺陷率（%）內(nèi)一科31體溫單、護(hù)理記錄單61.5內(nèi)二科30無內(nèi)三科33體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育單內(nèi)四科31體溫單、評估單（首頁）、健康教育單內(nèi)五科64體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外一科32體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外二科66體溫單、健康教育單婦產(chǎn)科32體溫單、健康教育單兒科33臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）康復(fù)科62體溫單、健康教育單合計3924

三、現(xiàn)狀把握12精選課件表3

2014年10月-11月護(hù)理文件缺陷統(tǒng)計表項目2014年10月份2014年11月份檢查護(hù)理病歷數(shù)4039缺陷護(hù)理病歷數(shù)1324護(hù)理病歷缺陷率（%）32.561.5合計47%圖1

2014年10月-11月護(hù)理文件缺陷統(tǒng)計圖三、現(xiàn)狀把握13精選課件表4影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析查檢表負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時間：2014年12月5日序號缺陷項目缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)頻次（%）累計頻次（%）1體溫單323234.434.42健康教育單296131.265.63評估單（首頁）187919.4854護(hù)理記錄單7867.592.55臨時醫(yī)囑單5915.497.96交班報告2932.2100三、現(xiàn)狀把握14精選課件圖2影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖影響護(hù)理文件書寫缺陷的主要因素：體溫單和健康教育單制圖人：蓋建莉65.6%三、現(xiàn)狀把握15精選課件理論數(shù)據(jù)分析

通過對調(diào)查數(shù)據(jù)認(rèn)真分析、估量與計算，結(jié)合實際情況，我們認(rèn)為通過努力，可以將“體溫單與健康教育單”這個主要癥結(jié)65.6%可以有效“治愈”。設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值

=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點）

=47%－(47%×65.6%)=47%－31%=16%結(jié)論護(hù)理文件書寫缺陷率＜16%目標(biāo)具體目標(biāo)具體明確可執(zhí)行四、目標(biāo)設(shè)定16精選課件制圖人：楊麗萍五、解析17精選課件序號末端因素確定方法確定內(nèi)容確認(rèn)人時間地點結(jié)論1護(hù)士知識缺乏查閱資料現(xiàn)場調(diào)查給予全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識理論及操作方法進(jìn)行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率為30.00%.周靜6．5科室是2依靠家屬提供數(shù)據(jù)查閱資料現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查科室內(nèi)危重患者12例，2患者家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)的16.66%.經(jīng)過責(zé)任護(hù)士宣教及監(jiān)督小組督導(dǎo)后已經(jīng)解決。張小維6．5科室否3患者及家屬依從性差查閱資料現(xiàn)場調(diào)查通過小組人員現(xiàn)場問卷調(diào)查，得出由于護(hù)士宣教不到位，家屬認(rèn)識不足，老年患者家屬居多，理解能力欠缺，感覺計量準(zhǔn)確與否都無所謂，通過責(zé)任護(hù)士反復(fù)宣教計量的目的及注意事項，危重患者管理小組成員監(jiān)督與督導(dǎo)，該因素已解決。李小娟6．5科室否4項目漏記現(xiàn)場調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場查看，記錄統(tǒng)計表可明顯看出個別危重患者的記錄有進(jìn)食次數(shù)、飲水、喂藥、加餐的項目有漏記情況，詢問該責(zé)任護(hù)士，原因是責(zé)任護(hù)士，工作疏忽，馬虎大意，自認(rèn)認(rèn)識不足，不夠重視，通過危重患者管理小組成員督導(dǎo)檢查與小組成員給予個別責(zé)任人教育指導(dǎo)后，已經(jīng)及時改正。劉佳6.5科室否5不易測量項目估計量現(xiàn)場調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計量標(biāo)準(zhǔn)，如：饅頭、米飯、包子等主食及水果不易測量的項目責(zé)任護(hù)士都是憑借慣性思維進(jìn)行估量計算。李小娟6.11科室是6測量工具不統(tǒng)一現(xiàn)場調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場查看，對科室危重患者的計量工進(jìn)行查看，工具多種多樣，如小便器、大便器、尿不濕、尿墊、一次性尿袋、一次性抗返流袋等多種計量工具，計量不統(tǒng)一，科室也未做規(guī)定。劉佳6.11科室是五、要因確定18精選課件確認(rèn)一：護(hù)士知識缺乏確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識理論及操作方法進(jìn)行考核，60分及格，20名理論6名合格、操作7名合格，合格率為32.50%負(fù)責(zé)人：周靜

