木僵和緊張癥課件

木僵與緊張癥概述運動障礙的癥狀學緊張癥綜合征緊張癥的診斷標準木僵癥狀的鑒別撿查緊張癥的鑒別診斷結(jié)語木僵與緊張癥概述1概述(一)不同角度對木僵有不同的認識.一種看法:“木僵是一種深睡,或者行為無反應(yīng)狀態(tài).這些病人只能被強烈和重復的刺激所喚醒,大多數(shù)木僵病人有彌漫的器質(zhì)性腦功能減退.”(PlumPosner1980)另一種觀點:“木僵是一種描述性術(shù)語,它的三個基本癥狀是:不動,不語,和意識相對保持”(JoystonBechal1966)概述(一)不同角度對木僵有不同的認識.2概述(二)基本分歧在于病人的意識水平.前者認為木僵是意識清晰至昏迷這一連續(xù)過程中的一個階段,Berrios(1981)稱之為“過渡性木僵”,通常是器質(zhì)性病變所致;后者涉及一種相對完整的意識水平,往往見于精神障礙患者.概述(二)基本分歧在于病人的意識水平.3概述(三)木僵是一種狀態(tài),但常用為緊張癥的同義詞;狹義而言,精神障礙的木僵僅是緊張癥綜合征的一個癥狀.在精神科,緊張癥綜合征是動作行為障礙的一大類型,并不少見,也絕非僅見于精神分裂癥的緊張型.概述(三)4運動障礙的癥狀學(一)牛津教科書羅列的運動障礙:Catalepsy(同義詞:waxyflexibility,flexibilitascerea)維持不舒服姿勢,與negetivism相反;Posturing維持不舒服姿勢,可有妄想性意義;Stupor清醒,無交流,缺乏反應(yīng);Akinesia不動;Mutism不語;Echolalia重復他人講話;Echopraxia重復他人動作;運動障礙的癥狀學(一)牛津教科書羅列的運動障礙:5運動障礙的癥狀學(二)Mannerism姿勢,言語,行為的怪異表達;Grimacing奇特的面部表情,(作鬼臉);Stereotypy重復動作;Verbigeration重復言語,(重復雜亂語言jargon);Tic面部或四肢肌肉的快速運動;Akathisia不能保持坐定或站立,(靜坐不能);Psychomotorretardation精神運動遲緩;Psychomotoragatation精神運動激動(arousal,如焦慮).---引自NewOxfordtextbookofPsychiatry,2000.運動障礙的癥狀學(二)Mannerism姿勢,言語,行6緊張癥綜合征緊張癥綜合征(catatoniasyndrom)是一種意志行為障礙的外部表現(xiàn).可分為二類癥狀:活動減少或消失的“陰性”癥狀;活動在量方面增加,和/或在質(zhì)方面異常的“陽性”癥狀.各種癥狀常有交錯和重疊.緊張癥綜合征緊張癥綜合征(catatoniasyndrom7緊張癥綜合征---陰性癥狀(一)木僵(stupor)---是一種以緘默,運動缺乏或減少,以及精神運動無反應(yīng)性為特征的狀態(tài);(---LexiconofPsychiatricandMentalHealthTerms,WHO,1994)為嚴重的精神運動性抑制;是一種對內(nèi)外刺激缺乏反應(yīng),或很少反應(yīng)的狀態(tài).輕度木僵稱為亞木僵:表現(xiàn)為不言,不動;但生理性要求?？蛇M行.緊張癥綜合征---陰性癥狀(一)木僵(stupor)---8緊張癥綜合征---陰性癥狀(二)僵住(catalepsy)---僵住也為不動,不能自動啟動;這是一種持續(xù)的姿勢;蠟樣屈曲(蠟僵,waxyflexibility),是僵住的一種,病人對一個偶然的或強加于他的姿勢保持長久不變;蠟僵是一種被動服從現(xiàn)象;臨床上遠較上述硬僵多見;也有認為,僵住是一種嚴重的木僵狀態(tài),患者完全不言不動,并且不食不便.緊張癥綜合征---陰性癥狀(二)僵住(catalepsy)-9緊張癥綜合征---陰性癥狀(三)抗拒癥(違拗,negativism)---是對一切要求或命令的抗拒;對要求或命令不予反應(yīng),稱為被動抗拒癥(passivenegativism);如果發(fā)生恰恰相反的反應(yīng),則稱為主動抗拒癥(activenegativism);主動抗拒可加以利用,即所謂“從命抗拒癥”;嚴重患者對本身的生理要求也產(chǎn)生抗拒,稱作生理性抗拒癥(physiologicalnegativism),或稱內(nèi)在抗拒癥(innernegativism)緊張癥綜合征---陰性癥狀(三)抗拒癥(違拗,negati10緊張癥綜合征---陰性癥狀(四)緘默癥(mutism)---言語缺乏,不語;見于木僵;也可單獨存在,不完全緘默時,常以手勢示意;可有言語表達的抗拒.