慢性穩(wěn)定型心絞痛流程

慢性穩(wěn)定型心絞痛確診患者的臨床處理流程普通患者高?；颊叩臀；颊叩臀；颊咧委烝非藥物治療.患者教育。.改善生活方式。.控制危險因素。B藥物治療.急救藥物:速效硝酸酯類藥物舌下含服或口腔噴霧。?急性期用藥：-B受體阻滯劑：首選藥物。-鈣拮抗劑：用于禁用B受體阻滯劑或該藥療效不佳的患者。-長效硝酸酯類藥物：通常聯(lián)合用藥，用于禁用B受體阻滯劑或該藥療效不佳的患者。-曲美他嗪。改善預(yù)后的藥物：-抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷。-B受體阻滯劑。-調(diào)脂藥物。-ACEI/ARB。治療流程心絞痛:由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛１憩F(xiàn)。評估心絞痛的嚴(yán)重程度（加拿大心血管學(xué)會的分級標(biāo)準(zhǔn)）I級一般日?；顒永缱呗泛蜕蠘遣灰鹦慕g痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。II級日?；顒虞p度（步行200米以上或1層樓以上受限），如快步行走、上樓、登高，餐后或寒冷、風(fēng)中行走，或情緒激動后發(fā)生心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。III級日常活動明顯受限，以一般速度平地行走100-200米或上1層樓時可發(fā)生心絞痛。W級輕微活動或休息時可發(fā)生心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛：指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。病史.全面采集病史，詳細(xì)了解胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，誘發(fā)因素及緩解方式。.評估冠心病的危險因素，包括吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓、肥胖，早發(fā)心血管病家族史。-既往有腦血管及周圍血管疾病史也高度提示冠心病的診斷。臨床表現(xiàn)?判斷胸痛的性質(zhì)：-典型心絞痛：1.胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時間均有特征性；2.勞力或情緒激動可誘發(fā)癥狀；3.休息或硝酸甘油可緩狀。-非典型心絞痛（可疑心絞痛）：具備以上3項中的2項。-非心臟性胸痛：僅具備以上3項中的1項，或完全不具備以上特點。.符合缺血性胸痛的特點：-部位：通常位于胸骨后或左前胸，可放射到頸、咽、頜部、上腹部，左臂及左手指內(nèi)側(cè)、肩背部。每次發(fā)作的部位多。-性質(zhì)：緊縮感、絞榨感、緊迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或窒息感，沉重感。-持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)分鐘、不超過10分鐘。-誘發(fā)因素：發(fā)作與勞力、情緒激動等因素有關(guān)，多發(fā)于勞力當(dāng)時而非之后。-緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油2-5分鐘后通?？裳杆倬徑?。.伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。.非典型患者：可表現(xiàn)為胸部以外疼痛，如上臂、咽部、頸部、而無胸痛或胸痛不明顯。-女性、老年人尤其需注意，老年患者更多地表現(xiàn)為呼吸困難。體格檢査?心絞痛發(fā)作間期通常無陽性體征。.胸部觸診排除由胸部骨骼肌肉綜合征導(dǎo)致的胸痛。?發(fā)作時可能有：心率增快，血壓升高。?詳細(xì)體檢有助于發(fā)現(xiàn)病因和其他相關(guān)情況，如瓣膜性心臟病，肥厚性心肌病，高血壓，血脂異常導(dǎo)致的黃色瘤。?頸動脈雜音、足背動脈搏動消失均提示動脈粥樣硬化的診斷。?計算患者的體重指數(shù)和測量腰圍，以了解是否存在代謝綜合征。實驗室檢査?了解冠心病的危險因素：檢查空腹血糖，血脂，必要時檢查糖耐量實驗。?血常規(guī)：除外貧血。?甲狀腺：必要時檢查甲狀腺功能。?心肌壞死標(biāo)記物：胸痛較前明顯者，需查血心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnD、肌酸激酶同工酶（CK-MB）,以與急性冠狀動脈綜征相鑒別。?行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒（HIV）檢査及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。心電圖?所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查，胸痛發(fā)作時及緩解后立即復(fù)查。?常見心肌缺血的表現(xiàn)為：相鄰三2個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低三0.1mV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。