熊繼柏辨治哮喘經驗

熊繼柏辨治哮喘經驗

哮喘和哮喘是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鳴聲,《金匱要略》形容為“喉中水雞聲”,水雞俗名為田雞,水雞聲實為痰鳴聲。喘是指呼吸急促,《素問·奇病論》描述為“喘息氣逆”。由于二者均為呼吸道疾病,故朱丹溪提出將二者合而為一,稱為哮喘?！疤抵杏刑德曊咴惑w現(xiàn)”哮是以聲音而言,指喉中有痰鳴聲;喘是以氣息而言,指呼吸急促。故《醫(yī)學入門》云:“呼吸急促者謂之喘,喉中有痰聲者謂之哮”。哮必兼喘,因為哮乃痰阻喉頭所致,必然同時引起呼吸不利而喘,且兼咳嗽。故哮證實為三位一體之證,即哮、喘、咳三癥,但以哮為主,由于哮必兼喘,故哮喘往往同時并見。而喘主要指呼吸急促,或喉中有痰鳴聲者,亦有無痰鳴聲者,故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘,故二者名稱可以合并。呼吸相關病1.哮證因其癥狀主要為喉中痰鳴,故其關鍵在痰。陳修園認為:“哮喘之病……痰窠結于肺膜”。病因是“痰窠”,窠即窩。《證治匯補·哮病》說:“因內有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病”。從古人論述可見,哮證的關鍵是痰,故治哮必治痰。哮證的治療分為發(fā)作期和緩解期兩期?！兜は畏ㄐ囊ご吩?“未發(fā)以扶正氣為要,已發(fā)以攻邪為主”。此為治療哮證的基本原則。故發(fā)作期以祛邪為主,但需分清痰之寒熱。痰從何來呢?痰的產生是因臟腑功能失調所致,水液代謝失調主要與肺、脾、腎三臟相關,“痰者水所聚也”,故緩解期要補其三臟之虛,但要辨清以何臟虛為主。1.1發(fā)作期1.1.1寒哮:癥狀:除喉中痰鳴外,兼呼吸急促,痰多色白,口不渴,天冷或遇寒則發(fā),舌苔白滑,脈緩而滑。治療:宜溫肺散寒,化痰平喘。方用射干麻黃湯或蘇子降氣湯?！督饏T要略》指出:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”。1.1.2熱哮:癥狀:除喉中痰鳴外,兼呼吸急促,痰多色黃稠,口苦,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數(shù)。治療:宜清熱宣肺,化痰定喘。方用定喘湯。1.2緩解期1.2.1肺虛:癥狀:除喉中痰鳴外,兼短氣,自汗,易感冒,每因勞倦、氣候變化等誘發(fā),舌淡苔白,脈細弱或虛大。治療:宜補肺固表。方用河間四君子湯,或加參玉屏風散。1.2.2脾虛:癥狀:除喉中痰鳴外,兼痰多氣短,食少便溏,體倦乏力,面色萎黃,舌質淡,苔薄膩或白滑,脈細弱。治療:宜健脾化痰。方用六君子湯。1.2.3腎虛:癥狀:除喉中痰鳴外,兼短氣息促,動則尤甚,腰膝酸軟,腦轉耳鳴。偏陽虛者,可見畏寒肢冷,面色蒼白,夜尿多,舌淡苔白,質胖嫩,脈象沉細。偏陰虛者,可見五心煩熱,口干,顴紅,舌紅苔少,脈細數(shù)。治療:宜補腎攝納。偏陽虛者,用金匱腎氣丸;偏陰虛者,用都氣丸。2.喘證喘乃呼吸急促,而呼吸急促有兩種:一是喘促,一是短息?！饵S帝內經》中對喘促及短息均有描述,如《素問·陰陽應象大論》云:“喘粗為之俯仰”?！鹅`樞·本神》云:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣。