基于證素辨證的肥胖證候研究

基于證素辨證的肥胖證候研究

脂肪體積是指人體因異?；蜻^度脂肪堆積而導(dǎo)致的疾病。在我國(guó)城市中,肥胖發(fā)病率約為10%~15%,逐年升高并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì),與之伴隨的疾病(糖尿病、冠心病、腫瘤、膽石癥等)發(fā)病率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。中醫(yī)藥治療肥胖應(yīng)用廣泛,但在科研方面進(jìn)展有限。辨證論治是中醫(yī)的核心,然而目前肥胖中醫(yī)證候命名、分類、判定標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一阻礙了臨床療效的重復(fù)和進(jìn)一步提高。以證候要素(證素)為核心、應(yīng)證組合的證素辨證體系是一種新的研究疾病證候特征的手段,已經(jīng)在多種慢性病的證型研究中成功運(yùn)用。在此思路指導(dǎo)下,筆者擬從肥胖文獻(xiàn)入手,探索、比較肥胖證候和證素各自的分布特點(diǎn),為進(jìn)一步將證素應(yīng)用于肥胖證候臨床研究提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源1.2中醫(yī)證候描述及辨證分型選擇中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合肥胖(包括單純性肥胖)的臨床研究、理論研究等,資料完整,有明確的中醫(yī)證候描述或中醫(yī)辨證分型或基本癥狀表述的文獻(xiàn);對(duì)于綜述性文獻(xiàn),追溯其參考文獻(xiàn),選擇檢索期限內(nèi)的原始文獻(xiàn)作為統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)。1.3文獻(xiàn)選擇排除文獻(xiàn)來源重復(fù)發(fā)表的論文(用藥、辨證以及病例數(shù)等內(nèi)容相同)或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容,僅取1篇,其余排除;資料來源不清,與臨床實(shí)際情況明顯不符者;個(gè)案報(bào)道;無(wú)具體病例數(shù)的文獻(xiàn)。1.4運(yùn)用權(quán)利政策,檢索“基肥”和“基肥”包括電子檢索與手工檢索。采用高級(jí)檢索模式,檢索范圍設(shè)置為期刊,萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)間范圍限制為1990~2012年,中國(guó)知網(wǎng)時(shí)間范圍限制為1983~2012年,分別運(yùn)用主題詞組合“肥胖+中醫(yī)”,“肥胖+證候”,“肥胖+證型”進(jìn)行檢索。得到中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)739篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)768篇,按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出有效文獻(xiàn)32篇(4485例患者)進(jìn)行分析。1.5證候名稱歸類依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》對(duì)文獻(xiàn)中的中醫(yī)證候名稱進(jìn)行規(guī)范;對(duì)于以上標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述的證候名稱根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》的內(nèi)容進(jìn)行歸類,歸類內(nèi)容見《證名異形歸類表》(表1);為盡可能不遺漏證候信息,對(duì)于既不符合標(biāo)準(zhǔn)又不便于歸類的證名,按照原文獻(xiàn)內(nèi)容予以保留。1.6復(fù)合證候的種類參考《證素辨證學(xué)》確定候選證素,其中,病位證素20個(gè),包括腦、肺、脾等;病性證素33個(gè),包括(外)風(fēng)、寒、火(熱)等。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容分析證候的含義,將復(fù)合證候拆分為證素(證候名稱為原文獻(xiàn)中命名)。例如:肝郁氣滯分解為肝、氣滯;心脾兩虛分解為心、脾、血虛、氣虛;肝腎陰虛證,分解為肝、腎、陰虛;陰陽(yáng)兩虛分解為陰虛、陽(yáng)虛。由3名副高以上中醫(yī)師核對(duì)上述拆分。無(wú)法拆分的證候不納入證素分析,共有4個(gè)(營(yíng)養(yǎng)過剩、陰陽(yáng)平衡、真元不足、非氣虛痰阻)。1.7計(jì)算方法的確定建立Access數(shù)據(jù)庫(kù),由兩人獨(dú)立雙份錄入。數(shù)據(jù)庫(kù)核對(duì)一致后,導(dǎo)入到SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算文獻(xiàn)中各證候的病例數(shù),相同證候的病例數(shù)累加記為該證候的總病例數(shù),證候頻率的計(jì)算方法為該證候總病例數(shù)占總納入病例數(shù)的百分比。證候的病例數(shù)記為其拆分后的各證素的出現(xiàn)頻次,相同證素的頻次之和記為該證素的總頻次。證素構(gòu)成比的計(jì)算方法為該證素總頻次占所有證素頻次總和的百分比。2結(jié)果2.1營(yíng)養(yǎng)過剩,肺脾氣滯虛,缺乏痰凝整理后得到規(guī)范證名的復(fù)合證候36個(gè),無(wú)法規(guī)范證名的證候8個(gè)(脾虛濕阻[蘊(yùn)][13-15、24,26,29]、營(yíng)養(yǎng)過剩、肺脾腎氣虛、寒濕痰凝、濕熱痰結(jié)、風(fēng)濕挾熱、陰陽(yáng)平衡、非氣虛痰阻)。