-心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛的可能性增加。-靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置，但胸痛發(fā)作時呈“假性正?！币蔡崾拘慕g痛。-心電圖同時也提供心臟節(jié)律與傳導(dǎo)、心肌肥厚等信息。?心電圖正常不能除外心絞痛，這種情況支持靜息狀態(tài)下心功能正常，提示預(yù)后良好。-需進(jìn)一步行心電圖負(fù)荷試驗。?24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致的ST-T變化，則對診斷有參考價值。超聲心動圖適用于以下患者：?存在收縮期雜音，懷疑主動脈狹窄、二尖瓣返流、二尖瓣腱索斷裂、瓣膜脫垂、室間隔破裂、肥厚性心肌??；?有心梗病史或病理性Q波；?對于伴有心衰癥狀或體征、復(fù)雜心律失常患者評估其左室功能（根據(jù)左室功能進(jìn)行危險分層）。胸部X線?有助于了解患者的心肺疾病情況，如充血性心衰、瓣膜性心臟病、心包疾患、主動脈夾層、主動脈瘤、肺栓塞。心電圖運(yùn)動試驗?運(yùn)動試驗不僅可檢出心肌缺血、提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴(yán)重程度。?應(yīng)用指征：-有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動，靜息心電圖無明顯異常；-確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變；-確診的患者用于危險分層；-血運(yùn)重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)。?禁忌：急性心梗早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心衰、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常。-下列情況不宜進(jìn)行運(yùn)動試驗或試驗難以評定：靜息心電圖ST段下降＞lmm、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。?陽性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下任一情況：-運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛；-運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降三1mm（J點后60-80ms）,且持續(xù)三2分鐘；-運(yùn)動中出現(xiàn)血壓下降（三lOmmHg）。?終止試驗：出現(xiàn)以下任何1項即須終止。-出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短）；并伴有意義的ST段變化。-ST段明顯壓低＞2mm為終止相對指征；＞4mm為絕對指征。-ST段抬高三1mm。-出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低lOmmHg或血壓明顯升高（收縮壓＞250mmHg或舒張壓＞115mmHg）.-已達(dá)目標(biāo)心率者。?注意：通常在體檢和靜息心電圖后，無缺血性胸痛時進(jìn)行。-如患者很可能患冠心病，而由于其他合并癥不能或不愿意接受運(yùn)動心電圖檢查，可以不經(jīng)此項檢查即開始治療。負(fù)荷超聲心動圖檢杳?應(yīng)用指征：-下肢活動不便；-不能完成足夠的跑步機(jī)或踏車運(yùn)動量；-運(yùn)動心電圖難以確診。?方法：給予多巴酚丁胺進(jìn)行超聲心動圖檢杳。?診斷的敏感性高于心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗。冠脈多層CT血管造影（CTA）?顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)性檢查方法。?CTA有較高的陰性預(yù)測價值，如CTA未見血管狹窄病變，一般不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。-存在鈣化時，會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，因此檢杳結(jié)果僅供參考。冠狀動脈造影?可以精確了解病變的范圍、嚴(yán)重程度，以及病變對心功能的影響。-對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者，冠狀動脈造影更有價值。?推薦以下患者進(jìn)行此項檢查：-嚴(yán)重心絞痛（心絞痛分級3-4級），藥物治療不能很好緩解癥狀。-無創(chuàng)性檢查難以確診且確定高壓（存在三2個心血管危險因素）患者。-無創(chuàng)性檢查確定為中、高?；颊咝杩紤]進(jìn)行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)。-曾出現(xiàn)心臟停搏。-患者有嚴(yán)重心律失常。-行血運(yùn)重建術(shù)的患者有早期中、重度心絞痛復(fù)發(fā)。-伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。?