糖尿病用藥專業(yè)知識講座

糖尿病合理用藥第1頁糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組因胰島素絕對或相對分泌不足，以及靶組織細胞對胰島素敏感性減少引發(fā)蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，以高血糖為主要代謝特點。國際2023年最新研究報告指出，全世界共有糖尿病者2.8億例，估計到2030年將達成4.38億。我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬人每天有新發(fā)糖尿病患者3400人每小時有新發(fā)糖尿病患者143人第2頁糖尿病診斷第3頁美國糖尿病學會（ADA）推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）為新診斷指標，減低漏診患者數(shù)量，不但可評定2～3個月內(nèi)患者血糖控制水平，并且還可用于判斷患者自我血糖檢測成果精確性及次數(shù)安排是否足夠。治療之初最少每三個月檢測一次，治療達標后每六個月檢查一次在不發(fā)生低血糖情況下，應使HbA1c水平盡也許接近正常水平血糖控制應根據(jù)自我血糖監(jiān)測成果以及HbA1c水平綜合判斷良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第4頁

分類：

1型糖尿病，即胰島素依賴型，胰島素分泌絕對不足所致；

2型糖尿病，即非胰島素依賴型，胰島素分泌相對不足或不敏感；

1型糖尿病2型糖尿病起病年紀多＜25歲多＞40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起遲緩而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，老年患者易發(fā)生高滲性高血糖昏迷慢性并發(fā)癥腎病30-40%，主要死因20%左右心血管病較少70%左右，主要死因腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感生存不依賴胰島素，應用時對胰島素抵抗第5頁第6頁糖尿病教育飲食控制運動治療合理用藥自我監(jiān)測糖尿病綜合治療標準第7頁藥品分類胰島素

胰島素增敏劑（雙胍類、噻唑烷二酮類TZD）胰島素促分泌劑（磺酰脲類SU、格列奈類、）腸道葡萄糖抑制劑

第8頁第9頁

1型糖尿病需終生使用胰島素治療，根據(jù)病情與治療效果可選用胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素）和胰島素強化治療（餐時+基礎(chǔ)胰島素）。

胰島素劑量必須個體化，一般每3—4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達標。開始時，每天10-20U，分3次餐前注射。一般每餐前15-45分鐘皮下注射。

若患者胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應加用精蛋白鋅胰島素，或者在晚上10-12時在增加一次胰島素注射，以保持黎明時血糖維持在正常范圍。第10頁雙胍類藥品——鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍片（格華止）中美上海施貴寶制藥500mg*20片

/緩釋片（麥特美）青島黃海0.5g*30片作用機制：減少肝臟葡萄糖輸出；降糖效力：HbA1c下降1%-2%；

其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，避免或延緩IGT向糖尿病進展，可用于糖尿病預防，減少體重 使用方法：隨餐服用（一般片）、餐前半小服用（腸溶片）；作為超重和肥胖2型糖尿病患者一線用藥。 不良反應：胃腸道反應、乳酸酸中毒（罕見）

第11頁注意事項：

與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用也許增加低血糖風險;禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接收大手術(shù)患者;使用碘化造影劑前后48小時暫停使用、不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應慎用;與速尿、西咪替丁適用血藥濃度增加，副作用增強;與地高辛適用應密切監(jiān)測腎功能;增加華法林抗凝傾向，會增加出血不良反應。第12頁噻唑烷二酮類藥品

主要藥品：羅格列酮、

鹽酸吡格列酮片（歐迪貝）石藥集團15mg*14片作用機制：促進靶細胞對胰島素反應而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%使用方法：與進食無關(guān)，適用于2型糖尿?。ㄅc飲食和體育鍛煉結(jié)合），單藥不能滿意控制血糖時，與磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素適用不良反應:第13頁可引發(fā)貧血和紅細胞減少可引發(fā)體重增加和水腫與骨折和心衰風險增加有關(guān)單用不引發(fā)低血糖，與磺脲類及胰島素適用可增加低血糖風險第14頁噻唑烷二酮類應用注意事項本身胰島功能很差時,單用降糖作用不顯著應定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用肝功能不全者禁用（活動性肝病或肝酶升高大于2.5倍）不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者第15頁磺酰脲類藥品——胰島素促分泌劑主要藥品：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用機制：刺激胰島b細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%藥名廠家、規(guī)格互相作用格列齊特緩釋片天津施維雅

30mg*60片嚴禁與雙氯苯咪唑連用，也許出現(xiàn)低血糖，甚至昏迷格列吡嗪緩釋片（秦蘇）江蘇揚子江5mg*24片與香豆素類、磺胺類、氯霉素、環(huán)磷酰胺、水楊酸類等適用可增加降血糖作用格列喹酮片（糖適平）北京萬輝雙鶴30mg*60片與水楊酸類、磺胺類、四環(huán)素類、氯丙嗪等加強降糖作用格列美脲片（佑蘇）揚子江2mg*10片與水楊酸類，磺胺類，抗結(jié)核病藥，四環(huán)素類，氯霉素，氯丙嗪，香豆素類等適用可加強降糖作用第16頁使用方法：餐前30min服用不良反應：使用不當可造成低血糖，尤其在老年患者和肝、腎功能不全者，體重增加；注意事項：

腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用藥品第17頁妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴重肝腎功能不全造血系統(tǒng)受抑制、白細胞缺乏者注意：對磺胺類藥品過敏者慎用。第18頁格列奈類主要藥品瑞格列奈片（北京萬生藥業(yè)）0.5mg*30片、那格列奈片（河南天方）60mg*24片作用機制及特點