五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：周靜理論考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相關(guān)知識缺乏率（%）32.5019精選課件確認(rèn)二：依靠患者及家屬提供數(shù)據(jù)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場調(diào)查科室內(nèi)危重患者41例，6名患者家屬及7名家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)31.70%.經(jīng)過責(zé)任護(hù)士宣教及監(jiān)督小組督導(dǎo)后已經(jīng)解決。。負(fù)責(zé)人：張小維五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：張小維患者統(tǒng)計率（%）14.63責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計率（%）68.29家屬統(tǒng)計率（%）17.07依靠患者家家屬統(tǒng)計率（%）31.720精選課件確認(rèn)三：患者及家屬依從性差確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組人員現(xiàn)場問卷調(diào)查，得出護(hù)士宣教欠缺5名，患者及家屬老齡化7名，理解能力欠缺2名，不重視2名。負(fù)責(zé)人：李小娟五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：張小維護(hù)士宣教欠缺統(tǒng)計率（%）12.19患者及家屬老齡化統(tǒng)計率（%）17.07患者及家屬理解能力欠缺統(tǒng)計率（%）4.87患者及家屬不重視統(tǒng)計率（%）4.87患者及家屬依從性差（%）26.8121精選課件確認(rèn)四：項目漏記確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組成員通過現(xiàn)場查看，抽查41份記錄統(tǒng)計表危重患者記錄進(jìn)食次數(shù)漏記5份、飲水3份、喂藥及加餐的項目2份。負(fù)責(zé)人：劉佳五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：劉佳進(jìn)食漏記統(tǒng)計率（%）12.19飲水漏記計率（%）7.31喂藥及加餐漏記統(tǒng)計率（%）4.87項目漏記率（%）24.3722精選課件確認(rèn)五：不易測量項目估計量

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計量標(biāo)準(zhǔn)，主食23例、菜11例、水果7例。負(fù)責(zé)人：李小娟五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)劉佳主食估計計量統(tǒng)計率（%）56.09菜統(tǒng)估計計量統(tǒng)計率（%）26.82水果估計計量統(tǒng)計率（%）17.07其他食物估計量統(tǒng)計率（%）0.2不易測量估計統(tǒng)計記率（%）100.0023精選課件確認(rèn)六：測量工具不統(tǒng)一確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組成員通過現(xiàn)場查看，對科室危重患者的計量工進(jìn)行查看，工具多種多樣，小便器10例、大便器9例、尿不濕8例、尿墊7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。負(fù)責(zé)人：劉佳五、要因確定時間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人劉佳小便器計量統(tǒng)計率（%）24.39大便器計量統(tǒng)計率（%）21.95尿不濕及尿墊統(tǒng)計量計率（%）36.58一次性尿袋計量統(tǒng)計率（%）12.19一次性抗返流袋計量統(tǒng)計率（%）4.87其他計量統(tǒng)計率（%）0.2工具不統(tǒng)一統(tǒng)計率（%）100.0024精選課件確認(rèn)七：標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：年標(biāo)準(zhǔn)更新納入及時率≥95%負(fù)責(zé)人：袁劍潔五、要因確定標(biāo)準(zhǔn)更新納入制度及時率統(tǒng)計時間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：袁劍潔日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年納入及時率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%25精選課件確認(rèn)八：表單制作不統(tǒng)一

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：各科使用表單根據(jù)專科情況調(diào)整負(fù)責(zé)人：張小維內(nèi)外科護(hù)理記錄單格式不一致！盡快適應(yīng)哦！五、要因確定26精選課件確認(rèn)九：班組建設(shè)參與少確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：班組建設(shè)參與率≥80%負(fù)責(zé)人：賀電確認(rèn)九：缺少監(jiān)管機制確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士長每份病歷出科前至少檢查2次且與績效掛鉤；護(hù)理部每月至少檢查1次且與績效掛鉤。負(fù)責(zé)人：楊麗萍

院科兩級對護(hù)理文書監(jiān)管情況調(diào)查五、要因確定時間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：楊麗萍內(nèi)一科×外一科×內(nèi)二科√外二科×內(nèi)三科×婦產(chǎn)科×內(nèi)四科√兒科×內(nèi)五科×康復(fù)科×統(tǒng)計結(jié)果與績效掛鉤20%未掛鉤80%27精選課件確認(rèn)十：繪畫筆質(zhì)量問題