病變嚴(yán)重的征象：-嚴(yán)重冠脈左主干病變。-近段前降支病變伴有左室功能減退。-三支冠脈病變，尤其是伴有左室功能障礙。診斷要點?勞力或激動后誘發(fā)短暫的缺血性胸痛，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。?有前述心動圖異常發(fā)現(xiàn)，胸痛緩解后恢復(fù)。?心動圖無異常發(fā)現(xiàn)者的運(yùn)動負(fù)荷試驗陽性。?臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。?對于診斷困難且存在心血管危險因素的中高危患者，可根據(jù)CTA或冠脈造影的結(jié)果明確診斷。鑒別診斷?排除不穩(wěn)定型心絞痛：通常表現(xiàn)為靜息時發(fā)作、新發(fā)嚴(yán)重及加重惡化的心絞痛。?排除其他非缺血性胸痛：-精神疾患：如焦慮癥、抑郁癥。-消化道疾患：如反流性食管炎、消化性潰瘍、膽囊/膽囊炎、胰腺炎。-胸壁疾患：如肋骨/肋軟骨炎、肋骨骨折、纖維織炎、帶狀皰疹、胸椎病。-肺部疾患：如肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎。-其他疾患：如甲亢、嚴(yán)重貧血。?除外其他心臟疾病：如心包炎、嚴(yán)重高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、快速性心律失常、主動脈夾層。?冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛：需考慮冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。病情評估-危險分層?危險分層可根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷，以下4個因素是患者發(fā)生心梗或死亡危險的決定因素：左室功能；病變冠脈支數(shù)；新近冠脈斑塊破裂（癥狀惡化或不穩(wěn)定性心絞痛）；一般健康情況和伴隨疾病。Duke活動平板評分（DTS）?根據(jù)DTS評分結(jié)果對75歲以下患者進(jìn)行危險分層。?DTS評分=運(yùn)動時間（分）-5XST下降mm數(shù)-4X心絞痛指數(shù)-0分為無心絞痛，1分為心絞痛，2分為因心絞痛停止運(yùn)動試驗DTS評分三5分為低?；颊撸?10-+4分為中?；颊撸籛11分為高?；颊?。識別加重和誘發(fā)缺血的情況?非心源性：甲亢、高血壓、發(fā)熱、交感毒性癥狀（如可卡因中毒）、焦慮、動靜脈痿、腎臟疾患、貧血、低氧血癥、鐮狀細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞增多癥等。?心源性：主動脈縮窄、心律失常、肥厚性心肌病。治療原則?緩解心肌缺血癥狀和減少發(fā)作，預(yù)防心梗和猝死，改善患者的活動耐量和提高生活質(zhì)量是治療的主要目標(biāo)。?需同時評估和治療可能誘發(fā)心絞痛的病癥。-充分評估和處理此類情況后，心絞痛可能緩解，而不需要進(jìn)一步抗心絞痛治療。-如果癥狀改善，但并未完全控制，則需開始抗心絞痛治療。?抗心絞痛治療應(yīng)同改善預(yù)后（降低心梗發(fā)生率和死亡率）的藥物聯(lián)合應(yīng)用。A非藥物治療患者教育?向患者講解治療和預(yù)防措施的益處，使其更好地參與和依從治療方案。-患者了解心絞痛的危險性后，可減輕其焦慮和擔(dān)憂。?與患者一起制定冠心病防治計劃，并與患者進(jìn)行多次的討論，以使患者不至于一次進(jìn)行多種生活方式的調(diào)整。?讓患者的家人參與教育過程中，協(xié)助患者進(jìn)行生活方式的改善。?告知患者平時應(yīng)盡量避免各種誘發(fā)因素，如過度體力活動、情緒激動、飽食等，冬天應(yīng)注意保暖。?讓患者了解所用藥物的相關(guān)知識，有益于患者堅持服藥。-服藥依從性差可導(dǎo)致病死率增加。?休息：出現(xiàn)急性心絞痛癥狀立即服用急救藥物和臥床休息。-癥狀緩解后可開始活動，活動量以避免誘發(fā)缺血癥狀為限。?駕車：患者不宜駕駛商業(yè)運(yùn)輸或重型卡車，應(yīng)避免競技性駕駛?？刂莆ｋU因素?評估冠心病危險因素，并對其進(jìn)行有效控制具有相當(dāng)重要作用，已證實控制危險因素可減少冠脈事件的發(fā)生率。?戒煙?運(yùn)動和體力活動?控制體重-肥胖患者冠脈疾病的危險性和死亡率均增加。肥胖還會導(dǎo)致其他冠心病危險因素（如高血壓、血脂異常、糖耐量異常、胰島素抵抗）。單純腹型肥胖也可導(dǎo)致心血管危險增加。-目標(biāo)體重指數(shù)：18.5-22.9Kg/mA2。?改善飲食B藥物治療硝酸酯類（緩解癥狀的藥物）?藥理作用：硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞后，通過釋放一氧化氮（NO）激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度增加，激活依賴于cGMP的蛋白激酶，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈血管、大動脈和阻力小動脈，包括冠狀動脈，從而減低心室前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌的血液供應(yīng)。?