外科學(xué)教學(xué)課件：椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉

Intrathecalanesthesia鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤

硬膜外麻醉新進(jìn)展內(nèi)容概要概念、解剖和對生理的影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉的方法硬膜外麻醉適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥腰硬聯(lián)合麻醉介紹鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤樂子吳吞制作鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤概念椎管內(nèi)麻醉IntrathecalAnesthesia將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，使脊神經(jīng)被阻滯或暫時被麻痹，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤小笑話掌握結(jié)構(gòu)很重要

——椎管的解剖鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖脊柱由脊椎重疊而成形成四個生理彎曲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤平臥C3,L3最高T5,S4最低鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖脊椎的結(jié)構(gòu)椎體椎弓棘突韌帶從外向內(nèi)三個韌帶鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖脊髓在椎管內(nèi)由三層膜包裹，胚胎期與椎管等長,6個月終止在腰2上緣或第1腰椎有哪三層膜呢?鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖脊膜與腔隙:三層膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜三個腔：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤腦脊液總?cè)莘e120~150ml脊蛛網(wǎng)膜下腔25~30ml比重1.003~1.009鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖硬膜外腔總?cè)莘e100ml，其中骶部25~30ml。妊娠者、老年人變小，頸胸段易出現(xiàn)分隔現(xiàn)象，壓力為負(fù)壓鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖骶管:硬膜外腔的一部分，呈三角形長度47mm容積25~30ml鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖脊神經(jīng)根脊神經(jīng)共31對,C8、T12、L5、S5、尾神經(jīng)1對。由前后根合并而成前根由運(yùn)動和交感傳出纖維組成后跟由感覺和交感傳入纖維組成鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤椎管的解剖鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤供應(yīng)脊髓的動脈脊髓前動脈供應(yīng)脊灰質(zhì)前部的脊髓，而且脊髓前動脈吻合支少而供應(yīng)脊髓面積相對較大，故脊髓血流障礙最易影響脊髓前動脈供應(yīng)的區(qū)域，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動功能損害。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤供應(yīng)脊髓的動脈脊髓后動脈供應(yīng)脊髓的后1/3，而且不易發(fā)生缺血損害，一旦發(fā)生損害，在被損害的白質(zhì)柱以下深部感覺喪失，在被損害的后灰柱以下皮膚感覺喪失，腱反射消失。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理生理生理生理生理生理生理生理生理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理（一）藥物的作用部位：腰麻阻滯直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理（一）藥物的作用部位：epiduralblock阻滯所波及的脊神經(jīng)根（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng)；（2）通過蛛網(wǎng)膜絨毛，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（3）直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理（二）神經(jīng)阻滯順序最先阻滯交感神經(jīng)，然后是感覺神經(jīng)，最后是運(yùn)動神經(jīng)。各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺＞運(yùn)動各神經(jīng)比阻滯的平面：交感＞感覺（2～4）＞運(yùn)動（1～4）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理（三）對機(jī)體的影響⒈呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動神經(jīng)阻滯范圍為主肋間肌大部或全部麻痹---胸式呼吸減弱或消失----膈神經(jīng)(C3～5)麻痹----腹式呼吸也減弱或消失

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→回心血量減少→血壓下降交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑→心動過緩鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理3.對胃腸道影響：交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯。臟器喪失交感神經(jīng)的影響，使迷走神經(jīng)的影響占支配地位。高位脊麻時胃的交感神經(jīng)被阻滯后胃蠕動增強(qiáng)，胃液分泌增多，幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流入胃鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

