趙鳴芳教授運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

趙鳴芳教授運(yùn)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

趙明芳教授從著名的傷寒專家陳亦仁那里學(xué)習(xí)。他致力于“傷寒論”和“缺錢”的臨床應(yīng)用。本人有幸跟隨趙老師學(xué)習(xí)并侍診左右,收獲多多,現(xiàn)就趙老師對(duì)小柴胡湯的解讀及運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)作一介紹。1小柴胡湯本病機(jī),廣南南南大學(xué)所見肝陰清源小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗組成,歷來都作為和解少陽(yáng)之方。俞昌把《傷寒論》中有關(guān)小柴胡方證的條文都移并于少陽(yáng)病篇內(nèi)。此后,程應(yīng)旄、舒馳遠(yuǎn)以及《醫(yī)宗金鑒》等都把《傷寒論》中有把小柴胡湯的條文歸并于少陽(yáng)篇。由此產(chǎn)生了小柴胡湯證就是少陽(yáng)病的思維定勢(shì)。趙老師認(rèn)為該方寒溫同用,補(bǔ)瀉兼施,升降相因,和解的是肝膽脾胃,所治病證寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。邪入少陽(yáng),膽火內(nèi)郁,經(jīng)氣不利,出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩”,“兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩”及“頭痛、發(fā)熱”等相應(yīng)癥狀。少陽(yáng)為小陽(yáng)、弱陽(yáng),陽(yáng)氣始生,正氣偏弱,所以少陽(yáng)為病,脈弦而細(xì),弦即膽郁不疏之脈,細(xì)是正氣虧虛之象,即“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。膽汁是肝之余氣所生,肝膽互為表里,共同主司膽汁的疏泄?！耙姼沃?知肝傳脾。”木克土,肝膽疏泄不利,進(jìn)一步影響脾胃的運(yùn)化,而見不欲飲食及嘔吐等脾胃運(yùn)化失常的癥狀。脅是少陽(yáng)膽位,邪入少陽(yáng),經(jīng)氣不舒,故而胸脅苦滿(胸脅滿,脅下硬滿,脅下滿),但小柴胡湯證病變并非局限于少陽(yáng)。“柴胡四證(癥)”即“往來寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食”,是小柴胡湯主治的典型病證,其病變部位不僅在膽,已涉脾胃。柴胡四癥恰恰是肝膽脾胃不和的具體表現(xiàn)?！捌⒅鞔蟾埂?脾胃病變除不欲食、嘔吐外,還常見腹痛?！芭K腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”。血弱氣盡是虛,邪氣因入是實(shí)。正虛則寒,邪實(shí)是熱,所以“正邪分爭(zhēng),往來寒熱”。100條“陰脈弦”和“陽(yáng)脈澀”,229條之“潮熱”與“大便溏”,230條之“不大便”和“舌上白苔”等,都是小柴胡湯表現(xiàn)為證寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜病變的臨床征象。所以,小柴胡湯證表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,肝膽脾胃不和。小柴胡湯方中柴胡、黃芩,清疏少陽(yáng)膽熱,調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī);半夏配生姜,即小半夏湯,和胃降逆止嘔;人參、甘草、大棗相伍,補(bǔ)脾益氣,扶正以防少陽(yáng)之邪之內(nèi)傳于土。本方藥雖七味,但配合默契,既有柴芩之苦寒清降,又有姜夏之辛開散邪,復(fù)有參草棗之甘補(bǔ)調(diào)中,七藥相輔相成,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,既能疏利少陽(yáng)樞機(jī),又能調(diào)達(dá)氣機(jī)升降,更使內(nèi)外宣通,氣血調(diào)達(dá),是和解之良劑,后世稱其為“和劑之祖”。小柴胡湯和半夏瀉心湯都是方劑學(xué)中的“和解劑”,但前者稱為和解少陽(yáng),后者稱為和解脾胃(腸胃),似乎沒有關(guān)系,但實(shí)際上兩者關(guān)系密切。趙老師常提醒我們要將兩方加以比較,才能看清小柴胡湯的配方用意。小柴胡湯是半夏瀉心湯去黃連、干姜,加柴胡、生姜而成。去干姜加生姜是為了加強(qiáng)止嘔作用,而關(guān)鍵是去黃連,加柴胡。柴胡除了清疏少陽(yáng)作用外,柴胡加入半夏瀉心湯又有“引經(jīng)”的意義,引入少陽(yáng)。在半夏瀉心湯中加入柴胡,使和解腸胃之劑變成和解肝膽脾胃之方。半夏瀉心湯是和解腸胃寒熱虛實(shí),而小柴胡湯是和解肝膽脾胃寒熱虛實(shí)。2小柴胡湯治療的病證小柴胡湯是臨床使用頻率極高的一張方劑,所治病證極其廣泛,趙老師將其病證歸納為四個(gè)方面。一是感染性、發(fā)熱性疾病,包括普通感冒,流感,地方性斑疹傷寒,腸傷寒,登革熱,痄腮,骨髓炎,乳癰,腎盂腎炎,急性淋巴炎,傳染性單核細(xì)胞增多癥,慢性氣管炎,肺炎,支氣管哮喘,胸膜炎,中耳炎,心肌炎,婦女產(chǎn)后或月經(jīng)期感染,小兒風(fēng)濕熱,功能性低熱及不明原因性發(fā)熱,惡性腫瘤、肝癌、肺癌晚期非感染性發(fā)熱等。