經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石

中心醫(yī)院泌尿外科

1精選課件

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，已成為現(xiàn)代治療主要方法之一，近幾年由于技術(shù)及器械的改進(jìn)，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，治療效果逐步提高和治療范圍逐步擴(kuò)大。2精選課件

經(jīng)皮腎鏡術(shù)已有65年的歷史，1941年Rupol和Brown利用內(nèi)鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開放手術(shù)后殘留的結(jié)石。但經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的快速發(fā)展是近十年的事情。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，穿刺通道要擴(kuò)張到Fr28~34，易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥較高，影響了該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。3精選課件

1997年Jackman成功實(shí)施了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)，這以后該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。查閱近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，系統(tǒng)回顧微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（mPCNL）。4精選課件mPCNL基本設(shè)備和器械5精選課件一、建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道所需的器械

1．穿刺針由針鞘和針芯組成，規(guī)格18G2．導(dǎo)絲金屬導(dǎo)絲0.035英寸，斑馬導(dǎo)絲性能好，軟硬適中，擴(kuò)張過(guò)程中不易打折扭曲6精選課件

3．?dāng)U張器以筋膜擴(kuò)張器（fascialdilators）實(shí)用，由不透X線聚乙烯制成，從Fr8~30，以Fr2遞增。Fr12以上配有Peel-away塑料薄鞘。還有金屬同軸擴(kuò)張器、氣囊擴(kuò)張器。7精選課件二、輸尿管鏡代替腎鏡Fr8~11.5輸尿管鏡可以通過(guò)Fr14口徑以上的Peel-away塑料薄鞘，能進(jìn)入腎盂和狹窄、纖細(xì)的盞頸及輸尿管上段，進(jìn)行腔內(nèi)碎石、取石。8精選課件

三、碎石器和取石鉗

9精選課件

1、鈥激光2、超聲彈道碎石3、彈道碎石取石鉗：1、抓鉗兩齒或三齒2、鱷魚嘴鉗10精選課件

四、定位器11精選課件

1、X線C臂機(jī)或B超機(jī)。X線定位準(zhǔn)確，圖象清晰，注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各腎盞，但X線僅能提供平面圖象，對(duì)患者和醫(yī)生均有危害。12精選課件

2、B超定位引導(dǎo)準(zhǔn)確，無(wú)射線，可以在皮膚距腎結(jié)石的距離最短處穿刺，提高手術(shù)成功率，還可選擇腎皮質(zhì)最薄處穿刺，減少術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，13精選課件

但B超定位對(duì)技術(shù)要求較高，操作中如果腎盞內(nèi)進(jìn)入氣體，超聲不容易顯示針尖及結(jié)石，當(dāng)結(jié)石較多時(shí)不能用注射造影劑的方法證實(shí)結(jié)石所在腎盞位置。B超定位殘石率高于X線定位。14精選課件五、灌注泵15精選課件

灌注液沖洗可使腔內(nèi)視野清晰，并可沖洗出細(xì)小的碎石，加快取石速度。目前主要是持續(xù)灌注泵和脈沖式灌注泵兩種。16精選課件六、電視監(jiān)視系統(tǒng)及電腦圖文工作站17精選課件

電視監(jiān)視系統(tǒng)由攝像、視頻轉(zhuǎn)換裝置、電視監(jiān)視器組成，這有利于操作、教學(xué)和減少手術(shù)疲勞。電腦圖文工作站可把手術(shù)圖象資料進(jìn)行儲(chǔ)存。18精選課件

七、mPCNL麻醉19精選課件

mPCNL多為一期手術(shù)，多采用連續(xù)硬膜外麻醉。二期手術(shù)可采用局麻+鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行手術(shù)20精選課件八、mPCNL體位21精選課件

俯臥位，在腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面。22精選課件九、mPCNL入路選擇23精選課件

mPCNL穿刺點(diǎn)常選第11肋間或12肋下腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石，入路均首選中盞途徑；24精選課件

對(duì)于腎下盞結(jié)石，可采用下盞入路或中盞入路（中盞與下盞夾角大于90度）；對(duì)于腎上、中盞結(jié)石，可直接穿刺有結(jié)石的腎盞。對(duì)于鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石可選擇二條或三條入路。25精選課件十、mPCNL手術(shù)步驟26精選課件

先取截石位，通過(guò)膀胱鏡或輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管。之后改俯臥位，手術(shù)野消毒鋪無(wú)菌巾及漏斗狀塑料袋。27精選課件

定位穿刺建立經(jīng)皮腎通道28精選課件

根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)確定入路，確定穿刺點(diǎn)，穿刺針幾乎與患者脊柱垂直，與水平面成30度~60度方向進(jìn)針，在X線透視或B超定位下穿刺，助手向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注水，形成人工腎積水，當(dāng)刺入腎集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液滴出可以確定進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。29精選課件

通過(guò)針鞘放入斑馬導(dǎo)絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，應(yīng)不少于5~10cm，尖刀沿穿刺針切開皮膚，退出針鞘留下斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲作通道擴(kuò)張，由Fr8開始，逐步增大，30精選課件

每次推進(jìn)深度保持一致，避免導(dǎo)絲折曲和推進(jìn)過(guò)深穿破腎盂，初學(xué)者可在X線透視下了解擴(kuò)張器深度。最后把Fr16擴(kuò)張器連同F(xiàn)r16Peel-away塑料薄鞘一起放入腎集合系統(tǒng)。31精選課件十一、腔內(nèi)碎石取石的步驟及技巧32精選課件

從Fr16Peel-away鞘中插入輸尿管鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察、檢查。33精選課件

1．保持視野清晰：整個(gè)手術(shù)過(guò)程，必須保持視野清晰。如有血凝塊或膿液、膿苔，應(yīng)反復(fù)沖洗，并用取石鉗取出或注射器吸出。34精選課件

