外科學問答題重點

..外科學下考試問答題1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？

答:在顱腔容物增加的早期，由于顱的容積代償作用，顱壓變動很小或不明顯。當代償功能的消耗終于到達一個臨界點時，這時即使容積少量增加也會使顱壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系?！?、顱壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些？

答:顱壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，(2)頭皮靜脈怒，血壓增高，脈搏徐緩，(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。最后可導致腦疝?！?、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些？

答:小腦幕上占位病變或嚴重腦水腫常?？梢痫B壓增高。導致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。臨床表現(xiàn)主要有：①顱壓增高病癥②生命體征明顯改變③病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深④早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。⑤對側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強直。4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)？

答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經(jīng)損害病癥、顱積氣等。診斷主要靠臨床表現(xiàn)。急性顱血腫手術(shù)指征？

答：①腦疝形成患者。②CT估計幕上血腫超過30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線構(gòu)造移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床病癥脫水治療無好轉(zhuǎn)且惡化，CT復查血腫擴大或遲發(fā)性。④廣泛腦挫裂傷雖無顱血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床病癥惡化者。6、腦震蕩的概念？

答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織構(gòu)造紊亂。7、開放性顱腦損傷的治療原那么？

答:傷后24-48小時應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或局部縫合，待后二期處理。8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要容是什么？

答:主要觀察工程有：1.意識狀態(tài)判斷病情輕重的重要標志，是最重要的觀察工程。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反響，將意識分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。2.生命體征定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對稱，對光反響是否存在、敏感度如何。4.肢體活動及錐體束征主要觀察肢體的肌力、肌力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱壓增高的表現(xiàn)。9.庫欣反響〔Cushing〕：▲當顱壓急劇增高時，病人血壓升高〔全身血管加壓反響〕、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。11.顱壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反響;c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫12.顱壓增高的臨床表現(xiàn):▲〔1〕三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫;〔2〕意識障礙及生命體征變化13.腦疝:當顱某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要構(gòu)造受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床病癥和體征，稱為腦疝。14.腦疝分型：小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。15.線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑〔熊貓眼征〕以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏〔CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出〕、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑〔Battle征〕、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈"乒乓球凹陷樣骨折〞：明顯凹陷，連續(xù)性。17.造成閉合性腦損傷的機制：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對側(cè)者稱為對沖傷。18.原發(fā)性腦損傷〔Primarybraininjury〕指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。19.顱血腫分型:1．按血腫引起顱壓增高或早期腦疝病癥所需時間分3型:①72小時以為急性型②3日以后到3周以為亞急性型③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動脈最常見.2．按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦血腫.3．體積壓力反響:如原有的顱壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱壓明顯下降,假設(shè)顱壓增高處于代償?shù)膰?臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.20.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷:▲1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝.2.意識障礙:有三種類型:⑴當原發(fā)性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數(shù)小時或稍長稱為〞中間清醒期〞⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,那么見不到中間清醒期,可有意識好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進展加重的意識障礙.⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反響遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進展的擴大,對光反響消失,瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之擴大4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進展加重,就考慮為血腫收起腦疝.5.生命體征:常為進展的血壓升高,心率減慢和體溫升高.21.硬腦膜下血腫:〔1〕急性臨床表現(xiàn)與診斷：a.病情一般多較重,表現(xiàn)為意識障礙進展性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).b.顱壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天進展性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱血腫相區(qū)別.〔2〕CT檢查顱骨板與腦外表之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.22.單純性甲狀腺腫:病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.23、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？〔即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥〕★答：1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床病癥者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.24.甲狀腺功能亢進：(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆错懣刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代亢進為主要特征的疾病總稱。(2)按引起甲亢的病因可分為：1.原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進病癥。常伴有眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。2．繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。3．高功能腺瘤:少見，病人無突眼?！?5.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易沖動,兩手顫抖,b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,c.心悸,脈快有力分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?26.甲亢的手術(shù)治療指征：★①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；=2\*GB3②中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復發(fā)，或不愿長期吸藥者；③腺體較大，伴有壓迫病癥，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或311治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。=5\*GB3⑤因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。27.甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥:★1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時.切口出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進展性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導致失音,或嚴重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.假設(shè)不及時處理或迅速開展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡28、甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么？