趙老師認(rèn)為,以小柴胡湯治療的這些病證,除了原發(fā)病的自身癥狀外,可以是往來寒熱,也可以是發(fā)熱而不惡寒,甚至是潮熱。但不管是何種發(fā)熱,必須遵循仲景“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”的宗旨。雖有發(fā)熱而正氣虧虛,如老年、少兒外感,體質(zhì)虛弱,婦女經(jīng)期外感,癌癥病人發(fā)熱及其他大病后再發(fā)熱即“傷寒瘥以后更發(fā)熱”等。二是消化系統(tǒng)疾病,包括慢性淺表性胃炎,膽汁反流性胃炎,十二指腸壅積癥,胃潰瘍,急性胰腺炎,各型肝炎,肝硬化,膽囊炎膽結(jié)石,膽管炎。趙老師認(rèn)為這類病人使用小柴胡湯的要點(diǎn)是尋找肝膽脾胃的寒熱虛實(shí)矛盾癥狀,如“嘔而發(fā)熱者”,“脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者”等。病證表現(xiàn)有寒有熱有虛有實(shí),但具體的寒熱虛實(shí)之象,不盡相同,多少不一。三是精神、神經(jīng)科疾病,包括青春期型精神分裂癥,經(jīng)前緊張癥,更年期綜合癥,腦梗塞,腦震蕩后遺癥,腦積水,中樞性味覺障礙等。使用小柴胡湯治療的該類病人,趙老師形容其為“刺猬”,特點(diǎn)是外表神情淡漠,而內(nèi)心煩躁不安,也就是96條原文所言的“默默”而“心煩”、“胸中煩”。四是時(shí)辰發(fā)作性疾病,包括瘧疾,嗜睡癥,失眠,癲癇,周期性抑郁癥,支氣管炎,支氣管哮喘,經(jīng)行吐衄,經(jīng)行頭痛,經(jīng)前發(fā)痙,經(jīng)前便秘,痛經(jīng)。趙老師指出,這類病證之所以用小柴胡湯治療,并非其臨床癥狀與小柴胡湯證相對(duì)應(yīng),而是病證具有周期性發(fā)作的特點(diǎn),或定時(shí)加重,可自行緩解,即仲景所言“休作有時(shí)”、“發(fā)作有時(shí)”。3小柴胡湯和甘草瀉心湯治療睡眠案一膽汁反流性胃炎李某,女,53歲,2007年11月13日初診于南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部?；颊哂?8年行子宮肌瘤切除術(shù),去年9月份因膽囊切除術(shù),今年3月份患腹瀉,晚1點(diǎn)左右醒后難以再次入睡,脾氣急躁;胃鏡示:慢性胃炎伴膽汁反流,余無特殊;面色黃暗,口苦口粘。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,目前舌尖及舌根部?jī)商幷衬€。餓后有懸心感;舌苔薄白膩,脈沉細(xì)弦。趙老師處以小柴胡湯合甘草瀉心湯加減:柴胡10g,炒黃芩10g,潞黨參15g,姜半夏10g,茯苓15g,炒白術(shù)12g,細(xì)川連3g,淡竹葉10g,細(xì)辛5g,干姜6g,紅棗15g,生炙甘草各6g,生姜3片。藥后一周前來復(fù)診,患者自覺藥入較適,大便成形不散,睡眠改善,原口腔潰瘍已愈。按:患者少陽(yáng)膽氣被邪熱所擾,氣機(jī)郁滯而不暢,經(jīng)氣郁滯不通,故表現(xiàn)出面色黃暗,脾氣急躁,口苦口粘。趙老師選用小柴胡湯以調(diào)和肝膽,疏肝解郁?；颊呖嘤趶?fù)發(fā)性口腔潰瘍,該病以元?dú)馓潛p為本,虛火上炎為標(biāo),治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施,寒熱并用。據(jù)《金匱要略》“……蝕于喉為惑……甘草瀉心湯主之”,該方辛開苦降,具有標(biāo)本兼治之功?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)亦證明,甘草瀉心湯用于潰瘍病時(shí),對(duì)潰瘍面還能形成薄膜,起到保護(hù)作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云“胃不和則臥不安”,甘草瀉心湯是半夏瀉心湯重用甘草,兩方合用,達(dá)到胃和則臥安的目的,所以其睡眠情況已有好轉(zhuǎn)。案二失眠桑某,女,53歲,2007年4月17日來診?；颊呤?年,加重一月,深夜12點(diǎn)~1點(diǎn)醒后不能再次入睡,停經(jīng)三月,血壓波動(dòng)明顯,目前服珍菊降壓片,血壓130/90mmHg;舌質(zhì)偏暗苔薄,脈弦。趙老師處以小柴胡湯合酸棗仁湯加減,藥用:柴胡根10g,炒黃芩15g,法半夏15g,黨參12g,炒白芍12g,百合10g,夜交藤15g,丹參10g,酸棗仁30g,茯苓15g,知母10g,鉤藤(后下)30g。服藥兩周后睡眠明顯改善,血壓波動(dòng)亦不明顯。按:中醫(yī)認(rèn)為失眠總由腦府陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和所致。結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)辨治理論,失眠可以從少陽(yáng)論治,若少陽(yáng)樞機(jī)不利,則可影響陰陽(yáng)氣血失和,具體表現(xiàn)為少陽(yáng)膽熱可以循經(jīng)上擾心神而致不寐。因此,治療少陽(yáng)失眠可從少陽(yáng)下手。該患者處于圍絕經(jīng)期,血壓波動(dòng)明顯,而每天深夜12點(diǎn)~1點(diǎn)醒后不能再次入睡