實則喘喝、胸盈仰息”。而喘促即是喘喝;短息則為少氣、短氣而不續(xù)?！毒霸廊珪穼ΥC的辨證提出了明確的綱領,認為喘證只有虛、實二證?！皻獯　辔┒C而已……一曰實喘,一曰虛喘也……實喘者有邪,邪氣實也;虛喘者無邪,元氣虛也。實喘者,氣長而有余;虛喘者,氣短而不續(xù)”。實喘乃邪氣盛,故應祛邪,以外感風寒、風熱之邪以及痰濁為主;虛喘乃元氣虛,《難經》云:“呼出心與肺,吸入腎與肝”。因肺為氣之主,腎為氣之根,故病位主要在肺、腎。2.1實喘2.1.1風寒喘:癥狀:除呼吸氣促外,多兼有頭痛,鼻塞,無汗,惡寒等風寒表證,咳嗽,痰多稀白,口不渴,舌苔薄白而滑,脈浮緩或滑。治療:宜散寒宣肺平喘。輕者用華蓋散;重者用小青龍湯?！秱摗吩?“傷寒表不解,心下有水氣……喘者,小青龍湯主之”。2.1.2風熱喘:癥狀:除呼吸氣促外,多兼發(fā)熱,痰多黏稠色黃,胸中煩熱,汗出口渴喜冷飲,苔黃,脈滑數(shù)。治療:宜清泄肺熱。方用麻杏石甘湯?！秱摗吩?“汗出而喘,無大熱者,可與麻杏石甘湯”。2.1.3痰飲喘:癥狀:除呼吸氣促外,必見痰多,胸悶,若痰色白,口不渴,舌苔白膩或白滑,脈滑者,為痰濕;若口苦,痰黃稠,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數(shù)者,為痰熱。治療:宜化痰平喘。痰濕者用三子養(yǎng)親湯合葶藶大棗瀉肺湯;痰熱者用桑白皮湯。2.2虛喘2.2.1肺氣虛:癥狀:除喘促短氣外,兼自汗畏風,易感冒,舌質淡紅,脈細弱?！端貑枴げ貧夥〞r論》云:“肺病者……虛則少氣,不能報息”。治療:宜補肺益氣。方用生脈散或補肺湯。另外,臨床還可見肺陰虛之氣喘,肺結核后期常見此證,除喘促短氣外,兼有口干,甚至咳血,舌紅少苔,脈細數(shù)。治宜補肺益氣滋陰。方用百合固金湯。2.2.2腎氣虛:癥狀:喘促短氣,呼多吸少,動則喘甚,腰膝酸軟,舌淡苔薄,脈微細或沉弱。偏腎陰虛者,兼盜汗,五心煩熱?！端貑枴げ貧夥〞r論》云:“腎病者……喘咳,身重,寢汗出”。治療:宜補腎納氣。腎氣虛為主者用人參蛤蚧散;偏腎陰虛者用都氣丸。從三大方中展開氣氣運用,養(yǎng)血氣氣1.麻杏石甘湯治暴喘發(fā)熱有很好的療效暴喘發(fā)熱為急癥,小兒多見,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常發(fā)熱高達40℃以上,西醫(yī)治療需1周以上,而麻杏石甘湯治療效果很好,其使用奧妙在于藥物用量。外邪傷肺,壅遏肺氣,氣從熱化而成暴喘發(fā)熱,而肺主皮毛,主宣發(fā),故治須順其宣發(fā)之性,使邪有出路,向外透發(fā)。張仲景曰:“汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯”?？膳R床上許多喘證均有大熱,且熱勢甚高,麻杏石甘湯是否可用呢?張仲景的本意是:麻黃宣散肺氣,石膏清泄肺熱,二者相配,此時麻黃的作用就不是宣散表寒了,而是借助其宣發(fā)之力宣散肺熱。此重點在熱,因此石膏用量要大。張仲景的麻杏石甘湯中麻黃用四兩,石膏用八兩,石膏二倍于麻黃,夠不夠呢?不夠。熊教授特別指出:“實踐證明,高熱發(fā)喘,其熱勢越高,石膏用量要越大,石膏與麻黃的比例一般為5:1,在熱勢高時,甚至可達10:1”。