015.老年急性髓系白血病（非APL）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）一、老年急性髓系白血病（非APL）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為急性髓系白血?。ǚ茿PL）（ICD-10編碼：C92.004），年齡≥60歲。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第四版擬定。2.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“老年急性髓系白血病（非APL）中醫(yī)診療方案（2018年版）”。老年急性髓系白血病（非APL）常見臨床證候：熱毒熾盛證毒瘀互結(jié)證氣陰兩虛證氣血兩虛證（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)診療方案（2018年版）”。1.診斷明確，第一診斷為老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合年齡≥60歲的急性髓系白血病（非APL）患者。2.患者如同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點(diǎn)，特別注意觀察發(fā)熱、疲乏、瘰疬等癥狀動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、輸血前檢查、肝腎功能、凝血全套、D－二聚體、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽，心電圖，腹部B超，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目骨髓流式、染色體、融合基因、胸部CT、頭顱CT/MR、心臟彩超、其他生化指標(biāo)等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）熱毒熾盛證:清熱解毒。（2）毒瘀互結(jié)證：活血解毒。（3）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。（4）氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.其它中醫(yī)特色治療（1）耳穴療法（2）灸法（3）穴位敷貼（4）熨燙治療4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好，病癥好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.治療過程中配合化療等治療方法者，退出本路徑。3.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）（ICD-10編碼：C92.004）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天實(shí)際住院日：天時(shí)間__年__月__日（入院第1天）目標(biāo)初步診斷，評(píng)估病情，選擇治療方案主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□西醫(yī)診斷□中醫(yī)診斷（病名和證型）□完成住院病歷和首次病程記錄□初步擬定診療方案□向患者家屬交代病情□輔助檢查項(xiàng)目□中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□氧氣吸入□記24小時(shí)出入量，測(cè)體重□重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□飲食療法臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞+血型□尿常規(guī)□糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)□感染標(biāo)志物或輸血全套□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□血脂□凝血全套□D－二聚體□心肌酶譜□心肌損傷標(biāo)志物□腦鈉肽□心電圖□彩超（肝、膽、胰、脾、雙腎）□骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（外院未做檢查者需完善）□骨髓流式（外院未做檢查者需完善）□染色體（外院未做檢查者需完善）□融合基因（外院未做檢查者需完善）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估飲食指導(dǎo)□宣教血液病知識(shí)口腔、肛周、皮膚護(hù)理□安排陪護(hù)工作病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2．護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間 時(shí)間__年__月__日（第2－3天）__年__月__日（住院第4－7天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主治醫(yī)師查房記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主任醫(yī)師查房記錄□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時(shí)出入量，測(cè)體重□重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時(shí)出入量，測(cè)體重□重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能□復(fù)查電解質(zhì)□輸血□輸血小板主要護(hù)理工作□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2．護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間

時(shí)間__年__月__日（住院第8－11天）__年__月__日（住院第12-14天，出院日）主要診療工作□住院醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師定期查房□書寫病程記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療□開具出院證明□指導(dǎo)出院后注意事項(xiàng)，制定隨診計(jì)劃□完成出院記錄□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時(shí)出入量，測(cè)體重□重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能□復(fù)查電解質(zhì)□輸血□輸血小板主要護(hù)理工作□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□口腔、肛周、皮膚護(hù)理□心理護(hù)理□對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)□交代出院后注意事項(xiàng)□協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2．護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間老年急性髓系白血病（非APL）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[1]擬定。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下3條：1.年齡≥60歲；2.參照WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞比例下限為20%；證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）時(shí)，即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML。3.臨床分型除外M3。（二）證候診斷參考《實(shí)用中醫(yī)血液病治療學(xué)》（王啟政主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社1994年出版）[2]、《常見血液病中醫(yī)診療范例》（陳信義主編，科技文獻(xiàn)出版社2005年出版）[3]。1.熱毒熾盛證壯熱煩渴，皮膚紫斑，尿赤便秘，或有齒衄、鼻衄，血色鮮紅，或有口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。2.毒瘀互結(jié)證面色晦暗或淡暗，皮膚甲錯(cuò)，痛有定處，胸脅脹滿，按之堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛，舌質(zhì)黯紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦數(shù)。3.氣陰兩虛證神疲乏力，面色少華，五心煩熱，心悸，失眠，自汗，盜汗，咽痛，口糜。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。4.氣血兩虛證面色萎黃，頭目眩暈，心悸氣短，語(yǔ)言低微，納差食少，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治1.熱毒熾盛證治法：清熱解毒。推薦方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏、小生地、烏犀角（水牛角代）、生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮、黃連?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.毒瘀互結(jié)證治法：活血解毒。推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。3.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散合四君子湯加減。人參、茯苓、白術(shù)、甘草、麥冬、五味子?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。4.氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血。推薦方藥：歸脾湯加減。白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.耳穴療法選取胃、大腸、腎、脾、心、三焦等耳穴隨證加減，可使用王不留行籽和磁珠。每日定時(shí)按揉3-5次，2-4日更換一次，兩耳交替。2.灸法選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里、腎俞、三陰交等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20-30分鐘，日一次。3.穴位敷貼以黃芪、補(bǔ)骨脂、小茴香、丁香等為基礎(chǔ)方打粉為散劑，放于專用粘敷膜上，選取相應(yīng)穴位，局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，4-6小時(shí)后取下。辨證選穴如下：①失眠：涌泉、神闕、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞、足三里。②納差：中脘、足三里、膻中、神闕、脾俞。③便秘：天樞、關(guān)元、氣海、大腸俞。④貧血：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、陰陵泉。4.熨燙治療小茴香、枳殼、青皮、肉桂、丁香、吳茱萸等隨證選2-3味藥熱敷腹部。（三）西藥治療可參照《成人急性髓系白血?。ǚ茿PL）中國(guó)診療指南》（2017年版）[4]，對(duì)癥支持治療，包括輸血、抗感染等對(duì)癥支持治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食護(hù)理宜清潔、軟質(zhì)和富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，忌食辛辣、油膩、生冷食物。2.生活護(hù)理避風(fēng)寒，慎起居，適勞逸。必要時(shí)保護(hù)性隔離。3.情志護(hù)理保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。4.專科護(hù)理保持口腔、肛周、皮膚清潔。三、療效評(píng)價(jià)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[4]擬定。1.痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2.顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3.有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4.無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式為：[（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×100%。參考文獻(xiàn)[1]沈悌，趙永強(qiáng).血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[M](第四版).北京:科學(xué)出版社,2018（4）:97-109.[2]王啟政.實(shí)