重癥肌無力護(hù)理查房課件

重癥肌無力護(hù)理查房

重癥肌無力護(hù)理查房1主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史簡介護(hù)理體檢診療計(jì)劃主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及措施健康指導(dǎo)主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識2疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（mysastheniagravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（m3疾病相關(guān)知識重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱疾病相關(guān)知識重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上4疾病相關(guān)知識重癥肌無力示意圖疾病相關(guān)知識重癥肌無力示意圖5疾病相關(guān)知識MG的發(fā)病特點(diǎn)：本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。

臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。疾病相關(guān)知識MG的發(fā)病特點(diǎn)：6疾病相關(guān)知識

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。

⑴成人型疾病相關(guān)7疾病相關(guān)知識

少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑵兒童型疾病相關(guān)知識8疾病相關(guān)知識臨床上表現(xiàn)：眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。疾病相關(guān)知識臨床上表現(xiàn)：9疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)

延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)10重癥肌無力的診斷方法重癥肌無力的診斷方法11疾病相關(guān)知識治療：1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白疾病相關(guān)知識治療：1、抗12疾病相關(guān)知識MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會。副作用：：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對MG起治療作用，增加肌力，過量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。疾病相關(guān)知識MG的治療13疾病相關(guān)知識MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。疾病相關(guān)知識MG的治療14疾病相關(guān)知識MG的治療

膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6個(gè)月無效，則考慮加用激素治療。疾病相關(guān)知識MG的治療

膽堿酯15疾病相關(guān)知識MG的治療胸腺摘除（MG首選治療）適應(yīng)癥：全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。疾病相關(guān)知識MG的治療16疾病相關(guān)知識

MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療效：80-90%的患者有效，對高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無效。用法：小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。疾病相關(guān)知識MG的治療17疾病相

關(guān)知識MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。疾病相

關(guān)知識MG的治18疾病相關(guān)知識MG的治療血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。疾病相關(guān)知識MG的治療19疾病相關(guān)知識

MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。疾病相關(guān)知識20疾病相關(guān)知識

MG的治療-MG危象的分類

肌無力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象疾病相關(guān)知識21疾病相關(guān)知識MG的治療-MG危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進(jìn)行對癥治療。

疾病相關(guān)知識MG的治22基本資料監(jiān)5床，王XX，女,81歲,已婚，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無力九年，發(fā)熱一天入院入院診斷：重癥肌無力肺部感染高血壓1級（極高危）基本資料監(jiān)5床，王XX，女,81歲,已婚，退休23現(xiàn)病史

患者2004年開始出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無力，以下肢為主，行動(dòng)遲緩，有時(shí)有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，好轉(zhuǎn)后脫機(jī)。2009年3月4日患者又出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，收住我院治療，3月15日行氣管切開現(xiàn)病史患者2004年開始24現(xiàn)病史術(shù)，當(dāng)時(shí)考慮“重癥肌無力”轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療后好轉(zhuǎn)出院。其后患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開并氣管套管留置。九年來患者肌力逐漸下降，無法自行站立，需長期臥床。患者家屬訴患者昨晚開始出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡，無力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無明顯改善，今來我院門診就診擬診“重癥肌無力、肺部感染”收現(xiàn)病史術(shù)，當(dāng)時(shí)考慮“重癥25現(xiàn)病史住入院。2013-06-27予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣道內(nèi)吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導(dǎo)尿、鼻飼流質(zhì)、呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，08-29予深靜脈置管現(xiàn)病史住入院。2013-026既往史

高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，后一直小便失禁。2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動(dòng)不靈活。否認(rèn)糖尿病病史，雙耳長期失聰，有“頭孢唑啉”過敏史。既往史高血壓病史20余年，27護(hù)理體檢

