三種評(píng)分系統(tǒng)在重癥急性重癥胰腺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

三種評(píng)分系統(tǒng)在重癥急性重癥胰腺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

重癥急性胰腺（cp）是一種常見(jiàn)的危險(xiǎn)外科緊急情況。本病危險(xiǎn)且快速，易合并多器官功能或局部并發(fā)癥，死亡率15%40%?？陀^有效地對(duì)SAP的病情發(fā)展、演變進(jìn)行判斷、評(píng)估,有助于治療以及降低其病死率。近20多年來(lái),對(duì)SAP的嚴(yán)重度評(píng)估有了很大進(jìn)展,有學(xué)者將其發(fā)展歷史總結(jié)為3個(gè)階段:全身評(píng)分系統(tǒng)的研究(Ranson,APACHE評(píng)分系統(tǒng)),局部評(píng)分系統(tǒng)的研究(BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng))及多器官功能障評(píng)分系統(tǒng)的研究。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是APACHEⅡ、Ranson及BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)。本文對(duì)一組重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用APACHEⅡ、Ranson、BalthazarCT三個(gè)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析,以探討其對(duì)SAP治療及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。1資料來(lái)源及統(tǒng)計(jì)分析以2007年1月至2008年12月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科(ICU),符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)關(guān)于《急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)》的SAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有24hAPACHEⅡ評(píng)分者;(2)有48hRanson評(píng)分者;(3)有增強(qiáng)CT掃描資料者;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院未滿48h者;(2)資料不完整者。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件完成。采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)2007年1月至2008年12月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU,符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共141例,按納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入134例。其中男83例,女51例,年齡4~84歲,平均47.65±15.28歲。膽源性胰腺炎占22.73%,非膽源性占77.27%(包括暴飲暴食、脂餐、飲酒、高脂血癥及原因不明)。2.1病死率:估計(jì)病死率APACHEⅡ評(píng)分3~36分,平均16.81±8.52分,以APACHEⅡ=20分為界,劃分高分組與低分組,高分組的病死率高于低分組,且兩組實(shí)際病死率均低于預(yù)計(jì)病死率(表1)。2.2ranson評(píng)分Ranson評(píng)分0~8分,平均3.62±1.78分,以Ranson評(píng)分=3分為界,劃分高分組與低分組,高分組病死率高于低分組,且兩組實(shí)際病死率均低于預(yù)計(jì)病死率(表2)。2.3c級(jí)分布BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為A~E級(jí),其中≤C級(jí)55例,>C級(jí)79例。以CT分級(jí)=C為界,劃分高分組與低分組,高分組病死率高于低分組,且兩組實(shí)際病死率均低于預(yù)計(jì)病死率(表3)。2.4急性重癥有3個(gè)不同亞型的臨床亞型分別以A1、A2來(lái)代表APACHⅡ評(píng)分≤20分和APACHEⅡ評(píng)分>20分的患者;以C1、C2代表CT分級(jí)≤C級(jí)和CT分級(jí)>C級(jí)的患者。在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行綜合臨床分型,得到急性重癥胰腺炎的4個(gè)亞型:A1C1、A1C2、A2C1、A2C2。比較4個(gè)臨床亞型與病死率的關(guān)系可見(jiàn),APACHEⅡ低分組患者中,CT分級(jí)高低對(duì)病死率無(wú)影響;而APACHEⅡ高分組患者中,CT分級(jí)高的患者病死率高于CT分級(jí)低的患者(表4)。2.5急性胰腺損傷亞型的檢測(cè)分別以R1、R2來(lái)代表Ranson評(píng)分≤3分和Ranson評(píng)分>3分的患者;以C1、C2代表CT分級(jí)≤C級(jí)和CT分級(jí)>C級(jí)的患者。在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行綜合臨床分型,得到急性胰腺炎的4個(gè)亞型:R1C1、R1C2、R2C1、R2C2。比較4個(gè)臨床亞型與病死率的關(guān)系可見(jiàn),Ranson低分組患者中,CT分級(jí)高低對(duì)病死率無(wú)影響;而Ranson高分組患者中,CI分級(jí)高的患者病死率高于CT分級(jí)低的患者(見(jiàn)表5)。3病死率及預(yù)后的評(píng)估有學(xué)者提出APACHEⅡ評(píng)分主要體現(xiàn)生理指標(biāo)的變化,對(duì)于局部病變情況的反映不充分。