西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷病人臨床診治特點分析

西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷病人臨床診治特點分析

傷口是現(xiàn)代社會文明過程的“痙攣兄弟”。隨著現(xiàn)代文明的及醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,很多疾病的診治技術及救治成功率不斷提高,但創(chuàng)傷患者發(fā)病率卻呈不斷增多趨勢,特別是隨著致傷因素的多樣化和致傷動能的擴大化,嚴重創(chuàng)傷所占比例也隨之增加,其治療難度極大,死亡率仍居高不下,已占全體疾患總死亡率的第3位,在44歲以下成人死亡原因位居第一。近年來西部大開發(fā)致西藏等高原地區(qū)獲得了很好的發(fā)展機遇,各種建設工作正如火如荼,但其管理水平仍不夠完善,導致相關事故受傷人員明顯增加;另外,到西藏觀光人數(shù)近年明顯增加,其中包括大量自駕游的人群,但由于高原地區(qū)特有環(huán)境條件對司乘人員身心的影響,加之當?shù)亟煌l件的限制,導致各種車禍受傷人員比例增加。但是,目前高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治特點及相關進展文獻報道不多。筆者于2010年5月～8月在西藏山南地區(qū)某醫(yī)院進行了為期3個月的援藏工作,主持了多例嚴重創(chuàng)傷病人的臨床救治工作,并對2008年8月～2010年7月該院的創(chuàng)傷病例資料進行了回顧分析和總結,現(xiàn)將結果報道如下。門、病房病例臨床資料統(tǒng)計2008年8月～2010年7月在西藏山南地區(qū)某部中心醫(yī)院(編制120張床位)的門、急診創(chuàng)傷病例臨床資料。主要統(tǒng)計指標包括門急診創(chuàng)傷患者人數(shù),傷后入院時間,傷情傷類分布,主要救治效果及轉歸,并對死亡患者構成及相關原因進行分類和匯總。創(chuàng)傷患者住院基本情況該院2008年8月～2010年7月期間門、急診創(chuàng)傷病人就診總數(shù)共計1453人,其中男性1146人(占78.87%),女性307人(占21.23%);共收住院612人,占同期總住院人數(shù)比例20.3%。致傷原因包括高處墜落傷、道路交通傷、擠壓傷、重物打擊傷、刀和槍傷等。按簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale,AIS,2008年版)進行傷情評估,其中輕傷占39.78%,中度傷占29.57%,重度傷占18.72%,危重傷占11.93%。創(chuàng)傷患者受傷后到院就診時間相差較大,具體結果見表1。本組創(chuàng)傷患者共死亡135人,占所有就診創(chuàng)傷患者的9.29%,其具體原因及時間分布見表2、3。討論1西藏創(chuàng)傷死亡情況我們的結果表明,創(chuàng)傷病人占所有住院病人的比例大,高原創(chuàng)傷患者具有較高的死亡率,而死亡者中重度創(chuàng)傷和危重傷約占30%。在西藏地區(qū),傳染病和創(chuàng)傷死亡率最高,這是由于西藏地處高原,缺氧、寒冷、交通不便,經濟相對落后,衛(wèi)生保健工作較薄弱有密切關系。自上世紀90年代以來,創(chuàng)傷死亡人數(shù)明顯增加,這與西藏經濟發(fā)展,來藏的流動人口增加,加上交通運輸業(yè)快速發(fā)展等有關。因此,需要有關部門高度重視,加強管理,做好防范措施,減少意外傷亡事故發(fā)生;同時也必須加強創(chuàng)傷的救治系統(tǒng)建設,以便越來越多的嚴重創(chuàng)傷患者能夠得到及時有效的救治,減少其死亡率。2區(qū)域氣候特點高原地區(qū)創(chuàng)傷通常是指在海拔3000m以上地區(qū)發(fā)生的創(chuàng)傷,其發(fā)生、發(fā)展和救治與低海拔地區(qū)有著相似的規(guī)律,但由于高原特殊的自然地理環(huán)境,如大氣壓和氧分壓低(海拔4000m約為海平面的61%)、氣候干燥寒冷、紫外線強等,在此基礎上發(fā)生的創(chuàng)傷特點及救治有別于低海拔地區(qū)。我們認為,高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治中應特別注意的問題如下。2.1創(chuàng)傷患者的急救時機創(chuàng)傷后1h內能否得到有效救治對患者的預后起著至關重要的作用,因此人們稱之為“黃金1h”。