肝移植的新方法

肝移植的新方法

肝移植是治療急性肝衰竭和肝晚期疾病最有效的方法。目前面臨的主要問(wèn)題是供肝非常短缺,大量的病人不得不在等待供肝時(shí)死去。解決這一問(wèn)題的方法,短期來(lái)看,須在權(quán)衡公平原則和醫(yī)療效益下更合理地分配器官;長(zhǎng)期來(lái)看,須積極開(kāi)展新的方法,如劈裂式肝移植和活體肝移植等;長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,異種肝移植和肝細(xì)胞移植有應(yīng)用前景。本文主要就肝移植的新方法作一綜述。一、原位截污技術(shù)常用的方法是將肝臟的左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)移植給小兒,右葉移植給成人。肝臟的大小極少能分成左右葉而適合移植給兩個(gè)成年人。過(guò)去供肝劈分后僅使用了一部分,浪費(fèi)另外一部分。劈裂式肝移植的優(yōu)點(diǎn)之一是避免成人尸肝專門分配給小兒而造成的供肝浪費(fèi)。過(guò)去劈分供肝在一“背突的”手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行,也就是所謂的離體技術(shù)。這一技術(shù)使得供肝冷缺血時(shí)間延長(zhǎng),影響了移植肝的功能。20世紀(jì)80年代末始,在劈裂式肝移植的初始階段常使用這一技術(shù),并延續(xù)了3～4年。顯然,進(jìn)行這樣的肝移植,需要2個(gè)中心或1個(gè)中心的2個(gè)手術(shù)組?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生采用原位劈分肝臟,即在尸體內(nèi)將肝臟劈分。原位劈分技術(shù)可減少手術(shù)并發(fā)癥,尤其是出血和膽道并發(fā)癥。在心臟尚未停跳的尸體上進(jìn)行操作,醫(yī)生在取出肝臟以前更容易控制出血和膽漏。近來(lái)原位技術(shù)有很大提高,多個(gè)移植中心的經(jīng)驗(yàn)表明,劈裂式肝移植結(jié)果可以與全肝移植相比。另外,并不是所有的尸肝均適合劈裂式肝移植,這需要仔細(xì)分析受體和供肝的特點(diǎn)。據(jù)估計(jì),大約26%～20%的尸肝可劈分,亦有文章報(bào)道為15%～25%。歐洲一組劈裂式肝移植中,劈分50個(gè)供肝,獲得共100個(gè)移植肝。在選擇Ⅱb和Ⅲ級(jí)的病人中,移植肝和病人的生存率分別為72%和80%。Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)的病人中,移植肝和病人的生存率為55%和58%。Ⅱa級(jí)病人不適合劈分肝移植,危險(xiǎn)太大,而Ⅰ級(jí)病人較適合。英國(guó)皇家大學(xué)醫(yī)院和美國(guó)加州大學(xué)經(jīng)驗(yàn)表明,劈裂式肝移植受體的生存率與全肝移植受體生存率相近。與減體積肝移植相比,劈裂式肝移植更好地利用了尸體供肝,使以前減去的那部分供肝可以移植給小兒。原位劈分技術(shù)比離體技術(shù)好。目前重點(diǎn)在于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)供體和受體,較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是劈裂式肝移植最適合Ⅱb級(jí)病人而不是Ⅱa級(jí),Ⅲ級(jí)病人則有更多的時(shí)間等待。另外,移植肝-受體體重比例應(yīng)大于1%,活體肝移植時(shí)以移植肝-受體體重比例大于1%來(lái)決定合適的移植肝體積以發(fā)揮供肝功能。歐洲移植登記處資料表明,劈裂式肝移植的生存率正在接近全肝移植。二、移植物-受體的體重和濃度2000年Macros醫(yī)生總結(jié)了美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)組織(UNOS)成人-小兒肝移植的資料,當(dāng)時(shí)只有12個(gè)移植中心活體肝移植例數(shù)超過(guò)10例,所以經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限。器官短缺的現(xiàn)實(shí)促進(jìn)了成人-成人活體肝移植的發(fā)展。1998年,只有3個(gè)中心開(kāi)展了活體肝移植,到2000年,則有32個(gè)中心施行了1例以上的活體肝移植。要開(kāi)展好活體肝移植,首先必須確保供體的安全,另外,受體也要能獲得滿意的結(jié)果,費(fèi)用也須合理?