通心絡(luò)膠囊對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療后血小板活化狀態(tài)和內(nèi)皮功能的影響

通心絡(luò)膠囊對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療后血小板活化狀態(tài)和內(nèi)皮功能的影響

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acs）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成引起的一過性臨床綜合征，包括由非st腔突出形成的急性st段性高血壓、非st腔突出形成的心絞痛和起源性猝死。死亡率和致殘率非常高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)已成為ACS的常規(guī)治療方法,已經(jīng)被越來越多的患者所接受,但其術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓事件是介入醫(yī)生面臨的重大課題,而血管內(nèi)皮的損傷和血小板的活化是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的重要原因。盡管阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物及藥物支架的應(yīng)用大幅度降低了PCI術(shù)后血栓的形成和再狹窄的發(fā)生率,但藥物支架術(shù)后1年內(nèi)仍然約有5%~10%的冠脈內(nèi)再狹窄的發(fā)生率及遲發(fā)性血栓的形成,以致于諸多臨床心血管事件的發(fā)生。我們探討通心絡(luò)膠囊對(duì)ACS患者介入治療術(shù)后血小板活化及內(nèi)皮功能以及預(yù)后的影響,為PCI后冠脈內(nèi)血栓形成及再狹窄的防治提供新的途徑。數(shù)據(jù)和方法1兩組患者一般資料及冠狀動(dòng)脈造影情況選擇我院心內(nèi)科2007年7月—2010年2月收治的ACS住院患者160例,均符合2000年9月歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影所證實(shí)。排除心力衰竭,慢性阻塞性肺病,嚴(yán)重瓣膜性心臟病,嚴(yán)重肝、腎功能不全,甲狀腺疾病,嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組各80例。通心絡(luò)膠囊治療組(簡(jiǎn)稱通心絡(luò)組)男48例,女32例;年齡62~75歲,平均(71.5±5.6)歲;病程1~12年,平均(5.3±2.8)年;其中急性心肌梗死33例,不穩(wěn)定性心絞痛47例。常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)中男46例,女34例;年齡61~75歲,平均(70.7±5.8)歲;病程1~13年,平均(5.7±2.6)年;其中急性心肌梗死31例,不穩(wěn)定性心絞痛49例。兩組患者在性別、年齡、心絞痛類型、病變程度、病程以及合并血壓、血脂、血糖等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。冠脈造影共檢出203支病變血管:左前降支病變66支,對(duì)角支病變20支,鈍圓支病變17支,左回旋支病變46支,右冠狀動(dòng)脈病變40支,左主干病變14支。其中單支病變43例,雙支病變66例,多支病變51例。同時(shí)選擇本院健康體檢者50名作為健康對(duì)照組,其血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能、X線胸片、心電圖等檢查均在正常范圍內(nèi),其中男27名,女23名;年齡60~73歲,平均(67.5±6.5)歲。2pi使用治療常規(guī)組PCI前按常規(guī)給予氯吡格雷(75mg,杭州賽諾菲-安萬特制藥有限公司產(chǎn)品,批號(hào):20080090)75mg/d和阿司匹林(每片100mg,德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品,批號(hào):J20080078)100mg/d至少3天,如果為急診PCI即在術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg,PCI后給予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、低分子肝素等藥物,通心絡(luò)組在常規(guī)組用藥基礎(chǔ)上,加上超微粉通心絡(luò)膠囊(主要成分為全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻5種蟲類藥,加上人參、冰片、赤芍等藥物,每粒含生藥0.26g,石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品,批號(hào):Z19980015),每次4粒,每天3次。以上兩組1個(gè)月為1個(gè)療程,治療2個(gè)月和6個(gè)月后兩組復(fù)查CD62p、CD63和糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物、內(nèi)皮素-1(ET-1)及血漿血管性假血友病因子(vWF)的水平,并測(cè)定一氧化氮(NO)和血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)。3觀察指標(biāo)和測(cè)試方法3.1志蛋白cd62p、cd3和和gpb/a受體混合物的表達(dá)分析采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)MK-3公司)檢測(cè)血小板表面活性標(biāo)志蛋白CD62p、CD63和和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物的表達(dá)水平(試劑盒購(gòu)自上海太陽生物技術(shù)公司,批內(nèi)變異3%,批間變異5%),按說明書標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其陽性表達(dá)率(%)。3.2血漿et-1表達(dá)水平測(cè)定采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELIASE)測(cè)定血漿vWF的表達(dá)水平(試劑盒購(gòu)自上海太陽生物技術(shù)公司),按說明書上方法操作。