答:作用為：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低根底代率；②減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。29.甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原那么：〔1〕原因：切口出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷〔2〕臨床表現(xiàn)：a.進展性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口出血所引起者〔3〕處理原那么：a.必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；b.如此時病人呼吸仍無法改善，那么應(yīng)立即行氣管切開；c.情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進一步的檢查、止血和其他處理。30.甲狀腺癌：①乳頭狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預后較好。②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。③未分化癌：約占15%，多見于老年人，開展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺`骨遠處轉(zhuǎn)移。預后很差。④髓樣癌：占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性?！?1.甲危的治療:1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫6.大量葡萄糖溶液補充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.32.乳房淋巴液輸出的途徑：★★⑴大局部經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。局部商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié)，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。⑵局部乳房側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。33乳腺癌的手術(shù)治療方式：▲〔1〕乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除〔2〕乳腺癌擴大根治術(shù)：在上述去除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的根底上，同時切除胸廓動靜脈及其周圍的淋巴結(jié)〔3〕乳腺癌改進根治術(shù)：一是保存胸大肌，一是保存胸大、小肌〔4〕全乳房切除術(shù)：必須切除整個乳腺〔5〕保存乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。56.腹外疝的臨床類型：▲①易復性疝：疝容物很容易回納入腹腔的。②難復性疝：疝容無不容易回納入腹腔但并不引起嚴重病癥者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，與盲腸〔包括闌尾〕,乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一局部，這種疝稱為滑動疝。③嵌頓性疝：疝門較小而腹壓突然增高時，疝容物可強行擴囊頸的彈性收縮，又將容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝〔無系膜側(cè)腸管壁疝〕，Littre疝〔小腸憩室疝〕，Maydl疝〔逆行性疝〕；前兩一般僅嵌頓，無梗阻；后者易壞死。④狡窄性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原那么：▲具備以下情況的可先進展復位手術(shù):⑴嵌頓時間在3-4小時以，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計腸袢尚未絞窄性梗死者。⑶嵌頓性疝原那么上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的容物一壞死，需要手術(shù)?！?8.腹股溝斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外型橢圓或梨型，上部呈蒂狀半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍能突出精索與疝囊的關(guān)系前方前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系A(chǔ)的外側(cè)A的側(cè)嵌頓時機較多極少59.放腹腔引流管的指征：〔1〕壞死病灶未能徹底去除或有大量壞死組織無法去除〔2〕為預防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏〔3〕手術(shù)部位有較多的滲液及滲血〔4〕已形成局限性膿腫。60.剖腹探查的指征：〔手術(shù)探查指征〕★★〔1〕腹痛和腹膜刺激征有進展性加重或圍擴大者〔2〕腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者〔3〕全身情況有惡化趨勢〔4〕紅細胞計數(shù)進展性下降者〔5〕血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者〔6〕胃腸出血者▲61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣？

答:①有無臟損傷→②什么臟器損傷→③是否多發(fā)性損傷→④診斷困難時怎麼辦：其它輔助檢查、進展嚴密觀察、剖腹探察。★62.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)〔1〕穿刺部位①臍和髂前上棘連線的中外三分之一處②經(jīng)臍水平線與腋前線相交處〔2〕陽性標準〔以下任何一項即可〕①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸容物或證明是血液②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100x109，或白細胞數(shù)超過0.5x109／L③淀粉酶超過100Somogyi單位④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌63..腹臟器損傷的處理原那么：做好緊急手術(shù)準備，力爭早期手術(shù)。1.首先處理對生命威脅最大的損傷。2.心肺復是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。3.迅速控制明顯外出血。4.處理開放性氣胸或力性氣胸，盡快恢復血容量，控制休克和緊迅速的顱腦外傷。64.、脾破裂的診斷指標？

答：分類：中央型〔脾實質(zhì)深部〕，被膜下〔脾實質(zhì)周邊部〕，真性破裂〔破損累及被膜〕診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動性注音陽性。治療原那么：a.搶救生命第一，包脾第二b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生"脾切除后兇險性感染〞〔肺炎鏈球菌為主〕，故嬰幼兒應(yīng)盡量保存脾臟?！?5、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？

答:腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊。腹膜炎放置腹腔引流的指征：①壞死灶未能徹底去除或有大量壞死組織無法清楚②預防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生漏③手術(shù)部位有較多滲液或滲血④已形成的局限性膿腫。66..急性彌漫性腹膜炎的原那么及適應(yīng)癥：(1)原那么:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。(2)適應(yīng)癥:a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者。b.腹腔原發(fā)病變嚴重。c.腹腔炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒病癥，尤其是有休克表現(xiàn)者。d.腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷？

答:淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。68、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制如何？

