醫(yī)保付費方式改革,醫(yī)療費用持續(xù)下降

醫(yī)保付費方式改革,醫(yī)療費用持續(xù)下降

2012年1月，河南省全面實行省級審定制度，降低健康保險成本。改革直接解決了健康保險機構(gòu)和醫(yī)療設(shè)施之間的資金平衡。雖然它與患者的費用無關(guān)，但它從源頭產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)和整體成本的想法。“醫(yī)保付費方式如果不進(jìn)行改革,那就是不顧形勢所迫、無視職工所盼。”6月26日,當(dāng)記者來到河南省醫(yī)保中心,郭振蘭主任毫不諱言改革的緊迫性。據(jù)了解,2012年,河南省醫(yī)保中心直管的中央駐豫、省屬企業(yè)、自收自支和企業(yè)化管理事業(yè)單位的參保職工達(dá)到122萬,其中直接經(jīng)辦42萬人,行業(yè)委托管理80萬人,2011年服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到569.6萬。與全國大多統(tǒng)籌地區(qū)一樣,自2001年起,河南省省直職工基本醫(yī)保就開始實行按項目付費為主的付費制度?！鞍错椖扛顿M,好比照單買單,實際上做的是加法,把合規(guī)的一些項目都疊加到一起,這就很容易造成醫(yī)療費用上漲過快?！惫魅握f,而且由于職工基本醫(yī)療保險待遇的逐年調(diào)高、人口老齡化的加劇、醫(yī)療機構(gòu)倍增計劃的實施、醫(yī)療新技術(shù)和新項目的應(yīng)用,職工醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放,醫(yī)療費用不斷增長那是必然趨勢?！拔覀兤鋵嵰灿昧撕芏喾椒刂漆t(yī)療費用,可上有政策,下有對策?！惫魅斡悬c無奈地對記者說。據(jù)了解,為控制次均住院費用的過快增長,河南省直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取實地監(jiān)管、病歷審核、年終考核等多種措施。2011年拒付河南省直定點醫(yī)療機構(gòu)不合理費用共550萬元,取消了部分醫(yī)療機構(gòu)的定點服務(wù)資格,但“道高一尺、魔高一丈”,分解住院現(xiàn)象開始普遍,住院率大大增加,很快由2007年的10.78%增加到2011年的20.93%,而同期全國平均住院率僅為12.45%。醫(yī)?；鹪鲩L也面臨嚴(yán)峻的形勢。隨著河南省直醫(yī)保發(fā)展模式由參保人數(shù)外延擴張轉(zhuǎn)向管理質(zhì)量的提高,基金大幅度增長的勢頭不復(fù)存續(xù),省直統(tǒng)籌基金收入增長趨勢逐年下降,2009年增長34%,2010年增長26%,2011年增長16%。醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療需求相對的無限性之間的供需矛盾開始日益凸顯。數(shù)據(jù)顯示,河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金從2007年支出1.6億元到2011年支出7.3億元,5年年均遞增率為46%,遠(yuǎn)高于全國同期25.75%的年遞增率,2010年起連續(xù)兩年出現(xiàn)統(tǒng)籌基金收不抵支的情況。經(jīng)測算,如果不進(jìn)行付費方式改革,2012年河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過1億元?！案母镆鸭谙疑?。”郭主任說,“由于基金報表數(shù)據(jù)一直在收支平衡線上徘徊,我就想著怎么才能讓基金更平穩(wěn)地運行。那時候也沒有什么太好的招,就覺得總控是個不錯的方法?！辫b于按項目付費在控制醫(yī)療費用上成效不大,按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)實施的難度更是不小,為守住基金收支平衡的底線,控費效果明顯的總額控制付費方式幾乎成了唯一的選擇。很快,河南便對上海、杭州、廣州三市的支付制度改革進(jìn)行考察學(xué)習(xí),同時還安排了部分省轄市進(jìn)行先期試點,為改革在省直及全省的推行積累了經(jīng)驗。綜合各方做法后,河南改革的思路框架開始形成。