前5位證候分別是脾虛濕困證(12.91%)、胃熱濕阻證(12.17%)、脾虛痰濕證(12.06%)、肝郁證(10.68%)、脾腎兩虛證(8.78%)。見表2。2.2病位證素和病性證素文獻(xiàn)中共出現(xiàn)證素23個(gè)(總頻次為13329次),其中病位證素9個(gè)(總頻次為5757次),病性證素14個(gè)(總頻次為7572次)。在病位證素中,排在前5位的為脾、胃、肝、腎、大腸;在病性證素中,排在前5位的為氣虛、濕、熱、痰、氣滯。見表3、表4。2.3組合模式下提取的證素從組合數(shù)量上看,肥胖的證素組合有單證素組合、2證素組合、3證素組合、4證素組合及5證素組合,最常見的組合依次為3證素、4證素、5證素,總構(gòu)成比為94.97%;從組合模式上看,組合形式有1病位+1病性、2病位+1病性、1病性+1病性、3病位+1病性、1病位+2病性、2病位+2病性、1病位+3病性、3病性,其中最常見的組合依次為1病位+2病性、1病性+1病位、1病位+3病性、2病位+2病性,總構(gòu)成比為70.97%。見表5、表6。3肥證的證素組合肥胖證候的研究由來已久。1991年全國(guó)肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議將肥胖主要證候分為脾虛濕阻證、胃熱濕阻證、肝郁氣滯證、脾腎陽(yáng)虛證、陰虛內(nèi)熱證5型。2007年出版的新世紀(jì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教科書中,將肥胖主要證候分為胃熱滯脾證、痰濕內(nèi)盛證、脾虛不運(yùn)證、脾腎陽(yáng)虛證4型。通過文獻(xiàn)整理,我們發(fā)現(xiàn)肥胖的前5位證候是脾虛濕困證(12.91%)、胃熱濕阻證(12.17%)、脾虛痰濕證(12.06%)、肝郁證(10.68%)、脾腎兩虛證(8.78%)。這個(gè)結(jié)果與之前的行業(yè)協(xié)會(huì)以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的主要證候并不一致。一方面,可能因?yàn)樾袠I(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于肥胖證候的命名(脾虛濕阻、胃熱濕阻)、內(nèi)科學(xué)教材中肥胖證候命名(胃熱滯脾、脾虛不運(yùn)、痰濕內(nèi)盛)并不符合國(guó)標(biāo)的證名規(guī)范。另一方面,行業(yè)協(xié)會(huì)和內(nèi)科書中關(guān)于主要證候的描述和解釋,缺乏精確的判定標(biāo)準(zhǔn),使得中醫(yī)工作者在遇到相似證候情況時(shí),很可能誤判為接近的另一種證候。在證名歸類前,文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候有63個(gè),而且傳統(tǒng)的辨證方法加劇了證候判定的多樣化,不利于研究工作的重復(fù)和進(jìn)一步提高。我們需要一種新的辨證方式來發(fā)展中醫(yī)科研工作,肥胖證候的研究也有這樣的需要。肥胖文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證素有23種,其中病位證素有9種(脾、胃、腎、肝、大腸、小腸、肺、心、腦),病性證素有14種(氣虛、濕、熱、痰、氣滯、陽(yáng)虛、陰虛、血瘀、燥、血虛、陽(yáng)亢、寒、精虧、風(fēng))。在所有證素中,前5位的證素是脾(15.24%)、氣虛(13.76%)、濕(13.68%)、熱(10.37%)、胃(9.65%),占證素總體的62.7%。其中,病位證素前4位的是脾(35.30%)、胃(22.38%)、肝(12.34%)、腎(11.85%),占病位證素總體的81.87%;病性證素前5位是氣虛(24.22%)、濕(24.10%)、熱(18.25%)、痰(10.46%)、氣滯(8.78%),占病性證素總體的85.81%。我們將肥胖前5位的證候進(jìn)行證素拆分,得到的證素為脾、胃、肝、腎、氣虛、濕、痰、氣滯、陽(yáng)虛。兩種方法得到的單證素分布特征非常相似(除了陽(yáng)虛證素)。在證素組合方面,如果從組成證素?cái)?shù)量分類,從多到少依次為3證素組合(35.01%)、4證素組合(30.98%)、2證素組合(28.98%),占證素組合總體的94.97%;從組成證素類別分類,從多到少依次為1病位+2病性組合(25.88%)、1病性+1病位組合(21.88%)、1病位+3病性組合(11.65%)、2病位+2病性組合(11.56%),占證素組合總體的70.97%。通過觀察,我們發(fā)現(xiàn):如果將排在前5位的主要證候進(jìn)行證素拆分,得到的證素組合數(shù)量為2證素、3證素和4證素,證素類別組合方式為1病位+1病性,1病位+2病性,1病位+3病性,2病位+2病性。兩種方法得到的結(jié)果是基本一致的,這提示證素組合可以很好地反映證候的特征。通過文獻(xiàn)整理分析,我們發(fā)現(xiàn)了肥胖的主要證候特征和證素分布特征。與傳統(tǒng)的采用主要證候呈現(xiàn)疾病證候特征相比,證素分析也能很好地體現(xiàn)肥胖的證候特征(前5位主要證候之和占證候總體的62.13%,前5位證素之和占單證素總體的62.7%,前3位證素?cái)?shù)量組合占證素組合總體的94.97%,前4位證素類別組合占證素組合總體的70.97%)。證素的判定標(biāo)準(zhǔn)是確定的,利于研究結(jié)果的重復(fù)論證和提高。此外,經(jīng)過證名規(guī)范后得到的肥胖證候有43個(gè),而證素僅有23個(gè)?？梢?從證素入手進(jìn)行肥胖證候的研究可以起