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：體溫、脈搏、呼吸直觀清晰、干凈、無擴印現(xiàn)象。負(fù)責(zé)人：蓋建莉運用體溫單繪畫筆有擴印現(xiàn)象，與藥械科溝通解決五、要因確定時間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：蓋建莉項目抽查病歷脈搏水印體溫水印正常份數(shù)5030911繪畫筆質(zhì)量問題28精選課件制圖人：楊麗萍年輕護(hù)士培訓(xùn)不到位標(biāo)準(zhǔn)更新不及時缺少檢查監(jiān)管機制

法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識差護(hù)理文件書寫缺陷要因確認(rèn)結(jié)果五、要因確定29精選課件

經(jīng)過要因的逐一確認(rèn)，小組于2014年12月底再次召開QC全體成員會議。小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，對確定的四條要因分別提出對策方案，通過現(xiàn)場調(diào)查、查閱資料，從可行性、效果性等方面進(jìn)行綜合對比，以確定最優(yōu)方案，以下是對策方案評價，見下表：六、對策擬定30精選課件

問題原因分析對策方案評價提案人實施計劃負(fù)責(zé)人備注原因說明可行性效果性得分選定

護(hù)理病歷缺陷原因分析護(hù)士因素1.法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識差2.年輕護(hù)士多，工作經(jīng)驗欠缺⑴全院集中進(jìn)行案例培訓(xùn)1-2次；提高法制觀念，增強防范意識。⑵護(hù)理單元利用晨會進(jìn)行培訓(xùn)，每月一次。564298☆袁劍潔2014.11-2015.7袁劍潔護(hù)士長對策1低年資護(hù)士多向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，以積累書寫經(jīng)驗及技巧；通過臨床老帶新，結(jié)合日常工作進(jìn)行警示宣貫504999☆

馮倩2014.11-2015.7

馮倩護(hù)士長護(hù)士長督促護(hù)士加強自學(xué)282149

蓋建莉標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范更新不及時標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時；專科護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)不完善收集各護(hù)理單元對護(hù)理文件書寫規(guī)范內(nèi)容的意見和建議資料，并與臨床護(hù)士長溝通。5656112☆袁劍潔2014.10-11袁劍潔對策2認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《陜西省護(hù)理文件書寫規(guī)范》擬定《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》。5656112☆袁劍潔2014.11-2015.2袁劍潔通過護(hù)士長會議審核通過規(guī)范文件5656112☆楊麗萍2014.11-2015.2楊麗萍缺少檢查監(jiān)管機制護(hù)理部無相應(yīng)質(zhì)量控制小組，科內(nèi)與績效考核未掛鉤；責(zé)任護(hù)士發(fā)揮作用不明顯完善護(hù)理質(zhì)量管理控制體系，成立護(hù)理文件書寫小組，制定職責(zé)并按時落實。5654110☆馮倩2015.4馮倩對策3護(hù)理單元將護(hù)理文件書寫質(zhì)量納入護(hù)士個人考核當(dāng)中405191張小維科內(nèi)落實質(zhì)控護(hù)士職責(zé)，加強護(hù)理質(zhì)量控制；嚴(yán)格落實三級護(hù)理質(zhì)量控制體系5250102☆蓋建莉2015.1-7蓋建莉六、對策擬定31精選課件護(hù)理部及時深入臨床護(hù)理單元調(diào)研、征求護(hù)士長意見和建議，完成征詢稿；主管院長、護(hù)理部主任、質(zhì)控科科長等多方參與了護(hù)理文件書寫討論和審核。對護(hù)理文件書寫規(guī)范（2011版）進(jìn)行修訂。全院調(diào)研意見征詢討論六、對策擬定32精選課件

護(hù)理部副主任對新修訂的《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，并對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場考核。六、對策擬定33精選課件對策實施（三）各科室進(jìn)行了全面培訓(xùn)和考核，對于反復(fù)出現(xiàn)的問題在帶教實踐中隨時解決。六、對策擬定34精選課件檢查時間：2015年4月5日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張小維王靜趙春霞科室3月份4月份抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）內(nèi)一科9111.115213.3內(nèi)二科12216.716212.5內(nèi)三科6001600內(nèi)四科6116.71317.7內(nèi)五科9444.416425外一科9444.41000外二科9333.31317.7婦產(chǎn)科1210.810110兒科82259222.2康復(fù)科9001800合計891819.2136139.82015年3-4月護(hù)理文件書寫缺陷率六、對策擬定35精選課件PDAC對策內(nèi)容實施時間對策處置對策效果活動前經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新上崗和輪轉(zhuǎn)護(hù)士在護(hù)理文件書寫方面存在以下幾個問題：1.體溫單繪制及記錄與病人實際情況不相符；2.護(hù)理記錄單病人病情變化不能及時準(zhǔn)確記錄；3.簡單問題反復(fù)出現(xiàn).對策內(nèi)容