于是,河南省醫(yī)保中心下定決心,組織力量,歷時8個月,對80家具有住院服務(wù)資格的定點醫(yī)院的出院結(jié)算人次、次均住院天數(shù)、住院總費用、住院統(tǒng)籌基金支出總額等40多項醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、質(zhì)量管控指標(biāo)數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)模數(shù)據(jù)進(jìn)行了測算,精心設(shè)計出了實施方案。2012年1月1日,河南省人社、發(fā)改、財政、審計部門聯(lián)合下發(fā)了《河南省省直職工基本醫(yī)療保險付費方式改革實施辦法(試行)》,河南省直醫(yī)保付費方式改革自此全面啟動?！斑@是一個機遇。”郭主任說。河南:按次均額、床日付費河南省直的付費方式改革打破了原先按項目付費為主的付費方式,按照以收定支、預(yù)算管理、總額預(yù)付、彈性結(jié)算的原則,對二級及以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)的住院費用實行總額預(yù)付為主、按病種付費及按項目付費為輔的復(fù)合付費方式,對精神類?？漆t(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按床日付費,對營利性醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按次均限額付費。同時,為防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人,對重癥及大病患者仍實行按項目付費。對在二級及以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院治療的重癥患者,或單次住院費用超過上年度該醫(yī)療機構(gòu)合理次均住院費用4倍及以上的醫(yī)療費用,原則上按項目付費。河南付費方式改革的核心其實是確定了預(yù)分總額的計算公式。郭主任告訴記者,省直醫(yī)保的預(yù)分公式其實很簡明,即預(yù)分總額=年度統(tǒng)籌基金總額控制額度-預(yù)期門診慢性病、丙肝陽光計劃、家庭病床、非定點就醫(yī)統(tǒng)籌基金控制額度-風(fēng)險準(zhǔn)備金。簡明卻不簡單。在這個公式中,風(fēng)險準(zhǔn)備金為年度統(tǒng)籌基金總額控制額度的10%,主要用于實際的合理醫(yī)療費用超預(yù)分額度后的風(fēng)險分擔(dān)。對于預(yù)分公式為什么要減去預(yù)期門診慢性病、丙肝陽光計劃、家庭病床的額度,郭主任解釋道,這只不過是統(tǒng)籌基金被分成了幾個份額,門診特殊病種、門診慢性病其實都是在醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總盤子內(nèi)。這么做的理由無非是讓預(yù)分總額更客觀、更科學(xué)。同時,付費方式也明確了醫(yī)療機構(gòu)預(yù)分額度確定辦法及風(fēng)險分擔(dān)辦法,即:以定點醫(yī)療機構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生額(扣除不合理費用)占所有定點醫(yī)療機構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生總額(扣除不合理費用)的比例為系數(shù),參考合理的出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費用、床日費用等指標(biāo),乘以預(yù)分總額度,即為本定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)分額度;實行按次均限額、床日付費的定點醫(yī)療機構(gòu)參考同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)平均費用確定份額;定點醫(yī)療機構(gòu)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金發(fā)生費用超出或低于預(yù)分額度部分,在對該醫(yī)療機構(gòu)年度服務(wù)人次、次均住院費用、人頭人次比、個人自付比、重癥患者所占比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、是否推諉患者、參?；颊邼M意度等指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上,根據(jù)統(tǒng)籌基金運行情況和醫(yī)療機構(gòu)承受能力,按照風(fēng)險分擔(dān)及結(jié)余共享的機制,對低于預(yù)分額度合理費用進(jìn)行共享,對超出預(yù)分額度合理費用進(jìn)行分擔(dān)。