矛盾意向(ambitendency)---是矛盾征(ambivalency,Bleuler的4A之一)的意志行為表現(xiàn);存在著矛盾意志,以致不能完成有目的性的行為,常行動減少或缺.緊張癥綜合征---陰性癥狀(四)緘默癥(mutism)---11緊張癥綜合征---陽性癥狀(一)刻板癥(stereotype)---刻板可涉及動作,行為,姿勢,言語,書寫,甚至思維,意志等各方面;刻板是較為恒久單調(diào)的重復;刻板動作和行為,是一種自發(fā)性的運動異常.裝相,作態(tài)(mannerism)---包括面部表情的做鬼臉,姿勢的怪異,行為舉動的做作,言語的裝腔.緊張癥綜合征---陽性癥狀(一)刻板癥(stereotype12緊張癥綜合征---陽性癥狀(二)模仿癥(echophenomena)---模仿可見于動作,言語,單字或音節(jié),以及表情等;模仿是一種學樣是一種被動性的運動異常;模仿動作(echopraxia,echomatism)模仿言語(echolilia,echophrasia)模仿表情(ecomimia)緊張癥綜合征---陽性癥狀(二)模仿癥(echopheno13緊張癥綜合征---陽性癥狀(三)自動服從癥(automaticobedience,從命自動癥),或稱被動服從(passiveobedience)---與抗拒癥恰恰相反,對外界任何暗示和要求均有不同程度的服從;服從癥,和蠟樣屈曲都是服從:服從癥是服從要求;蠟僵是服從擺布.緊張癥綜合征---陽性癥狀(三)自動服從癥(automati14緊張癥綜合征---陽性癥狀(四)緊張性興奮(excitement)---運動增加常為刻板,造作,無目的性;沖動性;緊張性沖動為一種突然的,攻擊行為,可產(chǎn)生破壞性.精神運動性興奮的區(qū)別:躁狂性興奮---協(xié)調(diào)性興奮;青春性興奮---愚蠢做作行為;器質(zhì)性興奮—重復持續(xù)言動;譫妄性興奮---驚恐沖動行為.緊張癥綜合征---陽性癥狀(四)緊張性興奮(exciteme15緊張癥的診斷標準(一)L?hrandWiesniwskicriteri:(---L?hret.al.,1987)1.基本要點:a.Catalepsy;b.Positivism(e.g.automaticobedience);orc.Negativism.緊張癥的診斷標準(一)L?hrandWiesniwski16緊張癥的診斷標準(二)2.下列幾點中具備2點:a.Stereotypies;b.Mannerismorgrimacing,bizarreries;c.Posturing;d.Echophenomena;e.Excessivemusculartension;f.Mutism;g.Staring.緊張癥的診斷標準(二)2.下列幾點中具備2點:17緊張癥的診斷標準(三)3.此外,Retarded或withdrawncatatonia,應(yīng)有hypokinesia;Excitedcatatonia,需有impulsiveness,combativeness,denudativeness,以及其他excessiveactivity.緊張癥的診斷標準(三)3.此外,18木僵的鑒別撿查(一)病史:病史了解頗為重要;特別要了解既往有無神經(jīng)系統(tǒng)疾患,精神疾病,以及木僵發(fā)作史;物理撿查:1.應(yīng)注意病人的眼睛,緊閉眼瞼,不肯睜眼,強制開眼后立即緊閉,提示是一種精神疾病;眼球凝視,開眼后眼球固定,說明意識清醒,但需排除競無動緘默癥;眼球游動,特別是無規(guī)則的游動,通常僅見于器質(zhì)性疾病.木僵的鑒別撿查(一)病史:19木僵的鑒別撿查(二)物理撿查:2.防御能力---存在眨目反應(yīng),逃避疼痛刺激等,有明確的防御反應(yīng),則可能是精神性的;3.植物神經(jīng)亢進癥象,多見于精神性疾患,可有心動過速,血壓增高,瞳孔擴大,對光反應(yīng)靈敏等;4.一般而言,精神性木僵常有晝夜波動,晝重夜輕的表現(xiàn).木僵的鑒別撿查(二)物理撿查:20木僵的鑒別撿查(三)特殊撿查:1.Henry—Woodruff‘s征陽性癥狀是病人的眼球總是轉(zhuǎn)向臥側(cè)的地上;這一征象提示精神性木僵.2.