腦部的動脈及其梗

腦部的動脈及其梗死后臨床表現(xiàn)與診斷1整理ppt

人腦平均重量僅占全身重量的2%左右，卻接受從左心室搏出血液總量的16%以上，氧的消耗占全身消耗量的20%。所以腦部血供對腦的生理功能有非常重要的意義。2整理ppt1.頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈進入顱腔后

1眼動脈2后交通動脈3大腦前動脈兩側(cè)大腦前動脈以前交通動脈相連4大腦中動脈2.椎動脈系雙側(cè)椎動脈進入顱腔后先在腦橋尾緣相互聯(lián)合成基底動脈

基底動脈在腦干底側(cè)中央向前行分出分支供應(yīng)腦干、小腦

最后分為兩條大腦后動脈

與頸內(nèi)動脈系分出的后交通動脈相連3整理ppt4整理ppt5整理ppt

這樣便在腦底形成一個多邊形腦底（Willis）動脈環(huán)，此環(huán)對保證各動脈間之側(cè)支循環(huán)有重要的生理意義，但對梗死部位的臨床定位診斷卻帶來了許多復雜情況。由于側(cè)支循環(huán)豐富，經(jīng)常發(fā)生盜學現(xiàn)象，一個血管梗死完全可能發(fā)生另一血管供血障礙的癥狀和體征，使臨床體征與動脈血管造影發(fā)現(xiàn)的梗死部位很不一致。6整理ppt病例：男性，61歲，左半身麻木就診，行右側(cè)頸動脈造影發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動脈閉塞，但右側(cè)顳淺動脈通過右側(cè)眼動脈向右側(cè)腦底動脈環(huán)供血，并通過后交通動脈供應(yīng)基底動脈上端，復經(jīng)椎動脈造影證實，基底動脈上端梗死，但無臨床表現(xiàn)。對此病例，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)推測，只能考慮右側(cè)感覺皮質(zhì)或丘腦皮質(zhì)通路的供血障礙，無法辨認出頸內(nèi)動脈，尤其無法辨認基底動脈的梗死。因此對于腦梗死的定位診斷，根據(jù)癥狀體征主要是推斷其缺血區(qū)軟化部位。上述病例，如診斷右側(cè)丘腦皮質(zhì)感覺通路缺血，從神經(jīng)病學的觀點看，基本正確。至于梗死的部位，尚須采取其他方法，如神經(jīng)影像學結(jié)合癥狀體征來分析，以進一步確定。7整理ppt1.頸內(nèi)動脈及其梗死表現(xiàn)為頸總動脈的分支，在甲狀軟骨上緣分出，經(jīng)頸動脈孔入顱，經(jīng)前破裂孔屈曲向上，在海綿竇腔內(nèi)由結(jié)締組織加以固定。此段動脈與海綿竇外側(cè)壁內(nèi)的動眼、滑車、外展、三叉1/2支接近，如此段血管病變（如動脈瘤等），顱神經(jīng)相繼出現(xiàn)部分或完全麻痹。穿出海綿竇后，到達視交叉外側(cè)，分出眼動脈與視神經(jīng)一起進入眼眶內(nèi)。再分出后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。梗死典型表現(xiàn)：梗死側(cè)視力突然喪失，眼球深部疼痛，對側(cè)偏癱。需要注意的是視力減退常為一過性的，僅在個別病例中才有視神經(jīng)萎縮。發(fā)生于優(yōu)勢半球，則可能有運動性和感覺性失語。于下顎角觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈搏動消失，則有重要診斷意義。多普勒超聲對頸內(nèi)動脈明顯狹窄（內(nèi)徑狹窄>75%）診斷準確性可達90%，很有幫助。偏癱及其他局灶癥狀常為一過性、發(fā)作性，這多是由于對側(cè)血管通過動脈環(huán)代償?shù)木壒?。外科手術(shù)在頸部結(jié)扎頸動脈很少引起腦軟化也是這個道理。頸內(nèi)動脈梗死病程為急性者，常有突發(fā)的昏迷、偏癱、失語；病程進展緩慢者，多有嚴重的頭痛發(fā)作、癲癇、漸漸智能減退、語言障礙、感覺障礙。發(fā)現(xiàn)病灶比頸內(nèi)動脈供應(yīng)區(qū)域要小很多。