答:①幽門螺桿菌感染②胃酸分泌過多③非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害。69.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點，秋東、冬春好發(fā)。(2)主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進食密切相關(guān)，多于進食3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性病癥，體檢時右上腹可有壓痛。(3)適應(yīng)癥:1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2.經(jīng)正規(guī)科治療無效的十二指腸潰瘍。3.潰瘍病程漫長者。70.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：★〔1〕分型：Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。Ⅱ型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處〔2〕臨床表現(xiàn)：a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);b.主要病癥是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐0.5-1H開場，持續(xù)1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左,抗酸治療緩解后常復發(fā)。c.年齡較大的患者，呈不規(guī)那么持續(xù)痛〔3〕手術(shù)指征：1.科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。3.潰瘍巨大或高位潰瘍。4.胃十二指腸復合性潰瘍。5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。71.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式▲〔1〕胃大部切除術(shù)①畢Ⅰ式優(yōu)點：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后并發(fā)癥較少,缺點：但因胃與十二指腸吻合有一定力,易致胃切除圍不夠,可引起術(shù)后潰瘍復發(fā)。因此,此法多適用于胃潰瘍.②畢Ⅱ式③胃空腸Roux-en-Y吻合〔2〕胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥：1．原理：〔1〕切除了大局部胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。〔2〕切除胃竇部減少了G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。〔3〕切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。2．切除圍：胃的遠側(cè)2/3-3/4,包括胃體的遠側(cè)局部`胃竇部`幽門和十二指腸秋部的近側(cè).3．并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：〔1〕術(shù)后胃出血，〔2〕胃排空障礙，〔3〕胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，〔4〕十二指腸殘端破裂〔5〕術(shù)后梗阻B.晚期并發(fā)癥：〔1〕酸性返流性胃炎〔2〕傾倒綜合征〔3〕潰瘍復發(fā)〔4〕營養(yǎng)性并發(fā)癥〔5〕迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉〔6〕殘胃癌▲73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點"

答:病史：①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處臨床表現(xiàn)：②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速開展成全腹疼痛③伴休克或惡心嘔吐④明顯的腹膜刺激征輔助檢查：⑤WBC升高、X線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。▲74.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：1．原那么：補充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。2．措施：⑴補充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，去除血凝塊。⑶急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。⑷應(yīng)用止血制酸藥物。⑸急診手術(shù)止血3.手術(shù)指征：a.出血速度快，自行止血時機較小，b.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，c.正在進展藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，d.胃潰瘍患者近早期手術(shù)，e.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險性大者。75.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：1.根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解病癥。3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。4.體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚枯燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼簟?6、胃癌的癌前期病變有哪些？早期胃癌？

答：〔1〕胃癌的癌前病變：胃息肉,慢性萎縮性胃炎,胃潰瘍,殘胃癌,異型增生?！?〕早期胃癌：僅限于黏膜及黏膜下層者a.小胃癌：癌灶直徑6-10mmb.微小癌：癌灶直徑小于5mmc.一點癌：更小，只能在胃鏡組織活檢時發(fā)現(xiàn)77、進展期胃癌的Boarmman分型？

答:進展期為中晚期胃癌的統(tǒng)稱：①結(jié)節(jié)型②潰瘍局限型③潰瘍浸潤型④彌漫浸潤型〔皮革胃〕78、胃癌的常見轉(zhuǎn)移途徑？

答：①直接浸潤②血行轉(zhuǎn)移：肝，肺③腹膜種植轉(zhuǎn)移：卵巢Krukenberg瘤④淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周79、什么是胃癌根治術(shù)(D2)和擴大根治術(shù)？

答：胃淋巴結(jié)分三站，共16組〔1〕根治術(shù)：包括周圍正常組織的胃局部或全部切除、第二站淋巴結(jié)完全去除者?！?〕擴大根治術(shù)：在根治術(shù)的根底上，附有周圍臟器的切除、淋巴結(jié)的進一步清掃。80、胃癌的根治程度分級？

答:A級：D＞N，切緣1cm無癌細胞浸潤，根治效果最好B級：D=N或切緣1cm有癌細胞累及。根治效果次之C級：僅切除原發(fā)灶和局部轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤剩余。非根治手術(shù)▲81、腸梗阻按病因分類？

答：按病因分類：〔1〕機械性：各種原因引起的腸腔狹窄①.腸腔堵塞②.腸管受壓③.腸壁病變〔2〕動力性：無器質(zhì)性腸腔狹窄，如急性彌漫性腹膜炎機制：神經(jīng)反射或毒素刺激→腸壁功能紊亂→腸蠕動功能喪失或腸管痙攣→腸梗阻〔麻痹性或者痙攣性〕〔3〕血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成→血運障礙→腸麻痹82、簡述腸梗阻局部病理生理變化？