①注藥后有一過性的腦脊液壓升高，尤其注藥速度過快會引起短時間頭暈②局麻藥逾量或注入靜脈叢，由于大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)而引起驚厥鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理③連續(xù)硬膜外阻滯時，在較長時間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進(jìn)入循環(huán)易為病人耐受,此時利多卡因的血液濃度雖然超過急性中毒閾值,而病人僅出現(xiàn)精神癥狀和幻覺,而不出現(xiàn)抽搐和低血壓鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤生理5.惡心嘔吐:①胃腸蠕動增強(qiáng)；②膽汁反流入胃；③低血壓；④腦缺氧；⑤手術(shù)牽拉內(nèi)臟6.尿潴留蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤麻醉方法--病人體位position鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤穿刺方法穿刺方法直入法midlineapproach側(cè)入法para-midlineapproach鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia按平面分為：高（>T4）中（T4~10）低（<T10）1.脊麻的局麻藥：普魯、丁、利多、布比卡因。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia脊麻誘導(dǎo)時間：注藥到神經(jīng)阻滯的時間，與藥物的種類、配方、比重有關(guān)。脊麻持續(xù)時間：與藥物的種類、濃度、劑量有關(guān)。適應(yīng)證：2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰區(qū)手術(shù)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④膿毒癥⑤脊柱外傷或結(jié)核轉(zhuǎn)移癌⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia3.脊麻藥配方——常用重比重液⒋影響麻醉平面的因素①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia

5并發(fā)癥（1）麻醉中異常情況①麻醉失敗；②血壓下降；③呼吸抑制；④惡心、嘔吐平面高,腦缺氧。迷走亢,胃蠕強(qiáng)。藥反應(yīng),牽內(nèi)臟。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia（2）麻醉后并發(fā)癥頭痛：常見，6~24小時發(fā)生，持續(xù)1~2W，原因不清。治療:①平臥；②補(bǔ)液2500~4000ml/天；③鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛.④嚴(yán)重者硬膜外腔血填充。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia尿潴留：①膀胱骶神經(jīng)恢復(fù)晚；②傷口疼痛；③不習(xí)慣；處理：針灸(足三里、三陰交),導(dǎo)尿;膀胱區(qū)熱敷。腦神經(jīng)受累：主要為6、7腦神經(jīng)（均為暫時性）。臨床表現(xiàn)：頭疼、頭昏、復(fù)視、斜視治療：自行恢復(fù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia假性腦膜炎：無菌或化學(xué)性腦膜炎，術(shù)后3~4天發(fā)作;表現(xiàn)：腦膜刺激癥治療：按頭痛處理，加用抗生素。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤spinalanesthesia下肢癱瘓：極少見，原因可能是藥物引起的粘連性蛛網(wǎng)膜炎，無特效治療。馬尾神經(jīng)綜合癥：表現(xiàn)為下肢感覺運(yùn)動長時間不恢復(fù)，大、小便失禁，原因可能與粘連性蛛網(wǎng)膜炎有關(guān)，治療效果差。硬膜外腔阻滯麻醉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外麻醉概念將局麻藥注入硬膜外腔，使脊神經(jīng)被阻滯或暫時被麻痹，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外穿刺術(shù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤置入硬膜外導(dǎo)管穿刺阻力消失(落空感)液氣泡無壓縮回抽無腦脊液局部麻醉消毒擺好體位選定穿刺位置硬膜外穿刺術(shù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外穿刺術(shù)固定固定牢靠穿刺到達(dá)硬外腔指征：阻力消失(落空感)液氣泡無壓縮回抽無腦脊液毛細(xì)管負(fù)壓陽性毛細(xì)管負(fù)壓陽性黃韌帶棘間韌帶硬膜棘上韌帶側(cè)入法硬膜外穿刺鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外麻醉圖解鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外麻醉圖解鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外麻醉圖解鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤硬膜外麻醉圖解鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤各種手術(shù)選用的穿刺間隙鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤影響麻醉平面的因素①局麻藥容量②穿刺間隙③導(dǎo)管方向④注藥方式(注藥速度0.3～0.75ml／s)⑤其它：病人情況等

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常用局麻藥利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因常用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%0.75%～1%最大限量（mg)40060150200起效時間

(min)5～810～207～1010～20維持時間

(h)1～1.51.5～23.5～53～6鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤首次劑量鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤適應(yīng)癥（indication）