8整理ppt病例：女性，62歲，14日入院，11日無明顯誘因而發(fā)生口角右斜，左嘴角流涎，左面部、上肢麻木不適，左偏身力弱，意識清楚。第二日口角右斜更明顯，第四天左上肢完全不能活動，無語言障礙，血壓180/110，意識清楚，右側(cè)眼裂瞳孔小，左鼻唇溝淺，額紋對稱，伸舌偏左，左上肢無主動運動，左下肢力弱，左上下肢肌張力增高，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性，克布氏征陰性，深淺感覺正常，CSF壓力正常，腦電圖右側(cè)額顳部中等波幅陣發(fā)性慢波。右側(cè)頸動脈造影示虹吸部及以上大腦中動脈、前動脈均不顯影，大腦后動脈顯影無異常。左側(cè)頸動脈造影示雙側(cè)大腦前動脈均顯影，位置正常，大腦中動脈左側(cè)正常，右側(cè)皮質(zhì)支未顯影。根據(jù)左側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)上運動元輕癱，左上肢為主的偏癱，右側(cè)霍納征，結(jié)合腦血管造影所見，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈梗死繼發(fā)右側(cè)大腦中動脈皮質(zhì)支梗死。9整理ppt2.脈絡(luò)膜前動脈及其梗死表現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈自頸內(nèi)動脈末端發(fā)出，有時也從大腦中動脈起始部、后交通動脈上方發(fā)出，或自中動脈與前動脈相接處發(fā)出，然后經(jīng)大腦腳、海馬回之間，終至于側(cè)腦室脈絡(luò)叢，與脈絡(luò)膜后動脈吻合。在進入側(cè)腦室下角前，分出皮質(zhì)動脈（分布于海馬回）和中央動脈（其中兩只穿視束稱紋狀體內(nèi)囊動脈）。脈絡(luò)膜前動脈及紋狀體內(nèi)囊動脈分布范圍：內(nèi)囊后肢、膝部、尾狀核、蒼白球、杏仁核、丘腦、下丘腦、視束紅核海馬回等。梗死典型表現(xiàn)：對側(cè)輕偏癱，半身感覺障礙，同側(cè)偏盲和病變側(cè)瞳孔擴大及對光反應(yīng)遲鈍。輕癱和感覺障礙是一時性的，偏盲卻是持久性的，丘腦受損常有感覺過度和丘腦手。10整理ppt3.大腦前動脈及其梗死表現(xiàn)大腦前動脈為頸內(nèi)動脈較小的終支，左右大腦前動脈未進入大腦縱裂前，其間有橫支相連，稱前交通動脈大腦前動脈的皮質(zhì)動脈：眶后動脈、眶前動脈、額極動脈、額葉前中后內(nèi)側(cè)動脈、旁中央動脈、楔前動脈、胼胝體緣動脈、前交通動脈大腦前動脈的中央動脈：長中央動脈（供應(yīng)基底核和一部分大腦皮質(zhì)等）、短中央動脈（供應(yīng)尾狀核頭部及尾狀核體前部的內(nèi)側(cè)面等）11整理ppt梗死典型表現(xiàn)：1.主干近端梗死：可無癥狀，如前交通動脈有先天變異或因病變不通暢，則整個大腦前動脈供應(yīng)范圍（如部分額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面、內(nèi)囊前肢、部分基底節(jié)等）皆受到缺血的影響，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，對側(cè)下肢皮質(zhì)性感覺減退，排尿控制困難。嚴重者有精神異常、意識障礙、原始動作再現(xiàn)。2.內(nèi)側(cè)紋狀動脈梗死：主要發(fā)生內(nèi)囊前肢、部分尾狀核、蒼白球缺血表現(xiàn)，如對側(cè)面舌麻痹，上肢近端為主的對側(cè)偏癱，患肢肌張力較高呈強直狀，而感覺障礙不明顯。3.大腦前動脈淺支：表現(xiàn)對側(cè)下肢癱瘓，上肢面部影響不大，可伴皮質(zhì)性感覺減退、排尿不易控制等。12整理ppt4.