答:①梗阻上腸蠕動增強，如梗阻不解除，腸蠕動那么由強變?nèi)?，出現(xiàn)麻痹；②梗阻上段腸腔膨脹，積氣積液，70%是吞下的氣體，局部來自發(fā)酵和血液氣彌散。梗阻后腸壁不再吸收腸消化液。③腸壁充血水腫，通透性增加，腸腔壓力增高，靜脈回流障礙，加上組織缺氧，如壓力進一步增加，動脈梗阻腸管壞化?！?3.腸梗阻臨床表現(xiàn):病癥:〔1〕局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛,嘔吐,腹脹,肛門停頓排氣排便.〔2〕全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙檢查:腹部體檢:視診:可見腹脹,腸型和蠕動波;觸診:單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診:絞窄型可移動性濁音陽性;聽診:機械性梗阻時,腸鳴音亢進,有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.▲84.腸梗阻的診斷步驟和治療原那么：診斷步驟：〔1〕是否腸梗阻〔2〕是機械性還是動力性〔3〕單純性還是絞窄性〔4〕高位性還是低位性〔5〕完全性還是不完全性〔6〕什么原因引起的梗阻85、絞窄性腸梗阻的特征？★答：〔1〕臨床表現(xiàn)：①腹痛發(fā)作急驟持續(xù)性痛②早期出現(xiàn)休克③明顯腹膜刺激征④腹脹不對稱⑤嘔吐物肛門排出血性腹穿血性液⑥積極非手術(shù)治療無改善⑦腹部X片見孤立突出脹大的腸袢不因時間而改變位置或假腫瘤征。〔2〕腸梗阻治療原那么：是矯正腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻?！?〕根底療法：a.胃腸減壓b.矯正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失常c.防治感染和中毒〔2〕解除梗阻〔手術(shù)治療和非手術(shù)治療〕▲86.高位與低位腸梗阻的鑒別：高位/低位：87，嬰兒腸套疊的臨床表現(xiàn)、病理根底及治療原那么：三大典型病癥是腹痛、血便和腹部腫塊。88.先天性腸扭轉(zhuǎn)不良的手術(shù)原那么：a.是解除梗阻恢復腸道的通暢，根據(jù)不同情況采用切斷壓迫十二指腸的腹膜索帶，游離粘連的十二指腸或松解盲腸；b.腸扭轉(zhuǎn)是行腸管復位。c.有腸壞死者，作受累腸段切除吻合術(shù)。89.先天性肥厚性幽門狹窄的臨表：1.新生兒常見的疾病，進食后嘔吐，噴射狀的嘔吐，上腹部腹壁有明確的胃蠕動波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門是典型體征。2.患兒可有脫水，體重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。3.幽門環(huán)肌切開術(shù)是本病的主要治療方法。90、試述闌尾炎的臨床病理分型及其特點？★答：常見病理分型有：①急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變早期，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹，有中性粒細胞浸潤，臨床病癥和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，外表有膿性滲出物，病變深達肌層和漿膜的闌尾全層，腔可積膿，臨床病癥和體征典型，可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔積膿，壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫：大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化的結(jié)果。91、急性闌尾炎診斷要點及鑒別診斷？★★答:〔1〕診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥氏點固定壓痛。

〔2〕鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側(cè)輸尿管結(jié)石③婦產(chǎn)科急腹癥④急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤其它。92、對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？

答:1.病史：①多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點；2.臨床表現(xiàn)：②病癥以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關(guān)；③多伴有惡心，嘔吐〔反射性〕，腹瀉等胃腸道病癥，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒病癥。④體征上以麥氏點周圍固定壓痛為最常見的重要體征，伴有腹膜刺激征提示開展至化膿性階段，其余叩診，結(jié)腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。3.輔助檢查：⑤實驗室檢查：白細胞升高〔10-20〕×109/L，中性粒比例93.急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：〔1〕病癥：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2、胃腸道病癥3、全身病癥，早期乏力?！?〕體征：1、右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥氏點2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊，腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊4、結(jié)腸充氣試驗陽性5、腰大肌試驗陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、閉孔肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔肌。7、肛門直腸指檢。94急性闌尾炎的并發(fā)癥〔1〕術(shù)中并發(fā)癥及處理：1、腹腔膿腫：一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時手術(shù)切開引流2、外瘺形成：3、門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療?！?〕術(shù)后并發(fā)癥：〔1〕出血〔2〕切口感染〔3〕粘連性腸梗阻〔4〕闌尾殘株炎〔5〕糞瘺。95.闌尾周圍膿腫的治療：1.尚未破潰穿孔時應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。2.如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結(jié)扎。3.如闌尾根部壞疽穿孔，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后加強支持治療，合理使用抗生素。96.特殊類型闌尾炎的臨床特點小兒急性闌尾炎:a.病情開展較快且較重,早期即有高熱.b.右下腹壓痛和肌緊是其重要c.體征：穿孔率較高妊娠期急性闌尾炎:a.闌尾被推向右上腹,壓痛部位也隨之上移.b.因腹壁被抬高，所以壓痛，反跳痛，肌緊均不明顯.c.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎易擴散.老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強烈。腹壁薄弱,體征不典型.動脈硬化易導致闌尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復雜嚴重.97.痔的臨床表現(xiàn)

答:①便血：無痛性間歇性便后出鮮血；②痔塊脫落：第二、三、四期痔或混合痔〔痔與外痔通過直腸上下靜脈的交通支相通〕可出現(xiàn)；③疼痛：單純痔無疼痛，當合并有血栓形成，嵌頓，感染等情況時，才出現(xiàn)疼痛。④肛周瘙癢。98.簡述痔分期？▲答:分四期：第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外；第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納：第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。99.右半及左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、病理及伴梗阻時處理有何不同？