入院查體：體溫37.7℃（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見自主活動(dòng)，活動(dòng)少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。護(hù)理體檢入院查體：28診療計(jì)劃1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、抗感染及對癥支持治療。2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。診療計(jì)劃1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧29目前用藥口服藥孟魯司特納片（順爾寧）10mgQN莫沙必利片（瑞琪）5mgTID碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1片QD生血寧片0.5gTID伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾）0.1gQD多維鐵口服液10mlBID雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）1包TID目前用藥口服藥30目前用藥補(bǔ)液生理鹽水20ml┓氨溴索粉針（蘭蘇）30mg┛BID人血白蛋白10gQD呋塞米（速尿）20mgQD復(fù)方氯化鈉（林格氏液）500mlQD目前用藥補(bǔ)液31護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)體溫升高：與肺部感染有關(guān)皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關(guān)溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)生活自理缺失：與肌無力有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)32護(hù)理診斷有受傷的可能：與肌無力有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無力危象氣體交換受損：與肌無力有關(guān)股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)護(hù)理診斷有受傷的可能：與肌無力有關(guān)33主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo):保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管切開的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等2、妥善固定氣管切開套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜3、套管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管切開傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰34主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染6、加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15秒9、遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治?，觀察有無缺氧和或二氧化碳儲留主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-2235主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施10、嚴(yán)格控制探視人員，探視時(shí)間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵醫(yī)囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)12、遵醫(yī)囑查痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范06-27患者呼吸無力予人工呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機(jī)運(yùn)行及報(bào)警07-28患者呼吸無力癥狀改善，停人工呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，氧流量3升/分，持續(xù)氣道內(nèi)濕化08-26患者再次出現(xiàn)呼吸無力予人工呼吸機(jī)輔助呼吸主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施10、嚴(yán)格控制探視人員，探視時(shí)間36主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍之內(nèi)護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)溫度在20-22度，每天兩次開窗通風(fēng)。2、體溫超過38.5℃，及時(shí)采取降溫措施，予頭部冰枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食4、遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效5、嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化06-27患者仍有低熱主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān)37主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：讓患者對疾病有基本的了解護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護(hù)理措施：1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2、每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚3、保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換4、出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡38主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

5、注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進(jìn)機(jī)體血循環(huán)7、巴頓評分小于14分，全身消瘦，必要時(shí)骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護(hù)06-30患者皮膚完好，無破損08-16患者骶尾部、右臀部、右足內(nèi)外踝及足跟部予康惠爾透明貼保護(hù)，每二小時(shí)抬高臀部一次08-19患者足跟部1*1cm2破損予3M聚酯泡沫敷料保護(hù)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

