胰腺疾病教學(xué)

胰腺疾病

1、胰腺炎：急性胰腺炎

慢性胰腺炎2、胰腺假性囊腫3、胰腺癌,壺腹部癌4、胰腺內(nèi)分泌腫瘤1精選課件第一節(jié)胰腺的解剖和生理胰腺的大體解剖:1、橫臥位于1－2腰椎前方的腹膜后。2、長(zhǎng)約15－20cm、寬約3－4cm、厚1.5－2.5cm。3、分頭頸體尾四部，頭部右則被十二指腸包繞，其向后內(nèi)延伸形成鉤狀突起即鉤突。2精選課件膽胰管的解剖關(guān)系

1、主胰管Wirsung管與胰腺并行，長(zhǎng)約2-3cm。與膽總管的解剖關(guān)系有三種:a、膽胰管匯合后開(kāi)口于十二指腸乳頭85%）。b、膽胰管亦共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，但在共同開(kāi)口前兩間有分隔。c、膽胰管分別開(kāi)口于十二指腸。2、少部份人有細(xì)而長(zhǎng)的副胰膽管單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸。3精選課件胰腺的動(dòng)脈血供1、胰十二指腸上動(dòng)脈（胃十二指腸動(dòng)脈）和胰十二指腸下動(dòng)脈（腸系膜上動(dòng)脈）。2、胰背動(dòng)脈和和其分支胰橫動(dòng)脈（腹腔動(dòng)脈）。3、胰大動(dòng)脈和胰尾動(dòng)脈（脾動(dòng)脈）。4精選課件胰腺的靜脈回流

脾靜脈胰腺靜脈 門靜脈

胰十二指腸上下靜脈腸系膜上靜脈5精選課件胰腺的淋巴回流胰頭：胰十二指腸上、下淋巴結(jié)

胰體：胰上、下淋巴結(jié)

胰尾、脾門淋巴結(jié)

腸系膜上淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。

6精選課件胰腺的神經(jīng)支配交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)胰腺分泌和血管舒縮7精選課件胰腺的生理1、內(nèi)分泌功能：胰島內(nèi)有A（胰高血糖素）、B（胰島素）、G（胃泌素）、D(血管活性腸肽）等細(xì)胞。2、外分泌功能（750-1500ml含碳酸鹽和消化酶的液體）。

1525375（口腔、胃腸、膽胰）

8精選課件第二節(jié)、急性胰腺炎概述：急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹征之一。它不僅是胰腺的局部炎癥，而常是以胰腺為始發(fā)點(diǎn)的全身性炎癥反應(yīng)綜和征（SIRS）。

Systeminflammatoryresponsesyndrom.9精選課件急性胰腺炎的病因發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，一般認(rèn)為與膽胰液逆流和胰酶損害胰腺組織有關(guān)。病因復(fù)雜，尚未完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與以下因素有關(guān)。10精選課件1、膽胰管開(kāi)口梗阻：結(jié)石、狹

窄、腫瘤等①膽汁返流入胰管，激活胰酶。②胰管內(nèi)壓升高，胰小管及腺泡破裂、胰液（激活胰酶）外溢損害胰腺組織（胰腺的化學(xué)炎癥）。11精選課件2、酒精中毒①直接損害胰腺組織。②刺激胃酸分泌增加，其可致CCK和促胰液素增多，若有Oddi括約肌痙攣、水腫，胰管不暢，胰管內(nèi)壓則升高及破裂。12精選課件3、暴飲暴食胰腺過(guò)量分泌，若伴有胰管梗阻，則有胰腺炎發(fā)生的可能。13精選課件4、感染病毒、細(xì)菌可直接引起胰腺炎。14精選課件5、外傷和手術(shù)①嚴(yán)重感染。②直接損害胰管及血運(yùn)。③EPCP并發(fā)癥。15精選課件6、其它因素高鈣血癥。精神因素。藥物。易感基因。無(wú)明顯誘因（目前未發(fā)現(xiàn)）。16精選課件急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理1、胰酶自身消化學(xué)說(shuō)(1886年）（基本的學(xué)說(shuō)）。2、共同通道學(xué)說(shuō)（1901年）。3、微循環(huán)障礙。4、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子。17精選課件2、胰酶自身消化學(xué)說(shuō)胰腺受損致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺組織水腫、出血、壞死。大量胰酶入血后可激活體內(nèi)許多活性物質(zhì)和它本身的作用，易引起多個(gè)器官功能不全，這就是所謂的自身消化學(xué)說(shuō)。18精選課件2、共同通道學(xué)說(shuō)膽胰管共同開(kāi)口于十二指腸乳頭時(shí)，若其受阻，胰管內(nèi)壓升高，膽汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢損害胰腺組織（胰腺的化學(xué)炎癥）。19精選課件1、兩種學(xué)說(shuō)與微循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子之間的關(guān)系：某種因素（誘因如共同通道受阻和病因如易感基因）胰酶激活（彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）胰腺微循環(huán)障礙胰腺的化學(xué)性炎癥和炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的產(chǎn)生胰腺損害（出血、壞死、感染、休克等）腸屏障功能受損、細(xì)菌易位重型急性胰腺炎20精選課件急性胰腺炎的病理變化基本病理變化水腫出血壞死21精選課件急性胰腺炎的分類根據(jù)病因分類：①膽源性胰腺炎（膽管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄和Oddi肌約痙攣等引起）②非膽源性胰腺炎（酒精、飲食、感染、外傷等引起）③特發(fā)性胰腺炎：目前未發(fā)現(xiàn)原因。22精選課件急性胰腺炎的分類根據(jù)病理分類：①急性水腫型胰腺炎②急性出血壞死性腺炎23精選課件急性胰腺炎的并發(fā)癥