答:(1)右半以腫塊型為主，以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主。左半以浸潤型為主，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血(大便習慣或性狀改變)為主。(2)梗阻時：a.右半結(jié)腸癌一般作右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)，b.左半結(jié)腸癌一般作梗阻部位的近側(cè)作結(jié)腸造口，在腸道充分準備的情況下，再二期手術(shù)行根治性切除。100.結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型，浸潤型，潰瘍型，組織學分類：腺癌，黏液癌，未分化癌.101.結(jié)腸癌的臨床分期：▲1.癌僅限于腸壁為DukesA期，2.穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期，3.有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期，4.已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。102.直腸癌的常用術(shù)式及其適應(yīng)癥？▲答:①Miles手術(shù)適用于腹膜返折以下直腸癌〔經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)〕②Dixon手術(shù)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌〔直腸低位前切除術(shù)〕③Hartmann手術(shù)適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術(shù)?！步?jīng)直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術(shù)〕103.肝臟Couinaud分段及Glisson系統(tǒng)？

答:肝臟Couinaud分段：以肝靜脈及門靜脈在肝分布將肝分為八段。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘。104、細菌性肝膿腫的感染途徑及主要治療方式？

答:感染途徑：①膽道，最主要②肝動脈③門靜脈④其它如肝臨近感染病灶循淋巴系統(tǒng)侵入。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流或切開引流。105.原發(fā)性肝癌的診斷要點及治療方式？

答:(1)診斷：a.肝炎肝硬化病史，b.典型病癥：肝區(qū)疼痛，進展性肝腫大；c.輔助檢查：AFP；影象學(B超、CT、MRI、肝動脈造影)；肝穿刺針吸細胞學檢查等?！?〕治療方式:①手術(shù)治療包括規(guī)那么和非規(guī)那么性切除；②不能切除的行TAE、射頻、微波或無水酒精注射等④放療③化療⑤生物治療⑥中醫(yī)中藥治療?！?06.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別：細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后病癥病情急驟嚴重，全身膿毒癥，病癥明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)那么發(fā)熱、盜汗血液化驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加。血液細菌培養(yǎng)可陽性白細胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)局部病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面〔乙狀結(jié)腸鏡檢〕黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌，有臭味大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。假設(shè)無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)107.肝癌手術(shù)適應(yīng)證：1、病人一般情況⑴較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級；或?qū)俣?，?jīng)短期護肝治療后，肝功能恢復到一級⑶無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤2、以下情況可做根治性肝切除:⑴單發(fā)的微小肝癌；⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，外表光滑，周圍界限清楚⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉3、姑息性切除:⑴3-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚⑶位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大▲原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染108.門靜脈系解剖特點 門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈集合而成門靜脈的→左右兩干分別進入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動脈小分支的血流集合于肝小葉的肝竇→然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈→肝靜脈最后匯入下腔靜脈。所以門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇109、門脈高壓癥發(fā)生后的側(cè)支循環(huán)有哪些？▲答:①胃底、食管下段交通支：門V血流→胃冠狀靜脈〔胃右V分支〕，胃短靜脈〔脾V分支〕→食管胃底V→奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合→上腔靜脈②直腸下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支82、門脈高壓癥的定義及主要病理改變？

答:門脈壓力＞30cmH2O，主要病理改變：①脾腫大②交通支擴③腹水。110.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身病癥，曲的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。112、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲破裂出血的手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點？

答:⑴門體分流①非選擇性，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，日后肝移植困難。②選擇性，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。⑵斷流術(shù)：優(yōu)點急診出血首選，對肝功能影響小，缺點易復發(fā)。113、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲破裂出血的非手術(shù)治療有哪些？

答:藥物止血、鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。114.食道胃底靜脈曲破裂出血的治療原那么：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物鏡，介入放射學和外科手術(shù)的中和治療療法?！?〕其中手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性合理性平安性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機〔2〕對于有黃疸大量腹水肝功能嚴重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術(shù)治療重點輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，〔3〕對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準備后手術(shù)115.膽囊三角〔Calot三角〕答：是由膽囊管，肝總管和肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。116、什么是夏科氏三聯(lián)癥？

答：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸——急性化膿性膽管炎117、肝、外膽管結(jié)石的手術(shù)治療原那么？

