呼吸困難專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座

（Dyspnea）濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室邊德志呼吸困難第1頁(yè)男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音病案第2頁(yè)該患者主要癥狀?病因?機(jī)制?請(qǐng)思考第3頁(yè)該患者主要癥狀是呼吸困難第4頁(yè)

患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)勁呼吸頻率、深度、節(jié)率變化張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸困難定義第5頁(yè)病因第6頁(yè)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類(lèi)第7頁(yè)

通氣--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病第8頁(yè)多種原因造成心力衰竭二、循環(huán)系統(tǒng)第9頁(yè)呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神原因第10頁(yè)

代謝疾病藥品中毒氣體五、血液病四、中毒第11頁(yè)發(fā)生機(jī)制及臨床體現(xiàn)第12頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病造成通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難發(fā)生機(jī)制第13頁(yè)類(lèi)型時(shí)像特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長(zhǎng)上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性削弱

混合性吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類(lèi)第14頁(yè)胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第15頁(yè)左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

第16頁(yè)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩和仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強(qiáng)迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難

左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)第17頁(yè)肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功↓心肌供血↓夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩和。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機(jī)制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難第18頁(yè)體循環(huán)淤血

左心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難機(jī)制第19頁(yè)（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、積極脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

酸中毒性大呼吸第20頁(yè)顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R↓深淺節(jié)律異常（比奧式，雙吸氣…）常見(jiàn)：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理原因呼吸困難，R淺↓過(guò)度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)神經(jīng)精神性呼吸困難第21頁(yè)

機(jī)制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見(jiàn)：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥大出血或休克時(shí)血液病第22頁(yè)1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨癥狀與疾病第23頁(yè)顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷第24頁(yè)參考文獻(xiàn)臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）.歐陽(yáng)欽主編.人民衛(wèi)生出版社．2023臨床診斷學(xué)教程（中英文對(duì)照）.波拉.斯蒂曼.北京：人民醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995西氏內(nèi)科學(xué)，第一卷，第19版，[美]溫加登史密斯貝內(nèi)特主編：西安，世界圖書(shū)出版公司，1995Textbookofphysicaldiagnosis.4thedition.MHSwartz.Elsevierscience.2023.physicalDiagnosis，F(xiàn)ourthEdition,Jo-AnnReteguiz,M.D.,McGraw-Hill第25頁(yè)思考題三凹征屬于呼吸困難中哪一類(lèi)夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引發(fā)Kussmaul呼吸常見(jiàn)于什么疾病呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾??？第26頁(yè)暈厥

syncope第27頁(yè)定義

暈厥或昏厥是指突然發(fā)生，短暫意識(shí)喪失，系一時(shí)性大腦供血或供氧不足所致，恢復(fù)較快。與昏迷不一樣，后者意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)遲緩而困難。第28頁(yè)（一）發(fā)生機(jī)制

腦組織對(duì)血液需要量占心排血量1/6，耗氧量占20%，腦細(xì)胞儲(chǔ)藏物質(zhì)能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥，因此易受缺血影響而造成功能障礙。多種類(lèi)型暈厥發(fā)生機(jī)制是低氧性腦功能中斷。第29頁(yè)（一）發(fā)生機(jī)制1、心排血量減少2、周?chē)茏枇p少或喪失：血壓減少造成腦供血不足3、腦血管阻力增高第30頁(yè)（二）問(wèn)診重點(diǎn)1、年紀(jì)老年：高血壓、AMI、SSS、腦血管病中青年：血管抑制性暈厥、先心病、積極脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓。2、誘因血管抑制性暈厥：激動(dòng)、疼痛、見(jiàn)出血、疲勞、睡眠不足心臟?。后w力勞動(dòng)低血糖：饑餓、空腹第31頁(yè)（二）問(wèn)診重點(diǎn)

3、與體位關(guān)系血管抑制性暈厥，頸靜脈竇暈厥——立位或坐位直立性低血壓——臥位突然起立時(shí)頸動(dòng)脈竇暈厥——頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)排尿暈厥——青壯年男性夜間睡眠醒后排尿低血糖、高血壓、心源性暈厥——與體位無(wú)關(guān)第32頁(yè)（二）問(wèn)診重點(diǎn)4、呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系咳嗽暈厥過(guò)度換氣所致暈厥：呼吸性堿中毒所致5、發(fā)生速度快——直立性低血壓慢——過(guò)度換氣、低血糖第33頁(yè)（二）問(wèn)診重點(diǎn)6、發(fā)作時(shí)體現(xiàn)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘——頸動(dòng)脈竇暈厥，血管抑制性暈厥直立性低血壓幾分鐘——低血糖、癔病、過(guò)度換氣顯著四肢抽搐——癲癇強(qiáng)直陣攣性抽搐——心跳驟停手、面部麻木，手足搐搦——過(guò)度換氣不規(guī)則抽動(dòng)、全身痙攣，又無(wú)意識(shí)喪失及腦電圖變化——癔病第34頁(yè)（二）問(wèn)診重點(diǎn)7、暈厥后體現(xiàn)：發(fā)作后意識(shí)含糊、無(wú)力、頭痛——血管性、過(guò)度換氣、顱腦損傷后。8、伴隨癥狀伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心源性伴心悸、呼吸困難、胸痛——心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐——過(guò)度換氣、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽(tīng)障礙——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫、杵狀指——心肺疾病第35頁(yè)（三）臨床意義1、血管舒縮障礙所致暈厥多種刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)反射，作用于大腦皮質(zhì)，影響丘腦下部和血管調(diào)節(jié)中樞，引發(fā)短暫內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張，血壓下降、回心血量減少。血管抑制性暈厥：多有顯著誘因：劇痛、恐懼、精神過(guò)度擔(dān)心、見(jiàn)血。常發(fā)生于坐位和立位，發(fā)作時(shí)血壓下降，心率慢，面色蒼白，恢復(fù)快，無(wú)顯著后遺癥多見(jiàn)于體弱年輕女性直立性低血壓頸動(dòng)脈竇暈厥排尿性暈厥：20-30歲男性夜間排尿后突然暈倒，意識(shí)喪失，連續(xù)1-2分鐘，自行清醒，無(wú)后遺癥?？人詴炟剩?0-60歲男性，有慢性肺病，劇烈咳嗽后突然發(fā)生。舌咽神經(jīng)痛所致暈厥第36頁(yè)（三）臨床意義2、心源性暈厥任何原因造成心排血量急劇減少或暫停，使腦缺血缺氧而發(fā)生暈厥者稱(chēng)為心源性暈厥。（1）急性心臟排血受阻