省醫(yī)保中心逐步完善預(yù)算做合理河南省職工醫(yī)院是是一家二級甲等醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員在400人左右,這兩年把老病房都拆除,建立了新的病房大樓,床位從以前的100多張增加到現(xiàn)在的800多張。新的付費方式實施后,院長吳玉彬一度擔(dān)心這會對醫(yī)院有影響?！拔覀?nèi)ツ甑念A(yù)分額度是576萬元,年底結(jié)算的時候超支了300多萬,那個時候我心急如焚。但是省醫(yī)保中心考慮到我們醫(yī)院床位的增加,醫(yī)療費用增長的比例也在合理的范圍內(nèi),調(diào)整了總額,最后還得到了省醫(yī)保中心的結(jié)余獎勵。這種風(fēng)險分擔(dān)、結(jié)余共享的彈性結(jié)算方式很科學(xué)?！眳窃洪L告訴記者。這都是得益于河南此次付費方式改革的結(jié)算原則:“錢隨人走”和合理分擔(dān)共享,即因醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模擴大、服務(wù)水平提高等原因造成的住院人次的合理上漲部分,省醫(yī)保中心會增加相應(yīng)額度。同時,對預(yù)分額度的合理超額部分及合理結(jié)余部分按規(guī)定進(jìn)行分擔(dān)或共享。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,去年預(yù)分總額為3537萬元,因為看病人數(shù)的增長,到年底時便已超支?！耙婚_始我們也擔(dān)心,畢竟已經(jīng)超支了,但是年底結(jié)算的時候,省醫(yī)保中心考慮到我們醫(yī)院的看病人數(shù)的合理增長,增加了我們的預(yù)分額度?！痹撛横t(yī)保辦主任朱月琴說。郭主任告訴記者,現(xiàn)在醫(yī)院的快速發(fā)展已是現(xiàn)實,付費方式改革光對基金有利,醫(yī)院沒利,那是肯定不行的。因此,河南省醫(yī)保中心建立健全談判機制,本著平等協(xié)商、公開透明的原則,就額度預(yù)分、監(jiān)管考核、風(fēng)險分擔(dān)、年終結(jié)算等與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行充分協(xié)商,達(dá)成共識?！案顿M方式改革,從始至終我們都遵循公平、公開、公正的原則,一定要把預(yù)算做合理。年前開醫(yī)保預(yù)分會的時候,我們就會根據(jù)去年醫(yī)院的具體情況,預(yù)計增長多少,確定預(yù)分總額,按月給付。醫(yī)院當(dāng)月超過預(yù)分額度,按實際預(yù)費額度結(jié)算,低于預(yù)分額度的,按照實際發(fā)生額度結(jié)算。到年底和醫(yī)院一起開機制協(xié)調(diào)會,根據(jù)基金總盤子的情況,針對醫(yī)院超支情況和合理增長額度,最后調(diào)整年終結(jié)算方案?！彼f。公開透明的談判機制、公平公正的核算機制,在保證醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的同時,也讓醫(yī)療機構(gòu)心服口服?！耙郧鞍错椖扛顿M的時候,我們只能按照醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用支付,發(fā)生了多少,就支付多少,實行總額控制、彈性結(jié)算之后則更為科學(xué)合理了。去年有個醫(yī)院超支了,被扣了1000多萬元,但一聲抱怨都沒有?！焙幽鲜♂t(yī)保中心副主任魏連升說。支付制度改革實施僅一個年度,河南省直醫(yī)療費用過快增長勢頭已得到有效遏制。在2012年省直醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)報銷比例提高5%的情況下,統(tǒng)籌基金支出的增長由年均46%下降到11%,扭轉(zhuǎn)了統(tǒng)籌基金連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支的局面,實現(xiàn)了收支平衡。次均住院費用由2011年的1.29萬元下降到2012年的1.14萬元,次均住院費用個人支出減少235元,為參保職工減輕個人負(fù)擔(dān)2282萬元。