整個脊柱皆可用，以腹部、下肢、會陰區(qū)為最好。頸部、上肢及胸部手術(shù)應(yīng)用在管理上稍復(fù)雜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤禁忌證（contraindication）絕對禁忌證：嚴(yán)重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形相對禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良、呼吸困難鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥1穿破硬脊膜：原因有失誤、初學(xué)者、硬膜外腔粘連、導(dǎo)管過硬等；一旦發(fā)現(xiàn)改變麻醉方式，下肢和會陰部手術(shù)可改為脊麻。腦脊液外漏所引起的硬膜穿破后頭痛（PDPHA）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥2全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)：原因：穿刺針、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)，同時注入硬膜外所需的麻藥。處理：維持循環(huán)和呼吸功能；意識消失者行氣管插管控制呼吸；若心跳驟停，即行心肺腦復(fù)蘇。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥3血壓下降：多見上腹及胸段硬膜外麻醉，下腹及下肢少見原因：內(nèi)臟神經(jīng)阻滯,血管擴(kuò)張,循環(huán)相對不足處理：加快補(bǔ)液、使用麻黃素鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥4呼吸抑制:

多見胸段硬外膜麻醉或麻醉平面超過T2,若平面小于T8,對呼吸基本無影響。預(yù)防處理：降低麻藥濃度和劑量，面罩吸氧或輔助呼吸或控制呼吸。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥5.脊神經(jīng)根損傷：多見穿刺針方向偏位。表現(xiàn)：（1）出現(xiàn)電擊樣疼痛并向單側(cè)肢體傳導(dǎo)；（2）出現(xiàn)腦積液沖擊癥。治療：對癥治療，兩周以后自行恢復(fù)；6.導(dǎo)管拔出困難或折斷：偶見。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥7.硬膜外血腫

—

發(fā)生率極低，但后果嚴(yán)重。原因:（1）穿刺針和導(dǎo)管直接損傷靜脈叢；（2）凝血功能障礙；（3）抗凝治療；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥表現(xiàn)：（1）術(shù)后劇烈背疼；（2）術(shù)后2小時肢體感覺、運(yùn)動、反射未恢復(fù)；（3）上胸段麻醉出現(xiàn)呼吸困難；（4）以上三條進(jìn)行性加重,且大便失禁,即確診。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤常見意外及并發(fā)癥治療：脊柱造影定位診斷

8小時內(nèi)清除血腫，不能超過12小時預(yù)防：凝血功能差者，抗凝治療者禁用，硬膜外術(shù)后禁止抗凝治療鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥①全脊椎麻醉②局麻藥中毒③血壓下降④呼吸抑制⑤惡心嘔吐鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤并發(fā)癥（2）術(shù)后并發(fā)癥①神經(jīng)損傷②硬膜外血腫③硬膜外膿腫④脊髓前動脈綜合征鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤腰硬聯(lián)合麻醉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤CombinedSpinal-EpiduralAnesthesia近幾年新興的麻醉方法優(yōu)點：既發(fā)揮脊麻起效快、鎮(zhèn)痛全、肌松完善的特點，又發(fā)揮硬膜外麻醉連續(xù)、間斷用藥，滿足長手術(shù)需求穿刺部位：L2-3或L3-4適應(yīng)癥：下腹、下肢、會陰部手術(shù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤麻醉前用藥開放靜脈，輸液300～500ml

監(jiān)測生命體征

術(shù)中吸氧，保持SpO2在99%

注意輸液速度，保持血壓平穩(wěn)麻醉前準(zhǔn)備鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤二穿刺用具

1.經(jīng)典用具硬膜外穿刺針（Tuohy針）＋細(xì)腰麻針（25、27G)2.帶背孔的Tuohy針

3.雙腔針鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤Acombinedspinal-epiduralneedle.ThespinalneedleisoftheWhitacretype

針內(nèi)針鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤帶“背孔”的硬膜外穿刺針鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤雙腔針鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤(A)Needle-through-needle(B)Eldordouble-barrelneedle.(C)Hanaokaback-eyeneedle.(D)Coombsneedle.