用放射免疫測(cè)定法測(cè)定血漿ET-1的水平(ET放射免疫盒購(gòu)自解放軍總醫(yī)院),按說明書操作。用酶法測(cè)定血漿NO的含量(按晶美生物工程技術(shù)有限公司提供的試劑盒說明操作)。3.3靜息時(shí)肱動(dòng)脈的壓力測(cè)量參考ClarksonP等方法,測(cè)定患者治療前和治療后2個(gè)月和6個(gè)月后肱動(dòng)脈內(nèi)徑和血流變化。患者休息10min,取平臥位,右上肢外展15°,肘上2~59cm范圍內(nèi)的肱動(dòng)脈為靶動(dòng)脈,采用美國(guó)惠利普公司Agilent5500型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量靜息時(shí)肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑(d0),再將袖帶放置在右前臂(被測(cè)血管遠(yuǎn)端)充氣加壓至250mmHg,維持4.5min,隨后放氣,按上述方法測(cè)量放氣后45~60s時(shí)肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑(d1),超聲探頭是處于固定位置,每次均取同一部位。上述每個(gè)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量4個(gè)心動(dòng)周期,取其平均值按公式計(jì)算其結(jié)果,即FMD=(d1-d0)/d0×100%。3.4再狹窄的定義采用美國(guó)惠利普公司Agilent5500型彩色多普勒超聲診斷儀以校正立方法(Teichholz法)測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(EF),EF為相對(duì)數(shù)(%)。心血管事件包括再發(fā)心絞痛、惡性心律失常(室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng))、心力衰竭、心源性猝死等情況。支架內(nèi)再狹窄(restenosis)的定義:根據(jù)直徑狹窄百分比來確定是否有再狹窄,直徑狹窄≥50%表示有“界定再狹窄”。其評(píng)定的指標(biāo)目前常用晚期管腔丟失(latelumenloss,LLL),LLL的計(jì)算公式是支架置入后即刻最小管腔直徑(MLD)減去隨訪期MLD。4治療前后比較分析方法用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì),所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)用表示,兩組治療前后比較采用t檢驗(yàn),3組以上采用方差分析(one-wayANOVA);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通心絡(luò)對(duì)acs患者pci術(shù)后心功能指標(biāo)的影響1ACS患者PCI術(shù)前后血小板活化和血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)的變化比較(表2)結(jié)果顯示,ACS患者血小板活化指標(biāo)CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物水平較健康對(duì)照組顯著增高(P<0.01),反映血管內(nèi)皮功能的血漿vWF和ET-1的水平也較健康對(duì)照組顯著增高(P<0.01),FMD和NO顯著降低(P<0.01),PCI術(shù)后12~24h,CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲ受體復(fù)合物以及血漿vWF水平進(jìn)一步增高,FMD進(jìn)一步下降,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雖然ET-1和NO水平較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但ET-1有升高趨勢(shì),NO有下降趨勢(shì)。2通心絡(luò)對(duì)ACS患者PCI術(shù)后血小板活化和血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)的影響(表3)經(jīng)過常規(guī)治療和通心絡(luò)膠囊治療2個(gè)月后,兩組患者的血小板活化指標(biāo)CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物及血漿vWF、ET1的水平較PCI術(shù)后均有不同程度的下降(P<0.05,P<0.01),FMD和NO明顯升高(P<0.05,P<0.01),但通心絡(luò)組較常規(guī)組對(duì)以上指標(biāo)的影響幅度更大(P<0.05,P<0.01);兩組治療6個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo),CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物以及血漿vWF和ET-1水平均較同組治療2個(gè)月時(shí)進(jìn)一步下降,FMD和NO進(jìn)一步升高(P<0.05,P<0.01),且通心絡(luò)組與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。3通心絡(luò)對(duì)PCI術(shù)后左心功能、心血管事件及再狹窄發(fā)生率的影響(表4)通心絡(luò)組治療2個(gè)月后,反映左心功能的EF值較治療前明顯增加(P<0.05),治療6個(gè)月后EF值增加更明顯(P<0.01),另外,與常規(guī)組同期比較,通心絡(luò)組EF值增加更明顯(P<0.05)。治療6個(gè)月后再發(fā)心絞痛、心力衰竭發(fā)生率以及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率均較常規(guī)組為低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而惡性心律失常和猝死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但有降低趨勢(shì)。