次均住院天數(shù)由20.97天下降到18.45天,住院率由20.93%下降到19.8%。醫(yī)院內(nèi)控管理成功在總額預(yù)算倒逼機制作用下,醫(yī)療機構(gòu)自我管理與自我約束意識也開始被喚醒。為配合付費方式改革,河南修訂完善了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)考核辦法。河南省職工醫(yī)院在此基礎(chǔ)上,加強了內(nèi)部審核,采取動態(tài)考核機制,醫(yī)院醫(yī)保辦每天都去監(jiān)控各科室對醫(yī)保病人的治療,同時嚴(yán)管出入院住院環(huán)節(jié)。“我們成立了專家審核隊伍,每月的最后一天集中審核病例,根據(jù)醫(yī)療費用的高低按比例抽調(diào)病例。一旦發(fā)現(xiàn)不合理,拒付的款項由主管科室來承擔(dān)?！眳窃洪L坦言,河南省職工醫(yī)院內(nèi)部審核比醫(yī)保中心還嚴(yán)格。同時,定點醫(yī)療機構(gòu)也開始著重規(guī)范診療行為和診療方式,注重優(yōu)化臨床路徑和病種質(zhì)量控制管理。他們把醫(yī)保病人的藥占比、次均費用、平均住院日納入綜合目標(biāo)管理體系,引導(dǎo)醫(yī)生由“過度醫(yī)療、過度用藥、過度服務(wù)”向“合理醫(yī)療、合理用藥、合理服務(wù)”轉(zhuǎn)變。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還成立了付費方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)學(xué)專家委員會,制定了費用控制管理辦法,建立完善適應(yīng)支付制度改革的內(nèi)控制度。醫(yī)院的內(nèi)控管理機制也給了醫(yī)保管理者們更多的啟發(fā)。以前河南省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審病例的審核人員都是從醫(yī)療機構(gòu)招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)的,也在醫(yī)療管理部門工作多年,但由于長期脫離臨床一線,很多時候?qū)徍瞬±臋?quán)威性、合理性都遭到醫(yī)院的挑戰(zhàn),雖然平常也不斷加強學(xué)習(xí),但效果并不是很好。為提高監(jiān)督管理的權(quán)威性,在病歷審核上,河南建立了醫(yī)保專家?guī)?聘請定點醫(yī)療機構(gòu)2171名副主任以上醫(yī)師、各專業(yè)學(xué)科帶頭人,作為專家?guī)斐蓡T。病歷審核由“以我為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫＜覟橹鳌?以專家會審結(jié)論作為最終考核依據(jù),提高了病歷會審的專業(yè)性和權(quán)威性?！叭绻尭麽t(yī)院科室的專家來審核病例,那么醫(yī)院肯定無話可說。”郭主任告訴記者。專家的審核意見會作為醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算的重要依據(jù),權(quán)威性得到鞏固,醫(yī)院自身審核的自覺性和主動性也增強不少?！耙郧笆♂t(yī)保審核病例的專家并不是臨床醫(yī)生,我們從心理上是排斥的?，F(xiàn)在病例審核的專家都是臨床大夫,病例審核肯定更規(guī)范、更合理?！眳窃洪L告訴記者。朱月琴則表示:“現(xiàn)在抽審病例的專家都是隨機的,具體不同的病例由誰審,誰都不清楚。這保證了病例審核意見的客觀性和公正性?！薄艾F(xiàn)在負(fù)責(zé)審核病例的專家已經(jīng)從大夫的身份里跳了出來,一發(fā)現(xiàn)異常情況就會仔細(xì)核查,每月都查看基金報表,還會對運行情況進(jìn)行分析,他們已經(jīng)從病例的審核變成了對整個醫(yī)?；鸬姆治觥！笔♂t(yī)保中心副主任魏連升告訴記者。河南省直醫(yī)保支付改革工作并非順風(fēng)順?biāo)?個別定點醫(yī)院為控制額度也出現(xiàn)了推諉患者的現(xiàn)象。針對這種情況,河南省醫(yī)保中心在2012年8月及時下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好省直付費方式改革規(guī)范住院服務(wù)管理的通知》,對推諉患者等不規(guī)范行為進(jìn)行處罰?！芭e個例子吧,如果這個參保患者明明是應(yīng)該在甲醫(yī)院住院的,甲醫(yī)院