；铙w肝移植通常將Ⅴ～ⅤⅢ段作為右葉,偶爾也擴(kuò)大右葉,即所謂的右三葉,包括了左內(nèi)葉即Ⅳ段。擴(kuò)大右葉主要是移植給根據(jù)移植肝-受體體重比確定較大的受體。受體較小時(shí)可使用左葉,即Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ段。左外葉則可移植給更小的受體。許多中心認(rèn)為,活體肝移植不適合應(yīng)用于Ⅱa級(jí)病人,這些病人移植全尸肝更好。移植物多大才能保證移植物的功能,這主要由實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出的移植物-受體體重比來(lái)決定。這個(gè)比例至少是0.8%,甚至1%以上。通常不僅肝臟大小需要評(píng)估,而且要通過(guò)CT或MRI了解血管和膽道的解剖結(jié)構(gòu)。選擇合適的供體時(shí)必須非常認(rèn)真。必須遵循的原則有:捐獻(xiàn)器官者必須要有信心,完全自愿而不是強(qiáng)迫,醫(yī)療上和心理社會(huì)上的狀態(tài)穩(wěn)定,完全了解作為捐獻(xiàn)者的利益和風(fēng)險(xiǎn)。受體也須理解風(fēng)險(xiǎn)、利益和移植失敗的替代治療方法。供體和受體沒(méi)有關(guān)聯(lián)時(shí),醫(yī)生要有決定權(quán)。大多數(shù)器官捐獻(xiàn)者是病人的家庭成員或好朋友,但也有一些是熱心幫助他人者,后者更應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估和更詳細(xì)的告知。供體評(píng)估主包括4個(gè)方面:(1)ABO血型,組織相容性檢查和健康體檢。(2)病史詢問(wèn),胸片、心電圖、病毒學(xué)以及血液常規(guī)檢查。(3)社會(huì)工作者、精神病醫(yī)生和外科醫(yī)生的仔細(xì)評(píng)估。同時(shí),還要進(jìn)行能量測(cè)試以確保殘肝能夠維持供體正常的生活。(4)如果上述檢查出現(xiàn)異常,應(yīng)進(jìn)一步作相關(guān)的檢查。肝臟組織活檢可選擇地進(jìn)行,不必做為常規(guī)檢查。如果上述檢查發(fā)現(xiàn)異常,則有必要行肝臟組織活檢。但也有人認(rèn)為肝臟活檢應(yīng)作為常規(guī),因?yàn)樵诮】倒w中,有1%～9%存在非酒精性肝病。另外,肝臟絕對(duì)體積和功能體積之間存有差異,肝臟內(nèi)有大量脂肪,計(jì)算移植物-受體體重比時(shí)應(yīng)除外肝內(nèi)脂肪重量。此外,肝臟活檢有時(shí)能發(fā)現(xiàn)其他異常病理?？肆_拉多大學(xué)的資料顯示,在100例擬行活體肝移植的受體中,51例被剔除,原因?yàn)?例即將等到尸體供肝,4例拒絕接受評(píng)估,6例負(fù)擔(dān)不起經(jīng)費(fèi),33例為其他各種原因,包括醫(yī)療的、心理社會(huì)的和外科的原因。49例合格的受體只有26例找到了合適的供體,但有9例因醫(yī)療原因而不適合,2例不愿接受,結(jié)果僅15例施行了活體肝移植。Marcos的資料表明,270例供體中1例死亡,死亡率約0.5%,并發(fā)癥發(fā)生率為17%,其中較重的并發(fā)癥為7%,包括再次手術(shù)的1.5%和終止肝切除術(shù)的3%。受體的結(jié)果非常好,存活率占88%,12%的死亡率主要因?yàn)閿⊙Y而引起,也包括膽道并發(fā)癥或其他并發(fā)癥?；铙w肝移植的供體和受體雙方的結(jié)果均令人滿意。但是,活體肝移植開(kāi)展的越多,供體死亡例數(shù)會(huì)增多。由于手術(shù)技術(shù)的提高,受體并發(fā)癥的發(fā)生率則會(huì)降低。只是目前登記等待的病人只有少部分適合肝移植。另外,醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該包括活體肝臟移植。如果考慮那些等待尸肝的病人在等待中的費(fèi)用,活體肝移植的費(fèi)用-效果比可能優(yōu)于尸體供肝移植。三、豬的肝移植的選擇異種肝移植發(fā)展仍遇到許多障礙,主要是排斥反應(yīng),包括超急性排斥反應(yīng)和急性血管性和細(xì)胞性排斥反應(yīng),處理極為困難。另外人畜共患疾病和未知的傳染病原也是一大難題。豬是目前異種肝移植的最佳選擇,但仍有很長(zhǎng)的路要走。同樣,肝細(xì)胞移植在動(dòng)物模型和人體研究中的結(jié)果亦令人失望。肝細(xì)胞移植主要旨在治療肝代謝性疾病、急性暴發(fā)性肝功能衰竭以及一些慢性肝病。肝細(xì)胞獲取簡(jiǎn)便