刺激胰島素早期分泌；吸取快、起效快和作用時間短；適合減少餐后糖，該類藥品大部分從肝臟排泄，僅有8%從腎臟排泄，適用于糖尿病腎病患者。降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%使用方法：餐前即刻服用第19頁

副作用低血糖（頻率和程度低于磺脲類藥品）

胃腸道反應肝腎功能不全者禁用服用辦法餐時服用，每日3次第20頁

-糖苷酶抑制劑主要藥品阿卡波糖片（拜糖平）北京拜耳50mg*30片、（卡博平）杭州中美華東制藥50mg*45片伏格列波糖分散片江蘇晨牌0.2mg*30片作用機制

抑制碳水化合物在小腸上部吸取，減少餐后血糖，改善空腹血糖，適用于碳水化合物為主要食物成份和餐后血糖升高患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%使用方法：用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服第21頁其他作用：不增加體重阿卡波糖可避免或延緩糖耐量減低IGT進展為2型糖尿病也許減少IGT者發(fā)生心血管疾病風險α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項

在與其他降糖藥品適用時，若出現(xiàn)低血糖，不應使用蔗糖，應使用葡萄糖糾正。第22頁有顯著消化和吸取障礙慢性胃腸功能紊亂患者禁用；

孕婦小朋友；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹氣而也許惡化疾患胃腸道反應，腹脹、排氣偶見轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應副作用禁忌癥第23頁第24頁胰島素起始治療適應癥1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達標者。最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時，應啟動胰島素治療，口服降糖藥能夠保存。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，無須停用胰島素促分泌劑。新診斷2型糖尿病患者伴有顯著高血糖時能夠使用胰島素強化治療。與1型糖尿病鑒別困難消瘦患者無顯著誘因體重下降者第25頁基礎(chǔ)胰島素使用使用包括中效or長期有效胰島素適應證：

口服藥失效時，口服藥+胰島素治療首選用藥使用辦法：繼續(xù)OAD（口服降糖藥品）治療，聯(lián)合中效或長期有效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2U/kg體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，一般每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標白天血糖不達標者可改為每天數(shù)次注射第26頁數(shù)次胰島素注射治療適應征在基礎(chǔ)胰島素和口服藥品聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者需要進餐時間靈活患者在預混胰島素治療基礎(chǔ)上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者使用辦法：根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達標第27頁連續(xù)皮下胰島素輸注胰島素強化治療一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于數(shù)次皮下注射。需要胰島素泵來實行。適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕糖尿病婦女；需要胰島素強化治療糖尿病患者第28頁老年人糖尿病藥品治療低血糖對老年人危害較大，因此既要做到較好血糖控制，又要避免低血糖?？刹扇捤芍委煼桨?，即將空腹血糖控制在8mmol/L下列，餐后2小時血糖控制在12mmol/L下列為標準。

老年人在選擇口服藥時注意：

①老年人常有器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍；②有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類；③避免選用作用強且連續(xù)時間長SU類降糖藥如格列本脲等，以避免降血糖；

④可選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑，或半衰期短胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。第29頁糖尿病急性并發(fā)癥藥品治療

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常見急性并發(fā)癥。常采取短效胰島素連續(xù)靜脈滴注，這樣既能有效地抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀和血漿滲入壓減少過快帶來多種危險。

開始時，以0.1U/(Kg·h)(成人5-7U/h)胰島素加入生理鹽水中連續(xù)靜脈滴注，一般血糖可依2.8-4.2mmol/(L·h)下降，如在第1小時內(nèi)下降未達2.8mmol/L,且脫水狀態(tài)已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1-2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，使血糖下降速率穩(wěn)定在上述范圍內(nèi)。

對于重癥患者，補液也十分主要，不但能糾正失水，恢復腎灌注，尚有助于血糖下降和酮體清除。一般首先補給生理鹽水，第二階段補5%葡萄糖或糖鹽第30頁水。注意在胰島素和補液治療同步可采取口服或靜脈滴注方式補鉀，避免低鉀血癥發(fā)生。對于重度酸中毒者，當pH降至6.9-7.0時，用5%碳酸氫鈉0.5～1ml/kg，稀釋成1.5%等滲溶液靜滴。pH上升至7.0，停頓補堿。第31頁糖尿病慢性并發(fā)癥藥品治療糖尿病合并高血壓時，血壓控制目標為130/80mmHg下列，以減少心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生危險性，藥品治療首選血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI，如卡托普利）和血管擔心素Ⅱ受體拮抗藥（ARB，如氯沙坦）。為達成降壓目標，一般需要多種降壓藥聯(lián)合應用，使用β受體拮抗藥和噻類利尿劑時，應注意藥品對糖代謝不良影響。2型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主脂質(zhì)異常血癥者，宜選用羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑（他汀類藥品），以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥品。煙酸類調(diào)血脂藥可升高血糖，故應禁用。第32頁

新診斷糖尿病患者無須用藥

新診斷糖尿病患者無須用藥

誤區(qū)一新診斷糖尿病患者無須用藥

以往對于新診斷糖尿病人．一般先進行2～3個月生活方式干預(包括控制飲食、加強運動和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥品治療。長期研究發(fā)覺,僅靠生活方式干預，絕大多數(shù)患者血糖都不能控制達標，而連續(xù)高血糖會損害血管和胰島細胞。為了使血糖能夠盡早控制