頭眼反射(ocuiocephaticreflex)方法是快速把患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),病人的眼球同相偏向?qū)?cè),是為陽性;.如果這一反射持久陽性,則強力提示器質(zhì)性腦病變.木僵的鑒別撿查(三)特殊撿查:21木僵的鑒別撿查(四)3.眼—前庭反射(oculovestibularreflex)方法是給病人外耳道卜灌注冷水(4c).正常的眼球反應(yīng)是,規(guī)則節(jié)律的眼震,慢相向試驗側(cè)耳朵;這一癥狀提示意識清醒.4.靜脈注射Amytal試驗精神病木僵,當注射Amytal后(一般為0.25),可迅即解除木僵,而使其他精神癥狀明朗化;器質(zhì)性病變的患者,較小劑量的Amytal就能引起意識障礙的加深.木僵的鑒別撿查(四)3.眼—前庭反射(oculovest22木僵的鑒別撿查(五)腦電圖撿查嚴重木僵病例,有相對正常的EEG,可除外器質(zhì)性因素;器質(zhì)性障礙病人,EEG?，F(xiàn)慢活動;局灶性的EEG異常,則存在腦局灶性病變;精神分裂癥的緊張性木僵,常見低幅慢波.木僵的鑒別撿查(五)腦電圖撿查23緊張癥的鑒別診斷(一)主要的鑒別在于器質(zhì)性和非器質(zhì)性障礙;器質(zhì)性木僵可見于各種腦病,包括彌漫性腦結(jié)構(gòu)病變和彌漫性腦功能病變.非器質(zhì)性木僵精神性緊張癥以精神分裂癥,心境障礙,以及心因性障礙為多見.下面鑒別幾種木僵和緊張癥:緊張癥的鑒別診斷(一)主要的鑒別在于器質(zhì)性和非器質(zhì)性障礙;24緊張癥的鑒別診斷(二)緊張性木僵(catatonicstupor)緊張癥癥狀較多而且典型,特別是如果病人有僵住,刻板,和從命癥等癥狀時,則多為精神分裂癥.抑郁性木僵(depressivestupor)是為精神活動的嚴重抑制,見于急性重度抑郁癥;木僵常不完全,常可流露抑郁情緒.心因性木僵(psychogenicstupor)為強烈精神創(chuàng)傷所致的反應(yīng)狀態(tài),精神活動普遍抑制,甚至可有僵住.緊張癥的鑒別診斷(二)緊張性木僵(catatonicstu25緊張癥的鑒別診斷(三)---PC(1)周期性緊張癥(periodiccatatonia)R.Gjessing(1938)首先描述;后Gjessing父子(1961)進一步闡述;臨床特點為周期出現(xiàn)的緊張性興奮,和/或緊張性木僵;間歇期正常;生化異常,伴有氮代謝平衡的失調(diào),呈周期性氮的潴留和過度排泄;軀體變化,植物神經(jīng)腎上腺素能占優(yōu)勢,基礎(chǔ)代謝率增高(10-25%);緊張癥的鑒別診斷(三)---PC(1)周期性緊張癥(peri26緊張癥的鑒別診斷(三)---PC(2)本癥歸屬仍有爭議,是精神分裂癥,還是不典型躁郁癥?治療:近年來發(fā)現(xiàn),大多數(shù)病人對抗精神病藥有良好反應(yīng),藥物維持治療可防止復發(fā);部分患者對甲狀腺制劑,鋰鹽治療有效.---資料引自Kaplan&Sadock’sComprehensivetextbookofPsychiatry,7thed.2000.緊張癥的鑒別診斷(三)---PC(2)本癥歸屬仍有爭議,是精27緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(1)致死性緊張癥(lethalcatatonia也稱deadly或hyperthermiccatayonia)Stauder(1934)提出dietodlichekatatonie;本癥是一種少見,但常致死的精神障礙;一般發(fā)病年齡較輕,起病急,進展快;臨床特點是,劇烈的精神運動性興奮,并反復出現(xiàn)緊張性木僵或亞木僵;伴有高熱,意識混濁,和植物神經(jīng)紊亂等軀體癥狀(如皮膚潮紅,出汗,心動過速,肢端紫紺等);多數(shù)病例若未予積極治療,很快發(fā)生衰竭癥狀,發(fā)展為惡病質(zhì),譫妄,抽搐和昏迷;(Pearlman,1986)緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(1)致死性緊張癥(leth28緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(2)致死性緊張癥的歸屬問題:Stauder認為是精神分裂癥的一種表現(xiàn);后來的研究者認為可能存在器質(zhì)性因素;現(xiàn)代觀點:包含二類不同診斷Organiclethalcatatonia,如腦血拴,甲亢,鎮(zhèn)靜-催眠藥戒斷等;Functionallethalcatatonia,包括精神分裂癥,心境障礙.緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(2)致死性緊張癥的歸屬問題29緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(3)致死性緊張癥的治療:支持療法很重要,特別是OLC病例;而對FLC,抗精神病藥?？煽刂婆d奮;ECT有時是一種救命的措施.據(jù)報道1960-1986年間,世界文獻共報告LC.292例.---資料引自Aydjr,LexiconofPsychiatry,NeurologyandNeurosciences,2nded.2000.緊張癥的鑒別診斷(四)---LC(3)致死性緊張癥的治療:30緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(1)神經(jīng)阻斷劑惡性綜合征(Neurolepticmalignentsyndrome,NMS)本征自1960開始報道;這一綜合征可能存在于一組對抗精神病藥物有特異質(zhì)的病人;多見于年輕男性;興奮激動或脫水的病例容易發(fā)生;據(jù)統(tǒng)計,應(yīng)用抗精神病藥1年的患者中,發(fā)生率為0.02%-2.4%;這是一種罕見,但可致死的反應(yīng),死亡率據(jù)報告為10-20%(Kellam1987,15%;Caroff1987,20%);緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(1)神經(jīng)阻斷劑惡性綜合征(31緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(2)各種典型抗精神病藥均或多或少可引起NMS,不典型藥物如Risp.Cloz.也有NMS的報告,但Cloz.較罕見;綜合征常發(fā)生于藥物治療早期或增量時;特別在應(yīng)用高劑量或胃腸道外給藥時;臨床特點為錐外系癥狀和下丘腦功能紊亂:嚴重肌強直,高熱;和其他癥狀,如大汗,吞咽困難,失禁,意識障礙(confusion至coma),血壓升高或不穩(wěn)定等;血清肌酸磷酸激酶(CPK)明顯增高;嚴重病例可發(fā)生肌紅蛋白尿(myoglobinuria)和急性腎衰.緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(2)各種典型抗精神病藥均或32緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(3)NMS的診斷標準:DSM-4ResearchCriteriaA.應(yīng)用神經(jīng)阻斷劑時發(fā)生嚴重肌強直和體溫升高;B.下列至少2點:1.出汗(diaphoresis);2.吞咽困難(dysphagia);3.震顫(tremor);4.失禁(incontinence);5.意識改變confusion至coma;6.緘默(mutism);7.脈速(tachycardia);8.血壓升高或不穩(wěn)定;9.白細胞增高(leukocytosis)10.實驗證明有肌損傷,eg.CPK.緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(3)NMS的診斷標準:DS33緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(4)C.排除其他物質(zhì),如phencyclidine(苯環(huán)利定,鎮(zhèn)痛藥),或其他神經(jīng)系或內(nèi)科病變,如病毒性腦炎;D.排除某些精神障礙,如伴有緊張癥癥象的心境障礙.緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(4)C.排除其他物質(zhì),如p34緊張癥的鑒別診斷(五)--NMS(5)NMS的治療:停用APD為首要,對預(yù)后起重要作用;通常在停藥后5-10天癥狀可緩解;支持