答:取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流。118、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、術(shù)式選擇？▲答:(1)臨床表現(xiàn)：膽絞痛是典型表現(xiàn)，Mrizzi綜合征，膽囊積液。(2)并發(fā)癥：①繼發(fā)膽總管結(jié)石②膽原性胰腺炎③膽石性腸梗阻④膽囊癌變。(3)術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除②膽囊造瘺③LC?！?19.急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)和治療原那么：(AOSC)(1)臨床表現(xiàn)：Reynold五聯(lián)征=Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞受抑制1.病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史本病2.除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，3.起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴重時明顯寒戰(zhàn),體溫持續(xù)升高。4.疼痛因梗阻部位而異肝外梗者明顯肝梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)病癥表現(xiàn)為神情冷淡，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時可出現(xiàn)躁動，譫妄。(2)治療原那么：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。治療措施：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管壓力120.上消化道大出血的定義和常見病因：〔1〕定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一圍。大出血是指：一次失血達1000ml以上或占總循環(huán)血量的20%〔2〕常見病因：1.胃,十二指腸潰瘍：約占一半,其中3/4是十二指腸潰瘍，一般一次不超過500ml2.門靜脈高壓癥,食管胃底曲的靜脈破裂出血;約占25%.一次常達500—1000ml3.急性糜爛性出血性胃炎4.胃癌:2%-4%.5..膽道出血.121.上消化道大出血的治療原那么：只要確定有嘔血和黑便，都應(yīng)作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(yīng)〔1〕迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好經(jīng)頸V或鎖骨下V達上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓〔2〕迅速擴容〔3〕輸血〔4〕糾正酸堿失衡〔5〕氧療〔6〕監(jiān)護122.膽總管探察術(shù)的指征：〔劃橫線者為絕對指征，余為相對指征〕★★★〔1〕術(shù)前已證實或高度疑心有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；〔2〕術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴?！?〕手術(shù)中捫及膽總管有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；發(fā)現(xiàn)膽總管擴，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；〔4〕膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。123.拔除T管的考前須知：★1.拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影2.造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上3.硅膠T管對周圍組織刺激小T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間4.對長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間5.拔管切記使用暴力6.如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留那么許保存T管6周以上待纖維竇道形成鞏固后再拔124、急性胰腺炎的常見病因、臨床類型？

答:1.常見病因：①膽道疾病②過量飲酒③十二指腸液返流④創(chuàng)傷⑤胰腺血運⑤其它。2.臨床類型：輕型，重型。125、急性胰腺炎非手術(shù)治療方法有哪些？

答:1.一般及支持：①禁食，胃腸減壓⑤營養(yǎng)支持⑦中藥2.防治休克糾酸：②補液，防治休克3.對癥處理：③鎮(zhèn)痛解痙④抑制胰腺分泌⑥抗生素使用⑧腹腔灌洗。126.急性重癥胰腺炎的治療原那么和診斷：▲根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因給予恰當?shù)闹委煼椒āＴ\斷：〔1〕實驗室檢查:胰酶測定，白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常。〔2〕影象學檢查:腹部B超，胸腹部X線，增強CT〔3〕臨床分型：1.輕型急性胰腺炎:上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血尿淀粉酶升高；經(jīng)及時體液治療短期好轉(zhuǎn)，死亡率低。2.重癥胰腺炎除上述病癥外，腹膜炎圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰肋部或臍周皮下淤斑征。腹水呈血性或膿性。(4)急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：胰腺及胰周組織壞死，胰腺及胰周膿腫，急性胰腺假性囊腫，胃腸道瘺。144.骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎,骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折，直接暴力,間接暴力,積累性勞損。根據(jù)骨折處皮膚黏膜的完整性分為：a.閉合性骨折，骨折端不與外界相通。b.開放性骨折；骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通?？捎赏鈧麡寕赏庀蛐纬?，可由古這刺破皮膚或粘膜從外向所致。145.骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。分類：1.閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2．開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端刺破皮膚或粘膜從向外所致。完全骨折：1.橫向骨折2.斜形骨折3.螺旋形骨折4.粉碎性骨折5.嵌插骨折6.壓縮性骨折。146、簡述骨折的原因并舉例"

