辨證論治與方證相應(yīng)思維模式之比較

辨證論治與方證相應(yīng)思維模式之比較

“辨證論治”與“方劑適應(yīng)”（以下簡稱“辯證法”和“方劑”）是兩種中醫(yī)臨床思維方式。第一種方法綜合分析病因病，總結(jié)病因病機，制定臨床處方。后者重視刻沙量，并采用“方劑”和“證書”的對應(yīng)關(guān)系來組合藥物群。有學者認為“辨證”是中醫(yī)理論體系建立后,從“方證”演化而來的高級形式?，F(xiàn)代中醫(yī)教育亦注重“辨證”思維培養(yǎng),卻很少涉及“方證”。事實上,兩者在臨床實踐中存在互補關(guān)系,結(jié)合應(yīng)用有助提高臨床療效,不宜因高下之爭而偏廢。辨證論治七步:立足四診合參,分病機重思“辨證”概念毋庸贅言,其實質(zhì)是以“病機”為核心的臨床思維過程。不論病情如何復雜,其結(jié)果都要歸納為某一“病機”,其后立法、處方均圍繞“病機”展開,可以說“病機”是疾病與處方間的樞紐?；谶@一特點,“辨證”的優(yōu)勢在于能夠把握疾病本質(zhì)規(guī)律,從紛亂的臨床表現(xiàn)中,探尋疾病根本,避免盲目的“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”,從而充分發(fā)揮中醫(yī)靈活性與原則性并存的個體化診療特色。但“病機”的高度概括性,易使醫(yī)者忽視細節(jié),因而岳美中先生特別強調(diào)“入細”。他將中醫(yī)分為五等,其中“能夠純熟地運用中醫(yī)理論辨證論治,獨立分析問題,解決問題。遇著復雜的病,不論頭緒多么繁雜,病情多么兇險,一經(jīng)他手,辨證如理亂絲,輕攏慢捻漸得絲頭,用藥如解死結(jié),徐引緩導中癥結(jié)”者為第四等“入細醫(yī)”。他將包括自己在內(nèi)的許多國家級名老中醫(yī)列為第四等,由此足見“入細”之難。方藥中先生據(jù)“病機十九條”之精神,提出“辨證論治七步”方法,即①臟腑經(jīng)絡(luò)定位;②陰陽氣血表里虛實風火濕燥寒毒定性;③定位與定性合參;④必先五勝;⑤各司其屬;⑥治病求本;⑦發(fā)于機先。概括了從四診開始至完成處方的全部“辨證”思維過程。①至③步分析基本“病機”;④至⑥步核心是辨“病勢”,即從整體上把握標、本、緩、急、因、果等相互關(guān)系,是對基本“病機”的細化;第⑦步則據(jù)疾病發(fā)展變化規(guī)律,探討“治未病”問題?！捌卟健狈ǖ奶岢鍪埂氨孀C”進一步細化,學習者亦有法可循。即便如此,具體選方時仍存疑問。以“肝郁氣滯”證為例,病位在肝,病性屬氣滯,在此基礎(chǔ)上,進一步診查,發(fā)現(xiàn)患者還兼有一些脾虛,于是通過上述④至⑥步的進一步分析,得出“肝郁氣滯為主、為先、為本,脾虛為輔,是肝氣克脾的繼發(fā)后果”,再根據(jù)第⑦步的思考,最終確定“疏肝為主,兼顧健脾”的治法,處方選用“逍遙散”加減。這顯然較最初“肝郁氣滯”的病機判斷更加深入、細化。但如果有人問“柴胡疏肝散合四君子湯加減”是否可行?有醫(yī)家認為只要辨證準確,可自擬處方。此說雖不謬,但必經(jīng)多年讀書、臨證磨練方可,否則理法不精,藥性不熟,自擬處方,往往療效甚微。有醫(yī)家但見“肝郁氣滯”證統(tǒng)以逍遙散加減,部分患者固可收效,屢治不愈者亦甚多。凡遇此種,余依“方證”與小柴胡湯、一貫煎等多能收效。我們不禁要問,功效相近的方劑或藥物,臨床療效完全一樣嗎?如果存在療效差異,其優(yōu)選過程如何完成?方證是“癥狀”與“方證”的結(jié)合“方證相應(yīng)”首見《傷寒論》317條:“病皆與方相應(yīng)者乃服之”。書中提出“桂枝證”“柴胡證”等概念,開創(chuàng)“方證”之先河,后經(jīng)眾多醫(yī)家發(fā)揮,成為中醫(yī)臨床的原則和方法。其內(nèi)涵是探討方藥與病證之間一一對應(yīng)關(guān)系,簡而言之,有是證用是方,證以方名,方隨證立,方與證之間存在著高度的契合關(guān)系。在這組關(guān)系中,包括“方”與“證”兩個核心概念,“方”即方劑,而“證”之含義學界尚無共識,需要進一步辨析。有觀點認為,“方證”之“證”指“癥狀”而言,也可包括“體征”,因為《傷寒論》及眾多方書,皆通過癥狀描繪并建立方、證間對應(yīng)關(guān)系。就“證”之內(nèi)涵而言,這種理解并不全錯,但卻十分局限,使“方證對應(yīng)”流于按圖索驥式的“對號入座”,被批評為“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”式的中醫(yī)學倒退。