大腦中動脈及其梗死表現(xiàn)大腦中動脈為頸內(nèi)動脈分支中最粗大的一支，是它的直接延續(xù)，也是最易發(fā)生血液循環(huán)障礙的動脈大腦中動脈的皮質(zhì)動脈：眶額動脈、中央溝前動脈、中央溝動脈、中央溝后動脈、頂葉后動脈、顳極動脈、顳葉前中后動脈、角回動脈大腦中動脈的中央動脈（亦稱豆紋動脈）：分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支，均為成組的細小而平行的小動脈，經(jīng)豆狀核殼穿過內(nèi)囊達尾狀核。13整理ppt梗死典型表現(xiàn)：1.大腦中動脈主干：出現(xiàn)三偏，即對側(cè)偏癱（包括面舌上下肢）、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏盲，如病變位于主半球，可有失語。因為皮質(zhì)淺動脈側(cè)支循環(huán)較豐富，即使大腦中動脈主干完全阻塞，有時也僅表現(xiàn)豆紋動脈的癥狀。2.豆紋動脈：主要供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱，而感覺障礙和視野的改變較少。3.皮質(zhì)動脈：其臨床癥狀不恒定，原因為側(cè)支循環(huán)豐富和皮質(zhì)動脈生理變異較多。如病變廣，側(cè)支循環(huán)破壞，表現(xiàn)為對側(cè)面舌肌及上肢癱瘓，伴皮質(zhì)性感覺障礙，病變在主側(cè)半球可伴感覺性失語。頂后、角回、顳后動脈梗死，如在主側(cè)半球可伴感覺性失語、失讀、失認等癥狀。14整理ppt5.大腦后動脈及其梗死表現(xiàn)大腦后動脈是基底動脈的終支，供應(yīng)大腦半球的枕顳部、海馬回及距狀裂、胼胝體壓部、丘腦中腦的一部分。梗死典型表現(xiàn)：因其與附近血管有很多側(cè)支循環(huán)，所以大腦后動脈梗死較少見。常表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲而黃斑視力保存。距狀裂動脈單獨受累，雙眼對側(cè)視野偏盲或象限盲。如果去丘腦的深支梗死則產(chǎn)生對側(cè)偏身感覺障礙與疼痛。有時大腦后動脈梗死綜合征僅為基底動脈梗死的并發(fā)癥或早期表現(xiàn)。15整理ppt6.椎基底動脈系統(tǒng)及其梗死表現(xiàn)椎基底動脈為主要供應(yīng)后顱凹腦組織的一組動脈。椎動脈起自鎖骨下動脈，進入顱腔后合并為基底動脈。椎動脈在顱內(nèi)段的主要分支：1.向內(nèi)各發(fā)出一支脊髓前動脈；2.向外各發(fā)出小腦后下動脈。基底動脈在橋延交界處形成，走行于腦橋腹側(cè)正中溝，至腦橋上緣分為兩支大腦后動脈，供應(yīng)枕葉。其主要分支：1.腦橋支；2.小腦前下動脈；3.內(nèi)聽動脈；4.小腦上動脈；5.大腦后動脈。椎基底動脈系除大腦后動脈供應(yīng)小腦幕上枕葉外，其主要分支均供應(yīng)腦干和小腦。各分支供應(yīng)區(qū)變異很大，因而，各血管梗死時發(fā)生的綜合征也很不恒定。在腦干，因梗死而發(fā)生的較為常見的綜合征是延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動脈）?；讋用}梗死典型表現(xiàn)：主干梗死時，往往先有椎基底動脈暫時性缺血發(fā)作。一旦完全梗死，則迅速出現(xiàn)昏迷，或于皮質(zhì)性失明一段時間后迅速昏迷死亡。病程略慢則可出現(xiàn)四肢癱瘓、構(gòu)音障礙、延髓麻痹體征。基底動脈分支梗死，可見到某種腦干交叉征。16整理ppt17整理ppt腦血管病是多種病因構(gòu)成的臨床綜合征，當接診醫(yī)生輕松作出“卒中”診斷時，后面還有更多復雜和重要的問題需要解決，那就是確定卒中的性質(zhì)、病變部位、受累血管、尋找病因、明確疾病的病理生理機制等。因此醫(yī)師在接診患者時要詳細詢問病史，明確準確的發(fā)病時間；進行一般的內(nèi)科檢查，和全面、準確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；選擇快速有效的神經(jīng)血管檢查；系統(tǒng)的評價患者病情，有針對性的、正確的個體化治療和處理。18整理ppt缺血性卒中的診斷路徑1.卒中的初步診斷第一

