心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南解讀

2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南解讀2010年10月18日美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新后正式發(fā)布。如指南導(dǎo)言所述：過去的50年，形成了“早期識別求救、早期CPR，早期除顫，早期緊急救治”的生存鏈，因而挽救了世界各地成千上萬人的生命，正是這些被挽救生命證明了CPR的重要性。“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)新的美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括：1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇?建立了簡化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程（圖2）。?對根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。?從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。?繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。?更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行30次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行2次通氣，這是為了避免延誤首次按壓。?按壓速率應(yīng)為每分鐘至少100次（而不是每分鐘“大約”100次）。?成人按壓幅度已從4至5厘米的范圍更改為至少5厘米。成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持?由于心臟驟停患者可能會出現(xiàn)短時(shí)間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。?調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。?已對醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）。?已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。?進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。?通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。?施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。?按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。?成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。?繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。?進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。調(diào)度員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令。環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005（舊）：僅在患者深度昏迷時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。強(qiáng)調(diào)胸外按壓*對于經(jīng)過培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都需要強(qiáng)調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者應(yīng)該為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇（僅按壓），即強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至AED到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。理由：未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時(shí)給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓。啟動急救系統(tǒng)2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時(shí)應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。2005（舊）：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。理由：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED。如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有）。心肺復(fù)蘇程序：C-A-B代替A-B-C*2010（新）：《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸。理由：雖然尚無人體或動物醫(yī)療證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)先進(jìn)行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行外按壓，則存活率可提高。動物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。取消“看、聽和感覺呼吸”*2010（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會快速檢查呼吸。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行2次人工呼吸。2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估呼吸。理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會進(jìn)行2次人工呼吸。胸外按壓速率：每分鐘至少100次*2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓。理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，在復(fù)蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。胸外按壓幅度*2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下約4至5厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇2010（新）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。理由：在一部分復(fù)蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復(fù)蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)致力于隨著各個施救者的到達(dá)來組成團(tuán)隊(duì)，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者。隨著更多人員的到達(dá)，原來由較少施救者依次完成的各項(xiàng)任務(wù)職責(zé)現(xiàn)在可分配給施救者的團(tuán)隊(duì)，從而同時(shí)執(zhí)行這些職責(zé)。因此，基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。電擊治療先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時(shí)現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1?至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。理由：如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。1次電擊方案與3次電擊程序2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：在國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國際指南會議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值?？紤]到這一事實(shí)，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。兒童除顫2010（已修改原建議值）：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。電極位置2010（已修改原建議值）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進(jìn)行除顫。2005（舊）：施救者應(yīng)將AED電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電即片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。理由：新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進(jìn)行培訓(xùn)，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認(rèn)位置仍為2005版指南中建議的位置。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)）的影響。2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。2005（舊）：過去未給出建議。理由：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報(bào)告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。高級心血管生命支持?建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。?簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。?進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。?不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。?建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。?建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。?恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。這通常包括使用低溫治療。環(huán)形成人高級生命支持流程心肺復(fù)蘇質(zhì)量?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈?盡可能減少按壓的中斷?避免過度通氣?每2分鐘交換一次按壓職責(zé)?如果沒有高級氣道，應(yīng)采用30:2的按壓－通氣比率?二氧化碳波形圖定量分析–如果PETCO2<10mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量?有創(chuàng)動脈壓力–如果舒張階段（舒張）壓力<20mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)?脈搏和血壓?PETCO2突然持續(xù)增加（通?！?0mmHg）?自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動電擊能量?雙相波：制造商建議值(120-200J)；如果該值未知，使用可選的最