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤兩點式腰硬聯(lián)合麻醉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤一點式腰硬聯(lián)合麻醉鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤CSEA用藥CSEA產(chǎn)生的阻滯比預(yù)計的廣泛硬膜外

小于一般硬膜外，約1.5－3ml/節(jié)段但具體的藥量和濃度報道不一

0.25-0.5%布比卡因6－10ml

或1.5－2％利多卡因2－5ml腰麻藥

用量約為單純SA時的2／3或4／5

重比重a0.5％布比卡因（含5％GS)

藥量6－12mgb1:1:1地卡因3ml鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤先用腰麻，腰麻作用過后再用硬膜外先腰麻，用量為一般的2／3～4／5；麻醉不足，用硬膜外補(bǔ)充。在腰麻平面固定前分次小劑量硬膜外注藥，每次1.5-3ml(平面最多可升高2節(jié)段），首次總量平均約10ml腰和硬如何聯(lián)合

CSEA

不良反應(yīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤1.CSEA時腰麻作用失敗2CSEA時硬膜外麻醉失敗3硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔4硬膜外腔置管困難、延時，改變腰麻的阻滯效益5阻滯平面異常廣泛6硬膜外腔置管引起神經(jīng)損傷鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤7金屬針之間磨擦、磨損和金屬微粒脫落→無菌腦膜炎硬膜外導(dǎo)管和腰麻針損傷（尤在“針外針”法時）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤9CSEA的并發(fā)癥（1）呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（2）頭痛（3）腦膜炎鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤案例分析：患者60歲，女性，體重50Kg，ASAⅡ級。術(shù)前診斷：乳腺癌，擬于明日在持續(xù)硬膜外麻醉下行乳腺癌根治術(shù)。既往有慢性阻塞性肺疾病20年。術(shù)前檢查：ECG、血常規(guī)正常，胸片提示肺氣腫征。局麻藥皮試：（一）。術(shù)前12小時禁食禁飲。術(shù)前用藥：Luminal0.1+Atropine0.5mg。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤討論內(nèi)容1、你在麻醉前日訪視該病人時，應(yīng)對哪一系統(tǒng)的功能進(jìn)行重點檢查，為什么？該病人可采用那些麻醉方法進(jìn)行麻醉？能否采用脊麻？為什么？2、如采用硬膜外麻醉，你選擇哪一個間隙進(jìn)行硬膜外麻醉穿刺？術(shù)中注意什么？鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤討論內(nèi)容3、成人脊髓圓錐終止于

，脊髓的血供主要來自

、

和

。椎管內(nèi)間隙包括

、

和

。其中哪一間隙是硬膜外麻醉穿刺注藥的腔隙？4、寫出該病人應(yīng)選擇的穿刺間隙及導(dǎo)管置入方向，判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙的三個主要依據(jù)是

、

和

。決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素是

，決定硬膜外阻滯“量”的重要因素是

。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤討論內(nèi)容6、硬膜外阻滯失敗的三種情況是

，

和

，請敘述硬膜外阻滯不全的主要原因。7、局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散途徑主要有

、

和

。8、上胸段硬膜外麻醉可能出現(xiàn)

，麻醉前應(yīng)做好

準(zhǔn)備，預(yù)防措施為

。9、硬膜外麻醉時，最嚴(yán)重的麻醉意外是什么？其處理原則是什么？鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤1、在進(jìn)行麻醉前訪視時，應(yīng)對呼吸系統(tǒng)的功能進(jìn)行重點檢查，主要檢查肺功能，因為患者有長期的慢性肺部疾病?？蛇x用以下兩種方法在病人床旁檢查。1）憋氣試驗：病人作深呼吸，于第二或第三次深呼吸完畢時令其憋氣，記錄憋氣時間。肺功能正常憋氣時間在30秒以上，短于20秒者，肺功能顯著不全。2）吹火柴試驗：將一點燃的火柴舉于距病員口部15cm處，讓病員張口將其吹滅。不能吹滅者，最大通氣量低于正常的80%，或低于第一秒時間肺活量的85%?？刹捎萌榛蛴材ね饴樽怼２荒芗孤?。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科孫振濤2、選用T3—