DRG支付制度下醫(yī)院績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)的思考

DRG支付制度下醫(yī)院績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)的思考

摘要：DRG支付制度改革讓醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式從按項(xiàng)目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG結(jié)算，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理模式，通過(guò)“提質(zhì)增效降本”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“十四五”期間的戰(zhàn)略規(guī)劃，其抓手就是有效的運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效考核體系。

關(guān)鍵詞：DRG支付制度

醫(yī)院績(jī)效考核

方案設(shè)計(jì)

1．醫(yī)院績(jī)效考核方案調(diào)整的背景

國(guó)家醫(yī)保局成立后一系列政策的發(fā)布表明，我國(guó)現(xiàn)階段已將

醫(yī)保DRG支付方式改革視為破解醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等方面的一劑良藥。（1）隨著醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的快速推進(jìn)，諸多醫(yī)院當(dāng)前的績(jī)效模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)DRG支付方式，成本壓力愈發(fā)沉重。該如何設(shè)計(jì)出適合DRG醫(yī)保支付方式的績(jī)效考核模式才能適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)，并解決DRG醫(yī)保支付方式帶來(lái)的各種困惑，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)難題。

2．DRG支付制度與醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)在聯(lián)系

2.1

DRG與DRG支付制度：

按疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups），簡(jiǎn)稱DRG。是一種病人分類方案，專門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，DRG是按照分組規(guī)則把同質(zhì)化相近的一組病種歸類，成為一個(gè)付費(fèi)單位，不同于按照一種疾病一個(gè)價(jià)格支付醫(yī)保費(fèi)用的單病種付費(fèi)。

DRG支付制度，即按診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種付費(fèi)的支付制度，跟DRG按病種付費(fèi)相對(duì)應(yīng)的是“按項(xiàng)目付費(fèi)”支付制度。

2.2

醫(yī)保DRG支付制度改革促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)管理模式

DRG對(duì)于管理者來(lái)說(shuō)，是提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具；對(duì)醫(yī)保來(lái)講，是控制醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)工具。DRG支付方式讓醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG結(jié)算，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理模式，通過(guò)優(yōu)化資源配置，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的發(fā)展，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化；建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的診療模式，規(guī)范醫(yī)師的診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，把握醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本之間的平衡，從運(yùn)營(yíng)管理上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療成本的可控，診療效率的提高。（2）通過(guò)“提質(zhì)增效降本”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“十四五”期間的戰(zhàn)略規(guī)劃，其抓手就是有效的運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效考核體系。

2.3

DRG支付制度下的醫(yī)院績(jī)效管理模式

DRG支付制度下，DRG控費(fèi)為第一宗旨，倒逼醫(yī)院績(jī)效作為指揮棒，需要與時(shí)俱進(jìn)，從“粗放式擴(kuò)張?jiān)鍪漳Ｊ健鞭D(zhuǎn)向“精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量效益增長(zhǎng)模式”，從增收轉(zhuǎn)向增效，“工作量效能積分績(jī)效模式”適應(yīng)DRG醫(yī)保支付制度的變革。

2.3.1

目標(biāo)管理是運(yùn)營(yíng)管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)DRG按診斷相關(guān)分類系統(tǒng)主要特點(diǎn)為：一是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等特點(diǎn)對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行分組；二是醫(yī)保管理部門(mén)按病人所屬的疾病相關(guān)分組付賬。這一付費(fèi)模式轉(zhuǎn)移了控制醫(yī)療費(fèi)用的主體，使得醫(yī)院和醫(yī)師獲得利潤(rùn)空間的方式只能是以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2積分管理適應(yīng)DRG

醫(yī)保付費(fèi)改革圍繞“工作量積分、醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分、病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分、成本控制計(jì)分”，實(shí)現(xiàn)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)平衡積分卡（BSC）建立關(guān)鍵KPI績(jī)效考核體系，與全面質(zhì)量管理相結(jié)合，推行全方位服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，建立績(jī)效約束機(jī)制。實(shí)現(xiàn)不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)；適應(yīng)病種分值付費(fèi)、DRG醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度的改革。

3．醫(yī)院績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)思路

3.1

由于DRG僅僅是針對(duì)住院患者收費(fèi)的制度，所以在醫(yī)院績(jī)效體系的設(shè)計(jì)中要將門(mén)診、醫(yī)技科室績(jī)效和有床位的臨床科室績(jī)效分開(kāi)進(jìn)行。

3.2

客觀公正地對(duì)臨床進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)、對(duì)科室以及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)DRG和CMI指標(biāo)將疾病和手術(shù)分為不同等級(jí)，比較科室中不同等級(jí)的疾病和手術(shù)的比例以及費(fèi)用和并發(fā)癥方面的指標(biāo)，評(píng)價(jià)科室的技術(shù)能力；將DRG相關(guān)指標(biāo)引入到科室主診組，組與組之間有了橫向比較的平臺(tái)，每一位醫(yī)師被放在同一平臺(tái)進(jìn)行比較。由此，醫(yī)生個(gè)人DRG績(jī)效可以真實(shí)反映在住院患者的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，體現(xiàn)了醫(yī)生個(gè)人的能力和價(jià)值。

3.3

順應(yīng)DRG付費(fèi)方式的要求，引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)，并通過(guò)DRG在績(jī)效管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改及落實(shí)，不斷完善績(jī)效考核體系。總權(quán)重是考核的基礎(chǔ)、病例組合指數(shù)值（CMI值）是考核的重點(diǎn)、權(quán)重≥2病例考核要傾斜、時(shí)間消耗指數(shù)是考核的導(dǎo)向、DRG付費(fèi)盈虧是考核的參考。

3.4

根據(jù)DRG例均收益與成本的關(guān)系，精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)DRG病組運(yùn)行情況，將病組分為優(yōu)勢(shì)病組、潛力病組和劣勢(shì)病組。對(duì)優(yōu)勢(shì)病種，給予重點(diǎn)扶持與激勵(lì)傾斜。對(duì)于潛力病組，在持續(xù)做好分級(jí)診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴(kuò)大病源，增加診療數(shù)量。對(duì)于劣勢(shì)病組，做好成本效益評(píng)價(jià)，精準(zhǔn)分析虧損的主要原因和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并采取針對(duì)性管控措施。

4．醫(yī)院績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題與建議

4.1

DRG付費(fèi)制度并非完美當(dāng)前的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的后付費(fèi)制與DRG預(yù)付費(fèi)制都存在缺陷，復(fù)合型的支付方式是醫(yī)保支付制度發(fā)展的必然趨勢(shì)。因此，方案制定者