中心靜脈導(dǎo)管行動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)在是否治療時(shí)的作用臨床研究血小板活化是血栓前狀態(tài)的重要指標(biāo),有研究認(rèn)為CD62p、CD63及GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物均為活化血小板膜糖蛋白,是反映血小板活化的特征性標(biāo)記物,CD62p是目前最具有特征性的血小板活化的分子標(biāo)志物,CD63被認(rèn)為是一種較CD62p更為敏感的血小板活化標(biāo)記物,GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物與纖維蛋白原結(jié)合是多種因素引起血小板聚集的最后共同通路,GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物可更直接反映血小板的活化狀態(tài),因此檢測(cè)這些指標(biāo)可了解血小板活化程度。本組研究表明,ACS患者D62p、CD63及GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物水平明顯增加,這說明ACS患者發(fā)病早期即出現(xiàn)血小板活化程度明顯增高,而血小板活化是導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)的重要原因,ACS的發(fā)生與斑塊的破裂及血小板功能亢進(jìn)以及血栓的形成有關(guān)。有研究報(bào)道,PCI后即刻血小板活化分子標(biāo)記物CD62p及CD63明顯增高,但再灌注治療后下降,而24h后又逐漸升高。本研究結(jié)果也表明,PCI后12~24h后CD62p、CD63及GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物水平較PCI術(shù)前升高,這反映介入術(shù)中導(dǎo)管操作及球囊、支架對(duì)對(duì)血小板可能有一定的激活,這可能是部分PCI后遲發(fā)性血栓形成的重要原因。以袖帶短暫阻斷肱動(dòng)脈血流引起反應(yīng)性血流增加和血管擴(kuò)張,以高分辨率彩色多譜勒超聲儀探測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑和血流的變化,是目前評(píng)價(jià)FMD的重要手段,該方法無創(chuàng)傷、易操作、重復(fù)性好,可應(yīng)用于冠心病診斷的篩選和臨床治療過程的觀察。ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要縮血管因子,NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要血管舒張因子。血管內(nèi)皮功能損傷時(shí)ET-1升高,NO下降,兩者比例失調(diào)將導(dǎo)致血管舒縮功能異常。vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成,vWF升高是反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo),因此檢測(cè)血漿ET-1、NO和vWF對(duì)判斷血栓形成危險(xiǎn)、病情輕重以及預(yù)后有重要意義。本組研究顯示,ACS患者vWF和ET-1明顯高于健康對(duì)照組,FMD和NO低于健康對(duì)照組,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符,說明ACS患者不僅血小板活化程度增加,血管內(nèi)皮也受到一定的損傷,這可能是ACS患者易導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成以致于心臟事件發(fā)生的主要原因之一,另外,ACS患者PCI術(shù)后血漿vWF水平較術(shù)前明顯增高,FMD較術(shù)前下降,ET-1有升高趨勢(shì),NO呈下降趨勢(shì),提示PCI術(shù)中導(dǎo)管操作及球囊、支架對(duì)血管內(nèi)皮功能有一定的損傷。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范疇,其病機(jī)以氣虛血瘀、痰瘀交阻為常見。通心絡(luò)膠囊主要成分為人參、全竭、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、冰片、赤芍等藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),通心絡(luò)膠囊所含水蛭、全竭、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類物質(zhì),具有類水蛭素作用,抑制細(xì)胞外基質(zhì)色合成和分泌以及炎性細(xì)胞聚集,而且其蚓激酶樣物質(zhì)具有類蚓激酶樣作用,可直接溶解纖維蛋白,而且能激活纖溶酶原為纖溶酶,從而間接溶解纖維蛋白,具有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。人參莖葉、蘆頭及果皂甙能促進(jìn)乳鼠心肌DNA合成,皂甙促進(jìn)前列腺素I2合成,抑制血栓素形成。赤芍具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,抑制血小板聚集及平滑肌增生,降低血脂及脂質(zhì)過氧化及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用。冰片能提高其他藥物的血藥濃度,促進(jìn)胃腸道吸收,能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,減慢心率,從而緩解心絞痛。另外,通心絡(luò)膠囊通過提高體內(nèi)凝血酶Ⅲ,組織型纖溶酶原激活物(tPA),降低纖維蛋白原(FIB)、纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)和血管緊張素Ⅱ水平來調(diào)節(jié)支架植入術(shù)后患者凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡,降低ET-1,增加NO和降鈣素基因相關(guān)肽的含量,但對(duì)ACS患者PCI術(shù)后不同時(shí)期內(nèi)血小板的活化及血管內(nèi)皮功能的影響尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究表明,通心絡(luò)膠囊治療2個(gè)月后,ACS患者血漿CD62