1、休克。2、DIC。3、ARDS。4、胰性腦病。5、腎功能衰竭。6、化膿性感染7、胰腺假性囊舯。8、慢性胰腺炎。24精選課件急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）輕型急性胰腺炎：僅引起輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒(méi)有嚴(yán)重的腹膜炎體征及代謝功能紊亂；及時(shí)治療后恢復(fù)良好，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均能迅速恢復(fù)正常。25精選課件急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）重型急性胰腺炎：伴有臟器功能障礙如ARDS，或胰腺出血壞死，膿腫或假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩者兼有。APACHEII評(píng)分在8分或8分以上。BalthazarCT分級(jí)在II級(jí)或II級(jí)以上。26精選課件臨床表現(xiàn)1、腹痛：持續(xù)性的右或左中上腹劇痛。2、惡心嘔吐：特點(diǎn)是嘔吐后腹痛不緩解。3、腹膜炎體征：輕重不一。27精選課件臨床表現(xiàn)4、腹脹：腸麻痹和腹腔積液。5、其它：①并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)如休克。②伴隨疾病的表現(xiàn)如膽石癥的三聯(lián)征。③黃疸、抽搐、嘔血、便血、Gullen、Grey-Turner等.28精選課件診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)。2、輔助檢查。29精選課件輔助檢查1、胰酶測(cè)定①血淀粉酶＞128溫氏單位（3-12h后升高，2-5d正常）②尿淀粉酶＞256溫氏單位或＞500索氏單位（12-24h后升高）。注意：血尿淀粉酶值的高低與病變的輕重不一定成正比！30精選課件輔助檢查2、腹腔穿刺：①外觀?；鞚嵫?。②淀粉酶升高有確診價(jià)值。31精選課件輔助檢查