據統(tǒng)計,對創(chuàng)傷患者實施急救的反應時間,日本東京為5.5min,巴西圣保羅為5～8min,美國西雅圖為5min以內,北京急救中心平均16min,上海急救中心在15min以內,重慶市西南醫(yī)院同樣要求救護車5min內出發(fā),但反應時間同樣在15～20min。而國內大部分城市和地區(qū)反應時間常達1h以上。我們的資料顯示,本組創(chuàng)傷患者大部分傷后1h以上才到達醫(yī)院,導致其中重癥患者失去了“黃金1h”的最佳救治時機,更別說“鉑金10min”。我們發(fā)現(xiàn),本組患者院前死亡率明顯高于住院患者,這與創(chuàng)傷患者現(xiàn)場死亡率和早期死亡率較高的固有特點有關,但也提示我們應特別加強急救網絡和創(chuàng)傷院前急救工作。因為有研究表明,許多交通事故致死均發(fā)生在傷后30min內,因此,若能在傷后5min內給予救命性措施,傷后30min內給予醫(yī)療急救,則18%～25%患者的生命可因此而得到挽救。因此,加強急救網絡的建設,縮短傷者得到救治的時間,可以有效地降低患者的死亡率和致殘率。2.2創(chuàng)傷性休克的單次給藥后,一般不符合以下情況導致創(chuàng)傷死亡原因包括:(1)即刻死亡:傷后數(shù)分鐘,約占50%,主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重損傷和心臟、主動脈等大血管撕裂;患者常因呼吸和循環(huán)衰竭,呼吸心跳停止而死亡;(2)早期死亡:傷后6～8h以內,約占30%,主要死因為多發(fā)創(chuàng)傷、腦內血腫、血氣胸、肝脾等臟器破裂、骨折、血管損傷引起的難以控制的大出血;(3)晚期死亡:約占傷亡人數(shù)的20%,主要因嚴重創(chuàng)傷、重癥感染、多器官功能衰竭引起的死亡,多在幾天或幾周內。我們的結果表明,創(chuàng)傷傷情傷部和創(chuàng)傷后并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因,其中第1位的原因還是創(chuàng)傷性休克,因此,必須進行緊急搶救和復蘇,應特別抓住傷后的黃金1h和鉑金10min進行搶救,必要時需緊急手術,進行較為可靠的止血,修復損傷器官才有可能挽救患者生命和保全器官功能。但是應注意的是,傳統(tǒng)認為抗休克須進行充分液體復蘇,但近年研究表明大量補液并不能增加創(chuàng)傷性休克患者重要臟器的血液灌注,反而促使液體滲入組織間造成組織水腫,特別是肺間質水腫,或加重出血和機體內環(huán)境失衡,所以目前對活動性出血未控制的創(chuàng)傷患者多采用延遲液體復蘇。因此,存在活動性出血的創(chuàng)傷患者應盡快手術治療,及早進行手術治療是創(chuàng)傷性休克復蘇治療的一部分,也是伴發(fā)活動性出血的嚴重創(chuàng)傷患者救治的關鍵。2.3低氧式的急救組織細胞缺血缺氧是影響組織器官功能的關鍵因素。在西藏高原地區(qū),由于特定的地理和環(huán)境條件,正常情況下,組織細胞已處于一定程度的低氧血癥水平,創(chuàng)傷后由于失血所致低血容量,創(chuàng)傷疼痛應激等所致神經內分泌反應,各種因素(包括醫(yī)源性)致肺水腫等必將明顯加重低氧血癥,甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),嚴重影響患者預后或導致死亡。我們的結果顯示,ARDS是導致本組創(chuàng)傷病人死亡的重要原因之一,這是高原地區(qū)創(chuàng)傷病人與平原地區(qū)患者的最大差異。因此,應特別重視低氧血癥對創(chuàng)傷救治結局及機制的研究,包括相關診治標準和救治措施等。我們認為,在目前條件下,至關重要的是加強監(jiān)護及對癥支持治療,保持呼吸道通暢、及時氧療和必要的呼吸支持可以改善嚴重創(chuàng)傷患者組織細胞的氧合,對于搶救創(chuàng)傷性休克和ARDS等都至關重要。具體措施包括:做到及時清除呼吸道異物,部分患者需要行氣管插管或氣管切開;對張力性氣胸宜快速行胸腔閉式引流術,多處多根肋骨骨折用胸帶固定限制反常呼吸活動,不僅有利于氧氣的攝入和交換,而且有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定和維持。2.4其他并發(fā)癥的治療創(chuàng)傷救治過程中應盡可能實行“分級救治”觀念,將危重創(chuàng)傷患者盡快送到更高級的創(chuàng)傷救治中心治療,以增加救治成功率。因為創(chuàng)傷患者需要進行綜合性和整體性救治,嚴重創(chuàng)傷患者常合并代謝紊亂和營養(yǎng)不良,需要行營養(yǎng)支持。另外,給予抗生素防治感染,維持水電解質酸堿平衡都有助于創(chuàng)傷膿毒癥等其他并發(fā)癥的救治,這些對癥支持治療同樣是防治創(chuàng)