兒童社區(qū)獲得性肺炎

1社區(qū)獲得性肺炎的臨床問題精選課件2呼吸道感染是兒童最常見的疾病，而肺炎是最嚴(yán)重的呼吸道感染；?肺炎仍是目前我國年幼兒童住院和死亡的最重要原因之一。

精選課件3CAP的定義如何診斷CAP如何治療精選課件4社區(qū)獲得性肺炎CAP是兒童期尤其是嬰幼兒期常見的感染性疾病，指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括了具有明確潛伏期的病原體,而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。與醫(yī)院獲得性肺炎相對而言。后者是指住院48小時后發(fā)生的肺炎，病情常更為復(fù)雜嚴(yán)重，治療難度更大。

精選課件5社區(qū)獲得性肺炎定義強(qiáng)調(diào)：1.CAP是肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的急性感染引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，并有胸片的異常改變。2.CAP是在院外發(fā)生的，又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念。3.原本健康的兒童，是出于CAP病原學(xué)的評估，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同。

精選課件6CAP的臨床特征精選課件7如何診斷CAP？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷：

發(fā)熱、咳嗽、氣急、呼吸困難及肺部濕羅音等。根據(jù)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果可確診

精選課件8臨床征象的價值精選課件9呼吸急促是肺炎的重要表現(xiàn)正常呼吸頻率氣急

~2月40~45/min>60/min

~12月30~40/min>50/min

~5歲25~30/min>40/min

>5歲18~25/min>30/min

精選課件10精選課件11如何評估CAP？嚴(yán)重程度評估病原學(xué)評估基礎(chǔ)疾病評估

精選課件12嚴(yán)重程度世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的簡易方法2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎，

精選課件13社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評估精選課件14病原學(xué)依據(jù)根據(jù)發(fā)病年齡與季節(jié)臨床表現(xiàn)特點實驗室依據(jù)：血常規(guī)、CRP、PCT、細(xì)菌、病毒、肺炎支原體特異性檢查

精選課件15年齡是CAP病原學(xué)最好的提示

精選課件16CAP病原學(xué)診斷評估病毒病原的重要性是小兒CAP病原學(xué)有別于成人的特點，是2～3歲以下嬰幼兒CAP最常見病原單純病毒感染占CAP病原14～35％病毒病原重要性隨年齡增長而下降病毒病原在發(fā)達(dá)國家重要，與衛(wèi)生保健水平有關(guān)，與SP、Hib疫苗普及有關(guān)要警惕新病毒、變異病毒的作用

精選課件17CAP病原學(xué)診斷評估常見的病毒呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，流感病毒A、B型，其他腺病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒，EB病毒等。腸道病毒如EV71等，新型冠狀病毒，禽流感病毒如H7N9、H5N1

精選課件18CAP病原學(xué)診斷評估細(xì)菌病原在發(fā)展中國家更是重要肺炎鏈球菌(SP)是最常見病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)也是的重要病原之一，多發(fā)生在年幼兒。及腸桿菌科細(xì)菌和百日咳桿菌等。SP是各年齡段小兒CAP最常見病原菌，腸桿菌屬、GBS、SA主要為6個月以內(nèi)小兒，HI好發(fā)于3個月～3歲

精選課件19CAP病原學(xué)診斷評估非典型微生物也是小兒CAP的重要病原1）肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、沙眼衣原體（CT）、嗜肺軍團(tuán)菌（LP）2）MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童常見病原，在1－3歲兒童中亦不少見3）CP多見5歲以上，CT是6個月以內(nèi)，尤其3個月以內(nèi)小兒肺炎的病原體之一4）LP是小兒重癥肺炎獨立病原或混合病原之一

精選課件20CAP病原學(xué)診斷評估混合病原感染約占CAP的8～40％嬰幼兒多為病毒－細(xì)菌,病毒－病毒混合感染年長兒多為細(xì)菌＋非典型病原混合感染。常見細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。盡管個別病毒性肺炎可以導(dǎo)致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見的是繼發(fā)SP感染，其次是SA和HI感染要注意結(jié)核桿菌引起的肺部結(jié)核

精選課件21不同年齡段的CAP病原情況精選課件22不同年齡段的CAP病原情況精選課件23不同年齡段的CAP病原情況精選課件24CAP常見的病原體精選課件25臨床征象對病原學(xué)的提示精選課件26臨床征象對病原學(xué)的提示精選課件27臨床征象對病原學(xué)的提示精選課件28輔助檢查病原學(xué)檢查原則擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒和其他呼吸道病毒臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測有胸腔積液者應(yīng)盡可能做涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)取痰涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測

重癥CAP病因不明，治療無效者可進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)，必要時經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢

精選課件29基礎(chǔ)疾病評估（高危因素）早產(chǎn)兒和低體重、出生時窒息和羊水吸入；?營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。

精選課件30如何治療1.原則2.病因治療（抗菌藥物、抗病毒藥物）3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4.對癥支持治療精選課件31原則精選課件32抗菌藥物的使用病原治療還是經(jīng)驗治療病原學(xué)診斷多病原

學(xué)聯(lián)合檢測，初始均為經(jīng)驗性?

抗生素經(jīng)驗選用的依據(jù)文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗總結(jié)和推薦，可能的病原、嚴(yán)重度、病程、年齡、原先抗生素使用的情況、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)、而不是“習(xí)慣性”

精選課件33CAP抗生素選擇方案輕癥CAP可在門診治療，可口服抗菌藥物，不強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療1~3月首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物

4月~5歲首選口服阿莫西林（80－90mg/kg/d）或阿莫西林/克拉維酸（7：1）、頭孢羥氨卞、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等>5歲~首選口服大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、阿奇霉素多西環(huán)素或米諾環(huán)素（>8歲），可聯(lián)合阿莫西林

精選課件34CAP抗生素選擇方案重癥CAP（胃腸外給藥）阿莫西林/克拉維酸（5：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林,萬古霉素不首選考慮合并有MP肺炎或CP肺炎，大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢曲松/頭孢噻肟

精選課件35抗菌藥物的療效評估精選課件36抗生素療程一般用至熱退且平穩(wěn)，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后3－5d

精選課件37病毒性肺炎的治療流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋，金剛烷胺和金剛乙胺。RSV吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理、該藥對健康護(hù)理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用于抗RSV感染治療.巨細(xì)胞病毒更昔洛韋

精選課件38糖皮質(zhì)激素治療CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮

質(zhì)激素作為“退熱劑”。下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素：喘

憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺

炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急