1.將《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》進(jìn)行全員集中培訓(xùn)。2.要求科室對新上崗、輪轉(zhuǎn)護(hù)士重點培訓(xùn)并考核，達(dá)到人人過關(guān)。3.定期組織案例學(xué)習(xí)，增強法律意識

對策處置：將上述內(nèi)容列為護(hù)理人員尤其是新上崗及輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員教育培訓(xùn)內(nèi)容負(fù)責(zé)人：袁劍潔及各護(hù)理單元護(hù)士長實施時間：2015.4.1～2015.5.6實施地點：職工醫(yī)院五樓會議室和各護(hù)理單元操作說明:1.全員集中PPT授課一次，要求會后繼續(xù)學(xué)習(xí)，再集

中試卷考核；2.各護(hù)理單元對新上崗及輪轉(zhuǎn)護(hù)

士按層級進(jìn)行再培訓(xùn)，理論結(jié)合實踐考核進(jìn)行

月考核；3.科內(nèi)嚴(yán)格落實三級質(zhì)控；4.護(hù)理部

利用參加晨會對護(hù)理單元運行病歷進(jìn)行抽查，將存在的問題及疑難點現(xiàn)場溝通和指導(dǎo)解決。對策名稱(一)：制定新進(jìn)護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)主要原因（一）：法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識差；年輕護(hù)士多，工作經(jīng)驗欠缺調(diào)查項目活動前活動中調(diào)查時間2014年12月2015年5月15日資料來源護(hù)理文件書寫缺陷調(diào)查表護(hù)理文件缺陷率47%14.5%效果評價：護(hù)理文件書寫缺陷率效減低，培訓(xùn)計劃有效

七、對策實施與檢討36精選課件PDAC對策內(nèi)容實施時間對策處置對策效果活動前對歸檔的1022份病歷中護(hù)理文件書寫進(jìn)行抽查，雖均達(dá)到護(hù)理文件書寫合標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在：護(hù)理病歷評估不完整，輸血護(hù)理記錄不規(guī)范。對策內(nèi)容1.落實院級層面質(zhì)控。2.發(fā)揮科室質(zhì)控護(hù)士作用。3.護(hù)士長嚴(yán)格把關(guān)。4.各科整理?？谱o(hù)理病歷書寫格式模板，利于年輕護(hù)士校仿。

對策處置：

經(jīng)過效果確認(rèn)，上述對策為有效對策，效果良好，繼續(xù)維持，不斷改進(jìn)。負(fù)責(zé)人：袁劍潔、楊麗萍、馮倩、各科護(hù)士長實施時間：2015.5.4～2015.6.2實施地點：病房操作說明：1.護(hù)理部全體成員利用每日晨會，對各護(hù)理

單元運行護(hù)理文件書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.聯(lián)合二甲辦、各護(hù)理單元質(zhì)控小組成員對全院終末護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行集中篩查后歸檔，對于出現(xiàn)的問題進(jìn)行一一溝通、指導(dǎo)、整改，確保同樣問題不再出現(xiàn)。3.每班護(hù)士下班前再次核對護(hù)理病歷完成情況。4，護(hù)士長對每份出院病歷檢查簽字確認(rèn)后出科。對策名稱（二）：重視護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制工作

主要原因（二）：標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時；?？谱o(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)不完善

對策效果確定1.科室能將每份護(hù)理病歷責(zé)任到人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一級檢查。2.質(zhì)控護(hù)士定期檢查病歷，存在問題有記錄。3.護(hù)士長隨時抽查病歷并檢查記錄本，利用晨會組織護(hù)士討論，總結(jié)經(jīng)驗，杜絕了類似問題反出現(xiàn)。效果評價：護(hù)理文件書寫缺陷率持續(xù)降低，此方法有效七、對策實施與檢討37精選課件此項措施有效！PDAC對策內(nèi)容實施時間對策處置對策效果活動前因護(hù)理人員調(diào)動等原因，護(hù)理文件書寫小組流于形式，不能定期組織質(zhì)控活動。對策內(nèi)容1.完善印發(fā)了職工醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)量控制體系與職責(zé)》的通知（長礦職醫(yī)字〔2015〕75號）。2.通知中對護(hù)理文件書寫小組的組長、組員做了相應(yīng)調(diào)整，對職責(zé)進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范和要求。3.制定了護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分表4.護(hù)理部對質(zhì)控小組活動進(jìn)行督導(dǎo)。