麻杏石甘湯還衍生出一個特殊方——五虎湯,《醫(yī)宗金鑒》記載:“暴喘傳名馬脾風,胸高脹滿脅作坑,鼻竅煽動神悶亂,五虎一捻服最靈”。五虎湯即麻杏石甘湯加茶葉,用治暴喘發(fā)熱,其效甚捷。2.哮證最頑,喘證最急哮證最頑固,喘證最急迫。《臨證指南醫(yī)案》云:“哮,頻發(fā)頻止,淹纏歲月”。《景岳全書》云:“氣喘之疾,最為危候”。因哮證最頑固,故治療從緩,發(fā)作期過后,必須治其臟,補其虛,化其痰。張景岳有一方“金水六君煎”,顧名思義是針對肺腎兩臟而治,由二陳湯加熟地黃、當歸而成,熊教授在用此方時加人參、白術,變成六君子湯加熟地黃、當歸,肺脾腎三臟兼補,治療慢性哮證,效果更好。而喘證很急迫,《黃帝內經》曾指出有五臟氣敗喘,故治療須從速。3.臨床有兩種特殊喘證3.1腑實喘其特點是氣喘兼大便不通,口渴,舌苔黃燥?！端貑枴ねㄔu虛實篇》曰:“五臟不平,六腑閉塞之所生也”。五臟不調常因六腑閉塞所引起,因臟腑之間有表里關系,六腑傳導失職可影響五臟。肺與大腸相表里,大腸乃腑也,大腸積滯可影響于肺而致喘,實為表里同病。故治療須通其腑,即通大便,用涼膈散或宣白承氣湯。類似的情況在中醫(yī)治療方法里還有很多,例如,治療舌瘡用導赤散(生地黃、木通、竹葉、甘草梢),其中木通的作用是利尿,意在通其腑。又如,治療肝火頭痛的當歸蘆薈丸中有大黃,其意亦為瀉其腑實也。3.2瘀血喘其表現(xiàn)特點是氣喘之時,兼有口唇、爪甲青紫?！端貑枴っ}要精微論》曰:“血在脅下,令人喘逆”。即指瘀血喘。又婦人產后病有三沖:敗血沖心,敗血沖肺,敗血沖胃,此三者均為急癥、危癥?！皵⊙獩_肺”見于《醫(yī)宗金鑒》:“產后氣喘為危候,血脫氣散參附煎,敗血上攻面紫黑,二味參蘇奪命痊”。說明產后暴喘十分危險,若因出血太多而致血脫氣喘,用參附湯;若因敗血沖肺而見氣喘、面紫黑,用二味參蘇飲或奪命丹。痰多、上熱下寒,生脈散主醫(yī)案1:患者某,女,52歲,素患哮喘十余年,1995年春突發(fā)暴喘,喝喝有聲,張口抬肩,因呼吸急迫而言語困難,自汗不止,口渴,喉中多痰,鼻翼、口唇、爪甲青紫,舌紅苔少,脈細而促。辨證分析:此患者氣喘同時兼鼻翼、口唇、爪甲青紫,故為瘀血喘;又有自汗,口渴,舌紅苔少,脈細而促,是氣津兩脫之象。治療:宜益氣生津固脫兼化瘀,方用生脈散合二味參蘇飲。《溫病條辨》曰:“喘喝欲脫,汗多脈散大,生脈散主之”。醫(yī)案2:患者某,女,5歲,2006年冬天因感冒出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘、咳嗽5日,微汗,嘔逆,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為“支原體肺炎”。辨證分析:此患者氣喘同時兼發(fā)熱、汗出、舌紅苔薄黃,脈滑數(shù),因此是風熱喘。治療:宜宣泄肺熱,方用麻杏石甘湯,并加桑白皮瀉肺平喘,加貝母清化熱痰,加竹茹化痰止嘔。醫(yī)案3:患者某,男,35歲,1970年7月因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,按感冒治療后病情稍緩,但數(shù)日后突然喘促大作,咳嗽加重,痰多而黃稠,且身熱,口渴,自汗,胸悶,日晡時陣發(fā)潮熱,以上半身明顯,而兩足厥冷,大便正常。診見患者上半