2．碎石取石中，調(diào)整Peel-away鞘的深淺與角度稍固定結(jié)石，氣壓彈道碎石機(jī)從結(jié)石一角或邊緣，采用連擊的方法碎石，能加快對(duì)結(jié)石的破碎。利用輸尿管導(dǎo)管和灌注泵高壓灌洗，將細(xì)小的碎石從鞘中沖出，稍大的用取石鉗取出，有利于加快取石速度和提高結(jié)石取凈率。根據(jù)X線檢查，確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘留。35精選課件

3．對(duì)輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)的腎盞結(jié)石，可用注射器加壓沖出。如不能沖出，可建立第二通道碎石或以后采取ESWL處理。對(duì)于出血過(guò)多，不允許繼續(xù)手術(shù)的，應(yīng)立即停止手術(shù)，留置腎造瘺管，二期mPCNL；如出血不止，采取開放手術(shù)止血或介入栓塞止血。36精選課件

4．第1次取石后，應(yīng)保留輸尿管導(dǎo)管，或順腎盂插雙J管至膀胱，以防殘留結(jié)石掉入輸尿管，并便于第2次取石時(shí)能迅速辨認(rèn)腎盂和腎盞。37精選課件

5．術(shù)畢，放置腎造瘺管，采用14F引流管，其內(nèi)徑大，比硅膠管更柔軟，引流好，不易引起出血。腎造瘺管應(yīng)盡量置入腎盂內(nèi)，才不會(huì)因呼吸引起的腎臟移位而脫出腎集合系統(tǒng)內(nèi)。38精選課件十二、mPCNL術(shù)后留置雙J管的問(wèn)題39精選課件

mPCNL術(shù)后常規(guī)留置雙J管，有學(xué)者認(rèn)為以下2種情況可不必留置雙J管：1.X線檢查結(jié)石已清除干凈。2.盞內(nèi)殘余結(jié)石較大，估計(jì)難以通過(guò)盞頸掉入輸尿管引起梗阻?？晒?jié)約費(fèi)用和避免取雙J管的痛苦。40精選課件十三、mPCNL并發(fā)癥的預(yù)防與處理41精選課件（一）術(shù)中術(shù)后出血42精選課件

一般術(shù)中不多，不影響視野和操作，如影響視野和操作，可封閉通道，使用止血藥，出血停止后繼續(xù)手術(shù)，如出血不止則停止手術(shù)，放入造瘺管，夾閉造瘺管30~60分鐘，出血多可停止，3~5天后二期取石；43精選課件

如出血難以控制需開放手術(shù)止血或介入栓塞止血。術(shù)后輕微出血或血尿適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可以緩解。?duì)于出血量超過(guò)500ml以上，多由于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜瘺形成，應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動(dòng)脈栓塞。44精選課件（二）鄰近臟器的損傷45精選課件

主要指胸膜、腸、肝脾等的損傷，發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重。第11肋間入路應(yīng)注意胸膜損傷，如出現(xiàn)氣胸可放置胸腔閉式引流。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確，入針和擴(kuò)張寧淺勿深。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷，可先保守處理，將造瘺管置于結(jié)腸內(nèi)，禁飲食，給予抗生素，3~5天后作結(jié)腸造影，46精選課件

如內(nèi)壁瘺口已愈合，可將造瘺管拔出到結(jié)腸外，2~3天后再拔除造瘺管，如感染不能控制，則開放手術(shù)修補(bǔ)。如出現(xiàn)肝脾損傷且出血較多，應(yīng)立即開放手術(shù)止血。47精選課件（三）術(shù)中通道鞘和工作導(dǎo)絲脫出48精選課件

通道鞘和工作導(dǎo)絲其中之一脫出，比較好處理。如都脫出，可嘗試鏡下尋找和恢復(fù)原通道，如不成功則重新造瘺。最好的預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外。49精選課件（四）術(shù)中寒戰(zhàn)、發(fā)抖多由于麻醉藥吸收反應(yīng)所致，也可能是快速灌注沖洗造成腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)抗感染、術(shù)中保持灌注液流出通暢。50精選課件（五）腎盂輸尿管連接處狹窄、閉塞為嚴(yán)重?fù)p傷UPJ所致，采取腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張或開放手術(shù)處理。預(yù)防發(fā)生這種并發(fā)癥，應(yīng)操作輕柔，如出現(xiàn)UPJ損傷，應(yīng)置兩條雙J管8~10周。51精選課件十四、mPCNL治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證52精選課件1、腎結(jié)石：腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鑄形腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石2、孤立腎、移植腎、馬蹄腎合并結(jié)石（對(duì)于孤立腎、移植腎結(jié)石，應(yīng)盡量單通道取石，減少腎單位的丟失，多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石，采取單通道多期mPCNL，間期5~7天）53精選課件3、腎結(jié)石合并UPJ狹窄4、開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石、ESWL術(shù)后殘留腎結(jié)石5、不能自行排出的輸尿管上段結(jié)石，尤其是ESWL效果差、經(jīng)尿道輸尿管鏡容易移位者、輸尿管扭曲或狹窄輸尿管鏡手術(shù)失敗者54精選課件十五、mPCNL治療上尿路結(jié)石的禁忌證55精選課件1、全身出血性疾病未糾正者2、嚴(yán)重的心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者3、未糾正的嚴(yán)重糖尿病和高血壓患者4、服用阿司匹林、華法令等藥物者，需停藥2周才可以手術(shù)56精選課件5、脊柱嚴(yán)重后凸畸形不能俯臥者6、極度肥胖，腰部皮腎距離超過(guò)20cm以上7、腎結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤者57精選課件

體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）、微創(chuàng)