速效/短效制劑，舌下含服或口腔內(nèi)噴霧劑適用于心絞痛發(fā)作時用于緩解癥狀，可間隔5分鐘重復(fù)用藥最多3次，如疼痛未能緩解可靜脈給藥。-所有患者均需配備速效舌下含服片或口腔噴霧劑，首選硝酸甘油。-舌下含服硝酸甘油2-3分鐘后起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20-30分鐘。若口服給藥，肝臟的首過消除效應(yīng)明顯，生物利用度＜10%。-如舌下粘膜明顯干燥，需用水或鹽水濕潤，否則硝酸甘油含化無效。-含服硝酸甘油時應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)。-對心絞痛發(fā)作頻繁者，可在用力大便或勞動、運(yùn)動前5-10分鐘預(yù)防性含服。-硝酸甘油含片有效期較短，須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中，每3個月更換1瓶新藥。?長效制劑：病情穩(wěn)定的患者可選用硝酸異山梨酯或5-單硝酸異山梨酯口服或皮膚貼片長期使用。-長效皮膚貼片或口服用藥于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并能增加運(yùn)動耐量，適用于長期治療，不宜用于急性發(fā)作時。-口服硝酸異山梨酯片15-40分鐘后起效，作用持續(xù)2-6小時，口服緩釋片后大約60分鐘起效，作用可持續(xù)12小時。-口服5-單硝酸異山梨酯片30-60分鐘后起效，作用持續(xù)3-6小時，口服緩釋片后大約60-90分鐘起效，作用可持續(xù)12小時。-在長期抗缺血治療時，常采用聯(lián)合用藥。與B-受體阻滯劑合用可取長補(bǔ)短。-禁用或不能耐受B-受體阻滯劑、或B-受體阻滯劑不能完全緩解心絞痛發(fā)作者可使用長效硝酸酯類藥物。-長時間使用長效制劑可能導(dǎo)致硝酸酯耐受，因此應(yīng)保持晚間一段時間不用藥。?臨床效果：所有硝酸酯類藥物緩解心肌缺血癥狀、改善運(yùn)動耐量及運(yùn)動負(fù)荷試驗時心絞痛發(fā)作時間和ST段下降程度的作用均相似。-有益于緩解冠脈痙攣患者的心絞痛。B-受體阻滯劑（改善預(yù)后和緩解癥狀的藥物）?藥理作用：競爭性地與腎上腺素能B-受體的兒茶酚胺結(jié)合位點結(jié)合，拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，通過降低心肌收縮力，減慢竇房結(jié)節(jié)律和房室結(jié)傳導(dǎo)，從而降低血壓和心肌耗氧量；降低心率可延長舒張期灌注時間，增加冠脈血流；并可抑制腎素釋放，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的影響。-選擇性B1受體阻滯劑：由于其對心肌B1受體的高選擇性，COPD、使用胰島素的糖尿病患者也可使用，包括美托洛爾、比索洛爾、醋丁洛爾等。但其中醋丁洛爾具有內(nèi)在擬交感活性（即B-受體部分激動作用），可引起心率加快和心排出量增加。-a、B-受體阻滯劑：具有劑量較小、療效好，不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，包括拉貝洛爾、卡維地洛等。?臨床應(yīng)用：除非緊急，為穩(wěn)定型心絞痛的初選治療藥物，并應(yīng)長期應(yīng)用。-特別適用于伴有高血壓、既往有心?；蜃笫夜δ懿蝗幕颊?。-如用藥后出現(xiàn)有癥狀的明顯心動過緩，應(yīng)減量或暫停用藥，而非停藥。?臨床效果：降低活動時心率、血壓，從而提高活動耐量，預(yù)防或減少心肌缺血的風(fēng)險。鈣拮抗劑（緩解癥狀的藥物）?藥理作用：競爭性阻斷電壓敏感的鈣通道，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，從而松弛血管平滑肌，解除冠脈痙攣和降低血壓。有些藥物也可抑制細(xì)胞興奮收縮偶聯(lián)中鈣離子的作用，通過作用于心肌細(xì)胞、竇房結(jié)和房室結(jié)內(nèi)的細(xì)胞，抑制心肌收縮、減慢心率和心臟傳導(dǎo)，減少心肌耗氧量。-增加冠脈和腦血管的血流量；擴(kuò)張心外膜冠狀動脈和阻力小動脈，幾乎不影響靜脈張力。-二氫吡啶類：血管選擇性較強(qiáng)，也可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，特別適用于低腎素活性或低交感活性的患者。第2、3代藥物的半衰期較長，血藥濃度波幅小，作用平穩(wěn)，不良反應(yīng)相對較少，對糖、脂代謝無不良反應(yīng)。-非二氫吡啶類：負(fù)性肌力、減慢心率和心臟傳導(dǎo)作用較強(qiáng)，血管選擇性較低，生物利用度低，血藥濃度的波幅和個體差異均較大，半衰期短，每天需要多次用藥，不良反應(yīng)也較多。?臨床應(yīng)用：推薦用于禁用或不能耐受B-受體阻滯劑、或B-受體阻滯劑不能完全緩解心絞痛發(fā)作者。-為變異性心絞痛或以冠脈痙攣為主的心絞痛患者的一線用藥。-非二氫吡啶類藥物適用于持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作心肌缺血，但肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者應(yīng)避免使用，避免用于左室功能或房室傳導(dǎo)嚴(yán)重受損，包括嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。-長效二氫吡啶類藥物（如第2、3代藥物-硝苯地