答：①直接暴力，如車輪撞擊小腿致脛腓骨骨折；②間接暴力，如股四頭肌猛烈收縮致髕骨骨折；③積累性勞損，如遠距離行軍致第二跖骨骨折及腓骨下1/3骨干骨折。147.骨折表現(xiàn)a.全身表現(xiàn)1.休克2.發(fā)熱.b.局部表現(xiàn):1.骨折的一般表現(xiàn):為局部疼痛,腫脹和功能障礙.c.★骨折的特有特征:(1)畸形(2)異常活動(3)骨擦音或骨擦感..148、簡述骨折段移位類型及影響因素？▲答:〔1〕類型：①成角移位：以頂角方向為準②側(cè)方移位：近折段為準③縮短移位：重疊成嵌插④別離移位：間隙⑤旋轉(zhuǎn)移位。(2)影響因素：①外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向②肌肉的牽拉③骨折遠側(cè)段肢體的牽拉，可致骨折別離移位④不恰當?shù)陌徇\和治療149.骨折并發(fā)癥▲(1)早期并發(fā)癥:1.休克2.脂肪栓塞綜合征3.重要的臟器官損傷：肝脾破裂,肺損傷,膀胱和尿道損傷,直腸損傷.4.重要的周圍組織損傷5.骨筋膜室綜合征:最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室容物體積嗇或外包扎過緊局部壓迫使骨筋膜容積減小而致骨筋膜室的壓力增高所致.(2)晚期并發(fā)癥:1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.感染5.損傷性骨化6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7.關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮9.缺血性骨壞死10.缺血性肌攣縮.150.骨折的特有體征及治療原那么：★★〔1〕特有體征:1.畸形，主要表現(xiàn)為縮短`成角獲旋轉(zhuǎn)畸2.異常活動3.骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征即可診斷為骨折。(2)骨折的三大治療原那么：復位，固定，康復治療。151.骨折愈合過程:分三個階段：1.血腫炎癥機化期→2.原始骨痂形成期→3.骨板形成塑型期.〔骨折后2周〕〔需4-8周〕〔需8-12周〕152.切開復位的指征:★★1.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復位失敗者.2.關(guān)節(jié)骨折,手法復位后對位不良,將可能影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復位未能到達功能復位的標準,將嚴重影響患肢功能者4.骨折并發(fā)主要血管,神經(jīng)損傷,修復血管神經(jīng)的同時,宜行骨折切開復位.5.多處骨折,便于護理和治療.153.骨折功能復位的標準"★答:①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、別離移位必須完全矯正；②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm，兒童在2cm以；③成角移位：ⅰ下肢假設(shè)向側(cè)方移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直，必須完全矯正；ⅱ上肢骨折，前臂雙骨折要求對位、對線均好；④長骨干橫性骨折：骨折端對位至少達1/3，干骺端骨折至少應(yīng)到達對位3/4。154.骨折臨床愈合標準"▲答:①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線示骨折處連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④撤除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；下肢不扶拐平地連續(xù)步行1分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。155.骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的概念"

答:(1)骨折延遲愈合：經(jīng)治療，超過一般愈合所需的時間，骨折斷端仍然未出現(xiàn)骨折連接；(2)骨折不愈合：經(jīng)治療，超過一般愈合的時間，且經(jīng)再度延療時間，仍然達不到骨性愈合；(3)骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未到達功能復位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。156.簡述骨折愈合過程簡述影響骨折愈合的因素"★答：①全身因素：年齡、安康等；②局部因素：a.骨折的類型和數(shù)量；b.骨折部位的血液供給；c.軟組織損傷程度d.軟組織嵌入；e.感染等；③治療方法的影響：反復手法復位、手術(shù)時軟組織和骨膜剝離太多，骨折固定不結(jié)實等。157.肱骨干骨折:1.容易發(fā)生橈神經(jīng)的損傷.2.假設(shè)合并橈神經(jīng)損傷,可出現(xiàn)垂腕,各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障礙,手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失.158.肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn):a.兒童有手著地受傷史,b.肘部出現(xiàn)疼痛,腫脹,皮下瘀斑,肘部向后突出并處于半屈位,應(yīng)想到肱骨髁上骨折.注意有無神經(jīng)血管損傷,應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度,腕部有無橈動脈搏動,手的感覺及運動功能等.159.前臂雙骨折:〔1〕臨床表現(xiàn)和診斷:a.尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位,稱為孟氏骨折,b.橈骨干下1/3骨折合并尺骨小脫們稱為蓋氏骨折.前臂疼痛,腫脹,畸形及功能障礙.〔2〕切開復位指征:1.手法復位失敗.2.受傷時間較短,傷口污染不重工業(yè)的開放性骨折3.合并神經(jīng)血管肌腱損傷4.同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷5.舊性骨折畸形愈合或畸形愈合160.橈骨下端骨折:〔1〕伸直型Colles骨折1.臨床表現(xiàn)和診斷:ⅰ.傷后局部疼痛,腫脹,ⅱ.可出現(xiàn)曲型畸形姿勢,即側(cè)面看呈〞銀叉〞畸形,正面看呈〞槍刺樣〞畸形.ⅲ.檢查局部壓痛明顯,腕關(guān)節(jié)活動障礙.2.X線拍片:可見骨折遠端向橈背側(cè)移位,近端向掌側(cè)移位.〔2〕屈曲型:Smith骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷:受傷后,腕部下垂局部腫脹,腕背側(cè)皮下瘀斑,腕部活動受限.檢查部有明顯壓痛.2.X線拍片:發(fā)現(xiàn)曲型移位,近端向背側(cè)移位,遠折端向掌側(cè)橈側(cè)移位,與伸直型骨折移位方向相反.(3)橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位〔barton骨折〕。161.股骨頸骨折(1)按骨折線部位分類:1.股骨頭下骨折2.經(jīng)股骨頸骨折3.股骨頸基底骨折(2)按X線表現(xiàn)分類:1.收骨折遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角大于502.外展骨折遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30162．列舉股骨頸骨折的三種分類方法(骨折線、X線、移位程度)？