對策處置：

經(jīng)過效果確認(rèn)，上述對策為有效對策，效果良好，不斷持續(xù)改進(jìn)負(fù)責(zé)人：蓋建莉、張小維、趙春霞、王靜實施時間：2015.3.5～2015.7.6實施地點：病房操作說明1.小組每月定期對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，并對上月檢查中存在問題進(jìn)行重點督查，對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，以體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3。2.對整體護(hù)理病歷實行全部檢查。3.幫助解決日常護(hù)理文件書寫中的疑點、難點。對策名稱（三）：完善護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制體系和制定護(hù)理文書質(zhì)量評分表主要原因（三）：缺少檢查監(jiān)管機制

對策效果確定1.每份病歷能夠做到班班質(zhì)控，日日重點檢查。2.質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長能對運行護(hù)理病歷和出科護(hù)理病歷嚴(yán)格按照護(hù)理文書質(zhì)量評分表進(jìn)行把關(guān)。效果評價：護(hù)理文件書寫缺陷率明顯降低，此方法有效七、對策實施與檢討38精選課件

1、經(jīng)過2015年1-9月份的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理文件書寫缺陷率明顯降低。小組成員統(tǒng)計分析了2015年3～8月份護(hù)理文件書寫資料，檢查運行護(hù)理病歷522份，其中缺陷護(hù)理病歷48份，缺陷率為9.3%，有效控制了體溫單、健康教育單導(dǎo)致的缺陷率高的主要原因。負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時間：2015年10月9日

科室3月份4月份5月份6月份7月份8月份內(nèi)一科11.1%13.3%0%11.1%0%0

內(nèi)二科16.7%12.5%0%7.7%00內(nèi)三科0%0%14.3%33%00內(nèi)四科16.7%7.7%6.7%0%00內(nèi)五科44.4%25%16.7%16.7%33.30外一科44.4%0%36.3%0016.7%外二科33.3%7.7%16.7%0%16.7%0婦產(chǎn)科0.8%10%0%000兒科25%22.2%6.7%016.70康復(fù)科0%0%0%16.7%00合計平均19.2%9.8%10%8.571.7平均缺陷率9.3%八、效果確認(rèn)39精選課件負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時間：2015年9月1日序號缺陷項目缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)頻次（%）累計頻次（%）1評估單（首頁）131340.63%40.63%2護(hù)理記錄單102331.25%71.88%3臨時醫(yī)囑單73021.88%85%4體溫單0300%93.76%5健康教育單0300%93.76%6交班報告2326.25%100%八、效果確認(rèn)2015年3-8月份影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析查檢表40精選課件

2015年3-8月份影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖八、效果確認(rèn)41精選課件2015年3-8月份護(hù)理文件書寫缺陷趨勢圖八、效果確認(rèn)42精選課件八、效果確認(rèn)QC活動后數(shù)據(jù)收集原始資料43精選課件

2、從本次活動的效果圖來看，經(jīng)過護(hù)理文件QC小組成員的共同努力、科室質(zhì)控層面的努力，達(dá)到了預(yù)期目的，低于了目標(biāo)值16%，。提高了臨床護(hù)士認(rèn)真、細(xì)心的工作態(tài)度，消除了相關(guān)因素對護(hù)理文件書寫的影響，使由于規(guī)范不統(tǒng)一、護(hù)士培訓(xùn)不到位等原因?qū)е碌淖o(hù)理文件書寫缺陷率由改善前的47%下降到改善后的9.3%，杜絕了體溫單、健康教育單的缺陷。八、效果確認(rèn)44精選課件八、效果確認(rèn)活動前活動后45精選課件

3、在本次QC活動中，小組成員共同運用QC的方法針對選擇的課題分析和解決問題。同時，通過小組活動，使小組成員在個人技術(shù)、質(zhì)量意識、團(tuán)隊精神、解決問題能力、QC知識等方面都得到明顯提高，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展創(chuàng)下良好基礎(chǔ)。小組成員自我評價表序號評價項目活動前活動后