5、注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增39主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：能鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通護(hù)理措施：1、給病人解釋不能說話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境2、使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人向工要3、可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管40主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來回答5、與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁6、以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等7、給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人作人員及家屬表達(dá)自己的需要06-30患者能有效溝通主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以41主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間感到舒適，生活需要基本得到滿足護(hù)理措施：1、每日口腔護(hù)理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用3%蘇打水擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時(shí)隨時(shí)擦洗后更換，及時(shí)更換清潔衣褲3、做好會陰護(hù)理，尿道口有分泌物時(shí)0.05%醋酸氯已定溶液隨時(shí)擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發(fā)及洗頭，保持清潔主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關(guān)42主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、每二小時(shí)翻身拍背，予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)二次/日06-30患者基本生活需要得到滿足主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、每二小時(shí)翻身拍背，予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)43主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者四肢肌力增強(qiáng)護(hù)理措施：1、保持四肢處于功能位2、臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬3、循序漸進(jìn)、逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)07-10患者四肢肌力仍無增強(qiáng)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能44主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施七、營養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足護(hù)理措施：1、根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合2、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難3、根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施七、營養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量與45主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐少量慢咽7、進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，餐前充分休息8、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼，口腔護(hù)理4次/天08-26行胃管植入術(shù)，進(jìn)食流質(zhì)飲食主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)46主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者得到充足的睡眠護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開日光燈，避免大聲喧嘩2、病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱3、盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式4、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)47主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、積極實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)心理治療06-28患者睡眠好主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、積極實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行心理干48主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：幫患者建立規(guī)律的大便護(hù)理措施：1、幫助患者建立規(guī)律的排便時(shí)間，如早晨或餐后排便2、遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物3、給患者提供一個(gè)相對私密的排便空間06-30患者仍大便失禁主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)49主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無下肢深靜脈血栓發(fā)生護(hù)理措施：1、協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、定期測雙下肢的皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、每班做好交接工作主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓50主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護(hù)理措施：1、對病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過程，治療，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽輕音樂等3、盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時(shí)用簾子遮擋主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)51主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談?dòng)杩隙ǖ墓膭?lì)06-30患者焦慮、恐懼感減輕08-16病人出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，加強(qiáng)心理護(hù)理主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、家庭成員參與共同努力緩解病人52主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十二、有受傷的可能：與肌無力有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生意外受傷護(hù)理措施：1、向患者詳細(xì)介紹病房及周圍環(huán)境2、排除引起患者不適的因素3、保持床單位舒適4、教會患者有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識，臥床時(shí)加床欄保護(hù)5、必要時(shí)使用約束帶6、床尾懸掛安全標(biāo)識主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十二、有受傷的可能：與肌無力有53主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施7、定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除可能發(fā)生的意外事件主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施7、定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除54主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護(hù)理措施：1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度2、及時(shí)處理呼吸機(jī)的報(bào)警3、定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭55主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無力危象06-22護(hù)理目標(biāo)：患者無肌無力危象發(fā)生護(hù)理措施：1、給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)身邊有人陪伴2、觀察生命體癥，肌無力癥狀，認(rèn)真聽取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無力危象56主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關(guān)06-27護(hù)理目標(biāo)：患者能有效進(jìn)行氣體交換護(hù)理措施：1、給予半臥位，床頭抬高30-45°2、給予呼吸機(jī)輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機(jī)使用情況，有無人機(jī)對抗3、密切觀察病情變化，監(jiān)測患者神志及生命體征變化，匯報(bào)醫(yī)生，做好記錄4、定期測動(dòng)脈血?dú)夥治黾把饕o(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關(guān)57主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感07-28患者能有效進(jìn)行氣體交換，停止呼吸機(jī)輔助呼吸08-26因病情需要，予呼吸機(jī)輔助呼吸主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張58主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)08-16護(hù)理目標(biāo)：患者肢套牽引立線位置正確護(hù)理措施：1、臥氣墊床，保持床鋪整潔干燥，每二小時(shí)翻身，抬臀一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生2、肢套牽引包扎松緊適宜，對肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況4、保護(hù)患肢制動(dòng)，每兩小時(shí)放松牽引，局部減壓5、詢問局部有無麻木、疼痛感覺主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)59主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，不可隨意放松牽引，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，衣物、被服不能壓在牽引繩上，以免影響牽引7、牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，并進(jìn)行牽引肢體肌肉的等長舒縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)08-26因病情需要解除肢套牽引主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，60主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)08-16護(hù)理目標(biāo)：患者在疼痛時(shí)能及時(shí)緩解護(hù)理措施：1、評估患者疼痛的程度2、患肢保持外展中立位3、進(jìn)行各種治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔4、告知患者放松分散注意力5、遵醫(yī)囑給予止痛藥09-15患者疼痛較前減輕主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、61主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十八、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)08-26護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染癥狀護(hù)理措施：1、多飲水，每日飲水2000ml以上2、保持保留導(dǎo)尿通暢，防管道扭曲折疊3、觀察尿液量、顏色、性狀4、每周更換集尿袋1次，注意無菌操作5、每日會陰擦洗2次主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十八、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有62健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：本病病程長，需長期服藥治療，告知病人及家屬常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與服藥注意事項(xiàng)，避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無力危象和膽堿能危象。遵醫(yī)囑正確服藥，不能自行停藥或加量。2、活動(dòng)與休息：病人應(yīng)建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保證充分休息與充足睡眠，根據(jù)季節(jié)、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預(yù)防受涼呼吸道感染。

健康指導(dǎo)633、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流飲食，避免干硬或粗糙食物，進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，進(jìn)餐前充分休息或在服藥后15~30min產(chǎn)生藥效時(shí)進(jìn)餐，鼓勵(lì)病人少量慢咽，給病人充足進(jìn)餐時(shí)間，不要催促和打擾病人進(jìn)食。4、家屬指導(dǎo)：家屬要理解關(guān)心病人，給予精神支持和心理照顧，當(dāng)病人出現(xiàn)肌無力癥狀加重、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、大汗、瞳孔縮小時(shí)可能為肌無力危象或膽堿能危象，應(yīng)立即就診。健康指導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、641、重癥肌無力病人可出現(xiàn)哪幾種危象？如何處理？2、重癥肌無力的主要臨床表現(xiàn)是什么？3、氣管切開患者如何護(hù)理？正常氣囊壓為多少？4、深靜脈置管的護(hù)理？5、此患者的呼吸機(jī)模式是什么？其意義及作用是什么？問題1、重癥肌無力病人可出現(xiàn)哪幾種危象？如何處理？問題65重癥肌無力護(hù)理查房課件66

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房67護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉俊€(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，68護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基69護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走70護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則