答:〔1〕按骨折線部位：股骨頭下骨折、經(jīng)股骨頸骨折、股骨頸基底骨折；〔2〕按X線變現(xiàn)：收骨折、外展骨折；〔3〕按移位程度：a.不完全骨折、b.完全骨折(無移位的完全骨折、局部移位的完全骨折和完全移位的完全骨折)。163．關(guān)節(jié)脫位的診斷？

答：⑴關(guān)節(jié)外傷史⑵除外局部腫脹、疼痛、功能障礙外，(3)尚有以下特征：①肘部明顯畸形，肘關(guān)節(jié)周徑增加，前臂縮短②肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位③肘后失去正常三角關(guān)系④肘前方可觸及肱骨遠端，肘前方可觸及尺骨鷹嘴。164．肩關(guān)節(jié)脫位的主要病癥和體征？如何分型？

答：肩關(guān)節(jié)脫位可分為前脫位、后脫位，盂下脫位、盂上脫位。〔1〕局部病癥：患處疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關(guān)節(jié)；〔2〕主要體征：方肩畸形、Dugas征陽性；165.股骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷:〔1〕病史：中老年人有摔倒受傷的歷史,傷后感髖部疼痛,下肢活動受限,不能站立和行走,應(yīng)疑心病人有股骨頸骨折.檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般在45—60之間.〔2〕手術(shù)指癥:1.收型骨折和有移位的骨折,由于難以用手法復位,牽引復位等到方法使其變成穩(wěn)定骨折,2.65歲以上老年人的股骨頭下型骨折,由于股骨頭的血循環(huán)嚴重破壞,頭的壞死發(fā)生率很高3.表少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量到達解剖復位,也應(yīng)采用手術(shù)治療.4.由于早期誤診,漏診或治療方法不當,導致股骨頸舊同脾氣不愈合,影響功能的畸形愈合,股骨頭缺血壞死,或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎.]166.股骨轉(zhuǎn)子間的骨折:〔1〕為單純轉(zhuǎn)子間骨折?！?〕在1型的根底上發(fā)生了移位,合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折但股骨矩完整.〔3〕合并小轉(zhuǎn)子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折〔4〕伴有大,小轉(zhuǎn)子粉碎骨折.可出冠狀面的暴裂骨〔5〕為反轉(zhuǎn)子間骨折,骨的線由上斜現(xiàn)下外,可伴有小轉(zhuǎn)子骨折,股骨矩破壞.167．髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)與診斷：(1)臨床：a.有明顯外傷史，通常暴力很大。b.有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、收、旋畸形。c.可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。d.局部病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷。(2)輔助檢查：X線檢查了解脫位情況及有無骨折。168.股骨頸骨折的分類：〔1〕分類：a.按骨折線部位分類：股骨頭下骨折，經(jīng)骨勁基底骨折，股骨勁基底骨b.X表現(xiàn)分類：收骨折，外展骨折。c.移位分類：不完全，完全。〔2〕股骨勁骨折臨床表現(xiàn)：a.中老年又摔倒受傷歷史，不能站立和行走。b.外旋畸形，腫脹及瘀斑，腹股溝韌帶中點下壓痛，大轉(zhuǎn)子股骨頭叩擊痛。c.患肢縮短。d.在平臥位，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線。大轉(zhuǎn)子在此線上?！?〕輔助檢查：X線檢查可明確。169.脊柱骨折的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷:〔1〕有嚴重的外傷史，局部疼痛站立及翻身困難，注意多發(fā)傷?！?〕影像學檢查?！?〕脊柱骨折急救搬運：一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因為這些方法會增加脊柱彎曲，正確方法是采用擔架，木板甚至門板運送。170.骨盆骨折:〔1〕分類:1.骨盆邊緣撕脫性骨折.2.骶尾骨骨折:臨床表現(xiàn):a.骨盆別離試驗與擠壓試驗陽性.b.肢體長度不對稱.c.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征.〔2〕并發(fā)癥:1.腹膜后血腫2.腹腔臟損傷3.膀胱或后尿道損傷4.直腸損傷.5神經(jīng)損傷〔3〕骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：①骨盆別離試驗與擠壓試驗陽性：醫(yī)生雙手穿插稱開兩髂嵴，此時兩骶髂，此時兩骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合的更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生別離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆別離試驗陽性。②肢體長度不對稱：用皮尺測量胸骨健突與兩髂前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長度較短。③會陰部淤血斑是特有體征。④X線檢查、骶髂關(guān)節(jié)CT更清楚。(4)治療原那么：救治危機生命的出血性休克或臟損傷，同時固定性骨盆骨折本身。(5)骨盆骨折診斷處理步驟1.監(jiān)測血壓2.建立輸血補液途逕3.視病情情況及早完成X線CT檢查,并檢查有無其他合并損傷.4.囑病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道無傷,排出血尿者表示有腎或膀胱的損傷.5.診斷性腹腔穿