但多數(shù)研究結(jié)果提示APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)不僅是較理想的SAP早期診斷標(biāo)準(zhǔn),還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng),在判斷SAP病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義,尤其是對(duì)病死率的預(yù)測(cè)。我們的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ高分組病死率顯著高于低分組,且實(shí)際病死率低于預(yù)計(jì)病死率。這提示患者入院后應(yīng)全面進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定并作出評(píng)分,這將有助于準(zhǔn)確評(píng)估SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)其預(yù)后,降低病死率。1974年,Ranson等提出了針對(duì)SAP的11項(xiàng)早期的客觀預(yù)后指標(biāo),研究證實(shí),根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的多少,病人的預(yù)后有顯著差異。Ranson評(píng)分系統(tǒng)雖較APACHEⅡ評(píng)分項(xiàng)目少,劃分粗,缺少中間過(guò)渡,造成計(jì)算容易形成誤差,還存在時(shí)間上的延遲且只能進(jìn)行一次評(píng)分,但Ranson評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早期判斷SAP病情有幫助。本組分析結(jié)果提示Ranson評(píng)分高分組患者病死率顯著高于低分組,且實(shí)際病死率低于預(yù)計(jì)病死率,不僅說(shuō)明對(duì)于患者的治療有效,而且對(duì)SAP病情評(píng)估能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)其病死率。Ranson評(píng)分系統(tǒng)雖缺乏動(dòng)態(tài)觀察效果,但對(duì)患者進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)觀察、治療提供了依據(jù)。其可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情發(fā)展,為不同階段治療提供指導(dǎo)。CT評(píng)分指標(biāo)于1990年由Balthazar和Ranson提出,CT掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)照是診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn),其可對(duì)疾病作出正確診斷,判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。CT對(duì)比增強(qiáng)掃描不僅能區(qū)分水腫和出血性胰腺炎,為臨床提供合理的治療方案,甚至還可以發(fā)現(xiàn)病因、判斷預(yù)后。作為一種非侵入性的檢查方法,CT對(duì)比增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的最有價(jià)值的影像學(xué)檢查手段。由表3可見(jiàn)BalthazarCT分級(jí)對(duì)SAP病情評(píng)估能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)其預(yù)后。SAP的臨床表現(xiàn)包括全身反應(yīng)和局部病變兩個(gè)方面,兩者在程度上不一定一致,但相互之間有密切聯(lián)系,局部病變是根本,全身反應(yīng)是局部病變的結(jié)果,但全身反應(yīng)程度個(gè)體差異又很大。根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的具體內(nèi)容來(lái)看,APACHEII評(píng)分主要反映患者的全身狀況;Ranson評(píng)分系統(tǒng)雖然較APACHEⅡ粗略,但也能在一定程度上反映胰腺炎患者的全身狀態(tài);CT分級(jí)可以有效地反映SAP胰腺局部病變的程度。有學(xué)者報(bào)道,CT分級(jí)A~C級(jí)的患者為臨床輕型,預(yù)后好;CT表現(xiàn)為D、E級(jí),均為臨床重型及出血壞死型。因此APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分與CT分級(jí)相結(jié)合既能反映SAP患者的整體情況,也能反映胰腺的局部病變,將更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。從表4比較4個(gè)臨床亞型與病死率的關(guān)系可見(jiàn),APACHEⅡ低分組患者中,CT分級(jí)高低對(duì)病死率無(wú)影響;而APACHEⅡ高分組患者中,CT分級(jí)高的患者病死率高于CT分級(jí)低的患者。與表4類似,表5中Ranson低分組的患者中,CT分級(jí)的高低對(duì)病死率無(wú)影響;而Ranson高分組的患者中,CT分級(jí)高的患者病死率高于CT分級(jí)低的患者。這說(shuō)明全身反應(yīng)較輕的患者(A1組/R1組)無(wú)論局部病變輕重(C1和C2組),都不影響患者預(yù)后;全身反應(yīng)較重的患者(A2/R2組),局部病變?cè)捷p(C1),其預(yù)后越好;局部病變?cè)街?C2),病死率越高。因此,急性胰腺炎的局部病變程度是影響患者預(yù)后的一個(gè)主要因素,并且它通過(guò)改變患者的全身狀況來(lái)影響患者預(yù)后。SAP是ICU中常見(jiàn)的急危重癥,病情變化迅速。及時(shí)、準(zhǔn)確判斷病情和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