判斷是否為卒中主要通過病史采集、體檢、輔助檢查來確定，卒中通常急性起病，癥狀很快達高峰，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，神經(jīng)影像學檢查有特征性改變。第二

判斷是哪種類型的卒中神經(jīng)影像學檢查對于明確診斷可以提供很好的證據(jù)，AHA指南中明確指出，急性卒中在治療前，應(yīng)進行腦影像學檢查，大多數(shù)情況下，頭部CT能為決策提供信息，分辨缺血性、出血性卒中，另外靜脈血栓也能檢出。如患者急性動態(tài)起病，癥狀迅速達高峰，伴局灶體征，全腦癥狀不明顯，則多提示缺血性卒中，且發(fā)病機制多為栓塞；如急性靜態(tài)起病，癥狀漸進加重，提示局部血栓形成可能性大。靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)臨床較少見，僅占缺血性卒中的0.5%左右，癥狀不特異，易被忽視，如新近出現(xiàn)的頭痛或頭痛頻率、性質(zhì)發(fā)生了明顯變化，同時出現(xiàn)局灶損害、癇性發(fā)作、精神變化，要警惕CVT的可能。CT靜脈血管成像通常有助于CVT的診斷。美國哈佛大學一項調(diào)查表明,急診科醫(yī)生診斷腦卒中的敏感性86.4%,13.6%的卒中在急診科是診斷不出來的，易誤診的疾病還包括癲癇、暈厥、偏頭痛、中毒、代謝性疾病、腦瘤、硬模下血腫等。因此,不能過分相信醫(yī)師的經(jīng)驗。19整理ppt2.卒中時損傷部位、血管的判定卒中時雖然缺血在腦組織，但病變部位可能在心臟或動脈，動脈的病變部位可位于主動脈弓、主動脈弓上血管、大動脈起始部、入腦前動脈、腦動脈。醫(yī)師可根據(jù)發(fā)病形式、發(fā)病時出現(xiàn)的癥狀、體征、影像學改變，作出卒中損傷部位和血管的判斷。20整理ppt21整理ppt22整理ppt23整理ppt24整理ppt25整理ppt3.卒中機制第一型動脈粥樣硬化性腦梗死第二型心源性腦栓塞第三型腔隙性梗死第四型其他少見原因造成的缺血性卒中第五型隱匿型卒中

TOAST分型：已經(jīng)在國際上廣泛接受，其將首次發(fā)病的缺血性卒中分為以下五個亞型：1.大動脈粥樣硬化性腦梗死：腦動脈及其皮質(zhì)分支存在>50%的狹窄或閉塞2.心源性栓塞：有中高度危險的栓子來源，如機械瓣膜、風心二狹伴房顫、心肌梗死、擴張性心肌病、左房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎等3.小動脈卒中腔隙性腦梗死：表現(xiàn)典型腔隙綜合征，無皮質(zhì)功能受損證據(jù)，常有糖尿病、高血壓史4.其他原因引發(fā)的缺血性卒中：包括由其他明確的少見原因引發(fā)的梗死，如非動脈粥樣硬化性血管病、血管炎、高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、吸毒等5.原因不明的缺血性卒中：26整理ppt4.卒中的病理生理學機制了解腦損傷的嚴重程度了解腦低灌注持續(xù)時間和嚴重程度判斷血管的病變程度5.卒中的嚴重程度臨床嚴重程度進行NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分）是評估臨床嚴重程度的指標，也是溶栓治療評價標準的指標之一。影像