3、B超和CT檢查：①胰腺腫大變形邊界不清。②回聲不均勻。③胰周積液。④胰管擴(kuò)張。⑤腹腔積液。32精選課件鑒別診斷1、膽道疾?。簝H有三聯(lián)征，無(wú)血、尿淀粉酶及胰腺形態(tài)學(xué)的變化。2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①長(zhǎng)期胃病史。②膈下游離氣體。③穿刺液檢查。33精選課件鑒別診斷3、急性胃腸炎。①無(wú)腹膜炎體征。②嘔吐胃內(nèi)容物后腹痛緩解。③飲食不潔史。4、冠心病：心電圖異常。34精選課件鑒別診斷5、急性腸梗阻：①腸鳴音亢進(jìn)。②腹部X線變化異常。6、急性腎絞痛：泌尿系統(tǒng)的癥狀。35精選課件治療原則膽原性胰腺炎：若有膽道梗阻應(yīng)早期手術(shù)，解除梗阻，保持膽汁胰液暢通。若無(wú)梗阻則先非手術(shù)治療，待臨床癥狀緩解后，擇期手術(shù)。36精選課件治療原則非膽源性胰腺炎先全面了解胰腺的情況，判斷有無(wú)感染，若僅有水腫或壞死而無(wú)感染，則先行非手術(shù)治療。若有壞死及感染，在加強(qiáng)非手術(shù)治療及監(jiān)測(cè)的同時(shí)，若伴體持續(xù)溫升高等惡化傾向則立即手術(shù)治療。37精選課件如何判斷胰腺壞死增強(qiáng)CT檢查時(shí)，胰腺密度增強(qiáng)＜50Hu，Houncefield)（正常值為50-150Hu）。38精選課件如何判斷胰腺感染1、體溫≥38℃，WBC≥20×109/L。2、腹膜炎體征≥2個(gè)象限。3、CT上出現(xiàn)氣泡征。4、細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌。39精選課件非手術(shù)療法1、禁食和胃腸減壓：減少胰液分泌；減輕腹脹（拔管時(shí)間：胃腸功能恢復(fù)；血尿淀粉酶基本正常）。2、補(bǔ)充血容量、糾正酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)中心靜脈壓、尿量、尿比重及血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查決定輸液量及成分。40精選課件非手術(shù)療法3、抑制胰腺分泌①抗膽堿藥物的使用：如654-2等。②抑制胃酸的分泌：Ranitidine、Losec等。③抑制胰酶的分泌及活性：5-Fu（5－7天）、Somatostatin、(sandostatin、stilamin)、Uinastatin(烏司他?。?1精選課件非手術(shù)療法營(yíng)養(yǎng)支持①TPN（糖脂比例為4：6）；TEN。②35-40kcal/kg.d（2－3天后開(kāi)始）、待腸功能恢復(fù)后（2－3周），輔以TEN，逐步減少TPN而過(guò)渡到TEN（一般在3－4周后），途徑是經(jīng)空腸造瘺或鼻胃營(yíng)養(yǎng)管。42精選課件非手術(shù)療法5、控制和預(yù)防感染首選針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的抗生素和有良好血胰屏障穿透作用藥物如氧氟沙星等。43精選課件非手術(shù)療法6、改善胰腺微循環(huán)：①補(bǔ)充血容量。②低右，VitanimC等。③中藥如丹參等。④低劑量多巴胺。44精選課件非手術(shù)療法7、對(duì)癥治療①解痙、止痛、鎮(zhèn)靜，勿用嗎啡。②減輕腹脹：a、大量腹腔積液者，可行腹腔灌洗引流。b、中藥瀉劑。45精選課件手術(shù)治療原則①清除胰腺壞死組織。②小網(wǎng)膜囊腔引流及灌洗。③解除膽道梗阻。④必要時(shí)行三造口。46精選課件慢性胰腺炎概述：多種因素所致的胰腺持續(xù)性炎癥及部分胰腺壞死；臨床上出現(xiàn)腹痛、內(nèi)分泌功能減退、甚至喪失的胰腺疾病。47精選課件病因①膽胰管開(kāi)口梗阻（結(jié)石、炎癥、狹窄等）。②周圍器官的炎癥。如膽總管炎癥。③慢性酒精中毒。48精選課件病理變化胰腺縮小，變硬，急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)水腫，脂肪壞死和出血。49精選課件臨床表現(xiàn)：差異很大1、腹痛：①炎癥刺激胰腺神經(jīng)或腹腔神經(jīng)。②胰管壓力升高或Oddi括約肌痙攣。2、消化道功能障礙：①腹脹。②消化不良。③腹瀉等。50精選課件臨床表現(xiàn)：差異很大3、糖尿?。洪L(zhǎng)期炎癥破壞胰島細(xì)胞。4、其它：①伴有疾病的癥狀，如膽石癥的癥狀。②硬化的胰頭壓迫門靜脈致門脈高壓癥。51精選課件診斷1、臨床表現(xiàn)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查。3、影像學(xué)檢查。4、穿刺檢查：有助于與胰腺癌鑒別。52精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查①部分淀粉酶升高。②糞便中多見(jiàn)脂肪滴。③糖耐量實(shí)驗(yàn)可為陽(yáng)性。④其它實(shí)驗(yàn)如脂平衡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等。53精選課件3、影像學(xué)檢查①B超顯示胰腺縮小或腫大變形、胰管結(jié)石及擴(kuò)張、囊腫等。②內(nèi)鏡EPCP檢查：胰管形態(tài)不規(guī)則。54精選課件治療的原則1、解除病因：如手術(shù)取石解除梗阻等。2、調(diào)整飲食習(xí)慣及口服助消化藥物。3、解痙、止痛等對(duì)癥治療。4、治療并發(fā)癥。55精選課件第三節(jié)：假性胰腺囊腫概念胰腺真性囊腫：多為先天性或因胰液潴留至胰管擴(kuò)張形成。特點(diǎn)是有完整的上皮被膜。胰腺腫瘤性囊腫：腺瘤（良性）和癌。56精選課件概念胰腺假性囊腫多為炎癥或其它原因如外傷致胰管破裂后胰液外溢積于網(wǎng)膜囊引起。特點(diǎn)是沒(méi)有上皮被膜，僅為纖維包膜。57精選課件臨床表現(xiàn)和診斷1、多有胰腺炎或外傷史。2、囊腫引起的壓迫癥狀：①消化道癥狀。②膽道癥狀。3、腹部腫塊。58精選課件臨床表現(xiàn)和診斷4、實(shí)驗(yàn)室檢查的異常：①血尿淀粉酶可升高②血糖可升高。③脂肪便。59精選課件臨床表現(xiàn)和診斷5、特殊檢查異常：①X線鋇餐：胃腸受壓移位。②CT有助于鑒別診斷。60精選課件胰腺囊腫治療原則手術(shù)治療（3-6月）。①內(nèi)引流囊腫與空腸(Roux-en-Y)或十二指腸吻合。②外引流用于囊腫伴感染，缺點(diǎn)是丟失大量的體液。61精選課件胰腺囊腫治療原則③囊腫切除僅用于假性囊腫與周圍粘連不明顯者及真性囊腫。④胰體尾切除僅用于胰體尾囊腫。注意：胰腺真性囊腫宜手術(shù)切除，因其有癌變發(fā)生的可能，腫瘤性胰腺囊腫也應(yīng)力爭(zhēng)切除。62精選課件第四節(jié):胰腺癌和壺腹部癌一、胰腺癌概述1、常發(fā)于40歲以上的男性。2、早期診斷困難，切除率低，愈后差。