嚴(yán)重瓣膜狹窄

心房?jī)?nèi)占位病變脫落，阻塞瓣膜口

心室流出道梗阻

心臟壓塞

積極脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展（2）心律失常心動(dòng)過(guò)速：HR>190次/分心動(dòng)過(guò)緩：HR<40次/分第37頁(yè)（三）臨床意義3、腦源性暈厥由于腦血管或主要供應(yīng)腦部血液血管發(fā)生循環(huán)障礙，造成一時(shí)性腦供血不足。（1）腦血管病變（2）多發(fā)性大動(dòng)脈炎（3）偏頭痛（基底動(dòng)脈性）（4）慢性鉛中毒性腦病第38頁(yè)（三）臨床意義4、代謝性與血液性原因所致暈厥（1）缺氧環(huán)境（2）低血糖癥（3）過(guò)度換氣綜合征（4）嚴(yán)重貧血5、精神原因所致暈厥：癔病第39頁(yè)（三）臨床意義2、心源性暈厥任何原因造成心排血量急劇減少或暫停，使腦缺血缺氧而發(fā)生暈厥者稱(chēng)為心源性暈厥。（1）急性心臟排血受阻

嚴(yán)重瓣膜狹窄

心房?jī)?nèi)占位病變脫落，阻塞瓣膜口

心室流出道梗阻

心臟壓塞

積極脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展（2）心律失常心動(dòng)過(guò)速：HR>190次/分心動(dòng)過(guò)緩：HR<40次/分第40頁(yè)（三）臨床意義3、腦源性暈厥由于腦血管或主要供應(yīng)腦部血液血管發(fā)生循環(huán)障礙，造成一時(shí)性腦供血不足。（1）腦血管病變（2）多發(fā)性大動(dòng)脈炎（3）偏頭痛（基底動(dòng)脈性）（4）慢性鉛中毒性腦病第41頁(yè)（三）臨床意義4、代謝性與血液性原因所致暈厥（1）缺氧環(huán)境（2）低血糖癥（3）過(guò)度換氣綜合征（4）嚴(yán)重貧血5、精神原因所致暈厥：癔病第42頁(yè)定義：水腫是人體組織間隙有過(guò)多液體潴留致組織腫脹一種常見(jiàn)臨床癥狀和體征。類(lèi)型:全身性水腫和局部性水腫壓陷性水腫和非壓陷性水腫

（組織腫脹，指壓后無(wú)顯著凹陷）水腫第43頁(yè)

一發(fā)生機(jī)制

1、血管內(nèi)外液體交換平衡A平都有效流體靜壓(3.20kPa)=毛細(xì)血管平均血壓(2.33)-組織間隙流體靜壓(-0.87)B有效膠體滲入壓(3.05kPa)=血漿膠體滲入壓(3.72)-組織膠體滲入壓(0.67)平均實(shí)際濾過(guò)壓=有效流體靜壓-有效膠體滲入壓C淋巴回流第44頁(yè)一發(fā)生機(jī)制2、體內(nèi)外液體交換失衡鈉水潴留:腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管重吸取增多3、激素作用(1)心房利鈉多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP)(2)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(3)抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)第45頁(yè)二問(wèn)診重點(diǎn)第46頁(yè)1、原因和誘因心源性、腎源性、肝源性營(yíng)養(yǎng)不良性（先消瘦）內(nèi)分泌性（甲低）藥品性、特發(fā)性經(jīng)前期擔(dān)心綜合征（月經(jīng)前7—14天）第47頁(yè)2、開(kāi)始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良：足部開(kāi)始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢顯著經(jīng)前期擔(dān)心綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差異大第48頁(yè)第49頁(yè)3、發(fā)展快慢遲緩——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫第50頁(yè)4、分布與性質(zhì)全身性:心源性,腎源性,肝源性,營(yíng)養(yǎng)不良性特發(fā)性等局部性:炎癥,絲蟲(chóng)病橡皮腫血管神經(jīng)性等第51頁(yè)5、伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——腎源性第52頁(yè)三臨床意義第53頁(yè)1、全身性水腫心源性水腫：靜脈壓增高、鈉水潴留腎源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留肝源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留、肝靜脈回流受阻營(yíng)養(yǎng)不良性：低蛋白血癥、VB1缺乏所致靜脈壓升高。粘液性水腫：粘蛋