63精選課件一、胰腺癌概述3、多發(fā)生于胰頭（2/3）。4、組織類型多為胰管上皮細(xì)胞，其次為胰泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞；未分化癌少見(jiàn)。5、轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)為主。64精選課件臨床表現(xiàn)無(wú)特異性癥狀—早期診斷困難的主要原因。非特異性癥狀如下：1、上腹脹方面不適。①膽胰管梗阻。②腹膜后神經(jīng)浸潤(rùn)65精選課件臨床表現(xiàn)2、進(jìn)行性加重的黃疸。3、膽囊腫大：庫(kù)瓦氏癥。4、消化道癥狀。66精選課件臨床表現(xiàn)5、體重下降和乏力。6、其它：如膽道感染癥狀、門脈高壓癥等。67精選課件診斷高危人群的篩選和監(jiān)測(cè)，是獲得早期胰腺癌診斷的重要途徑之一68精選課件高危人群1、年齡40歲以上有腹部非特異性癥狀者。2、胰腺家族史者，遺傳因素在胰腺癌發(fā)病中占5-10%。69精選課件高危人群3、突發(fā)糖尿病者（無(wú)家族史，無(wú)肥胖）。4、慢性胰腺炎（家族性和鈣化性）。5、胰腺癌高危因素者如吸煙、大量飲酒及職業(yè)暴露等。70精選課件監(jiān)測(cè)手段血清生化檢查

如血尿淀粉酶、血糖、轉(zhuǎn)氨酶等。缺點(diǎn)是無(wú)特異性。免疫學(xué)檢查CEA，CA19－9等。缺點(diǎn)是無(wú)特異性。71精選課件監(jiān)測(cè)手段無(wú)創(chuàng)傷性影像檢查B超、CT是影像學(xué)中最為有用的診斷手段。CT可發(fā)現(xiàn)2cm以上的小胰腺。MRCP是一種新發(fā)展的無(wú)創(chuàng)傷性膽胰管檢查方式，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90-100%。72精選課件監(jiān)測(cè)手段創(chuàng)傷性檢查：

ERCP：診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89-95%。

其它：PTC或PTCD適用于有黃疸的膽管擴(kuò)張者；X線鋇餐可觀察胰頭癌對(duì)十二指腸的受壓情況，B超CT引導(dǎo)下FNA有助于確診。73精選課件鑒別診斷1、慢性胃十二指腸疾病。2、肝膽疾病。3、慢性胰腺炎。74精選課件治療原則1、根治性手術(shù)治療：

Whipple：切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭及空腸上段，同時(shí)清除所屬的淋巴結(jié)。75精選課件治療原則根治性手術(shù)治療②胰體尾部腫瘤可行胰體尾切除。③胰腺癌的擴(kuò)大手術(shù)：除經(jīng)典的Whipple手術(shù)切除范圍外，還包括被腫瘤侵犯的血管如門靜脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的處理以及后腹膜間隙的淋巴結(jié)清掃和全胰切除。76精選課件治療原則姑息手術(shù)治療：目的是解除黃疸。方法：①膽總管或膽囊與空腸或十二指腸吻合。②外引流：如PTCD，膽囊造瘺。77精選課件治療原則輔助治療：效果不肯定。①化療。②放療。③免疫治療。④其它如局部酒精注射等。78精選課件二、壺腹部癌概念壺腹部癌：膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的腫瘤。壺腹部周圍癌：壺腹部癌與胰頭部癌統(tǒng)稱為壺腹部周圍癌。79精選課件壺腹部癌1、男性多見(jiàn)。2、切除率及5年生存率均高于胰頭癌。3、大體病理形態(tài)分為腫塊型和潰瘍型。組織類型分為腺癌、乳頭狀癌和粘液癌。80精選課件臨床表現(xiàn)1、早期出現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性和波動(dòng)性的阻塞性黃疸。