黃煌教授認為,“證”有證據(jù)、證實、證驗、癥狀等含義,方證就是用方的指征與證據(jù)。胡希恕教授認為方證就是方劑的適應(yīng)證,或者說是方劑的應(yīng)用指征。雖然用方“指征”的具體表現(xiàn)形式是“癥狀”,但“癥狀”并不直接等于用方“指征”。癥狀、體征等臨床表現(xiàn)直觀而具體,但必須經(jīng)過比較、鑒別、取舍等一系列思考與分析,才能成為使用方劑的“證據(jù)”或“指征”。臨床實踐中,通常以“證候群”作為用方“指征”,比如小柴胡湯證,常見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、往來寒熱、默默不語飲食、心煩喜嘔等,患者臨床表現(xiàn)與方證契合程度越高,則該方使用機率越高。如果“方證”僅此而已,恐未見較“對號入座”有何高明,“方證”真正功夫重在對“證”的“深化”與“細化”。“深化”即能夠觸類旁通、舉一反三,通過取象比類等各種中醫(yī)學思想,加深對癥狀字面描述的理解。如“往來寒熱”僅是對熱型的描述,但《傷寒論》中提到,小柴胡湯的“往來寒熱”具有“休作有時”的發(fā)作特點。有醫(yī)家據(jù)此運用小柴胡湯治療支氣管哮喘、癲癇、心絞痛、經(jīng)前緊張綜合征等反復發(fā)作性疾病,或者如夜半咳嗽、子時哮喘、子午牙痛等定時發(fā)作性疾病?！凹毣奔赐ㄟ^對類似癥狀的比較與鑒別,掌握某一方證的具體特點。仍以“往來寒熱”為例,小柴胡湯證熱型復雜,如《傷寒論》104、229條均提到“潮熱”,99條提到“身熱惡風”等,但前者與陽明病承氣湯證熱型類似,后者與太陽病桂枝湯證熱型類似,相比之下,“往來寒熱”對診斷小柴胡湯證最具特異性。如不考慮其他兼證,能否對該證進一步細化?筆者發(fā)現(xiàn),在發(fā)作時間上,桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證具有“一日二三度發(fā)”或“一日再發(fā)”的特點,而瘧疾多見“間日”“三日”一發(fā),是否可以認為,同屬“往來寒熱”,發(fā)作周期不同,對應(yīng)方劑亦應(yīng)有所變化?綜上所述,“方證”通過深入細致的“癥狀”分析,更加具體準確地把握用方“指征”,從而做到有的放矢,臨床中一方一藥的取舍皆有據(jù)可循。在這樣的理論指導下,更加容易辨別功效近似方劑間的差別,進而完成臨床優(yōu)選過程。但“方證”亦存在問題,其一,由于過分強調(diào)方、證間對應(yīng)關(guān)系,使初學者易陷入“對號入座”思維模式;其二,“無證可辨”時則無從入手;其三,因過于注重當前證候表現(xiàn),反而忽略整體疾病發(fā)展變化過程?！案斡艨似ⅰ币辉~,以小柴胡湯治療,案2,葉生氣氣之肝,案4馮世倫教授指出,辨方證是繼六經(jīng)、八綱辨證之后,更具體、更詳細地辨證,決非套用《傷寒論》條文的“對號入座”?？梢姳妗胺阶C”實為一種“具體、詳細”的辨證方法。因而可以視為“辨證論治”的延續(xù),補充“辨證”在選方時的不足。臨床當中可以首先運用“辨證”思維,全面把握疾病的總體狀態(tài),明確治則、治法,為進一步辨方證提供指導,在此基礎(chǔ)上,運用“方證”完成近似方劑的優(yōu)選過程,以提高臨床療效。現(xiàn)舉例說明。案1患者某,女,58歲,2011年10月初診,自述患膽囊炎3年余,每發(fā)時右脅下疼痛,多能自行緩解。1個月前與鄰居吵架后復發(fā),見胸悶氣短,脅痛腹脹,口苦咽干,食欲不振,身熱自汗,情緒不佳,小便正常,大便稀軟,醫(yī)謂“肝郁克脾”,以逍遙散加減,又先后合用金鈴子散、左金丸、保和丸等方治療月余無效。食欲有減無增,來診時幾不能食,舌略淡暗、苔薄白略膩,脈浮弦,重按略顯不足。患者因情志起病,結(jié)合證候表現(xiàn),“肝郁克脾”診斷無誤,當于柴胡諸劑中選方,而口苦咽干、胸悶、默默不欲飲食皆小柴胡湯證;而身熱自汗,脈浮則似桂枝湯證,《傷寒論》146條謂:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。與此相符,故予柴胡桂枝湯原方,3劑諸證大減,7劑后一如常人,至今未復發(fā)。案2患者某,女,12歲,2011年1月初診。1個月前感冒、發(fā)熱,經(jīng)抗生素(輸液)治療后熱退,值月經(jīng)來潮,淋漓20余日不止,量多,色暗,有血塊,伴口苦咽干,咳嗽,便干,食欲不佳,舌淡紅有瘀點,苔白。余同學習“方證”半年,擬予溫經(jīng)湯治療,又不能決斷,遂商于余。從疾病全過程看,患者先有外感,本為表證,恰逢經(jīng)期,血虛于內(nèi),復因輸液等治療,使邪入血室,故崩漏不能止?，F(xiàn)咳嗽仍在,是外邪未去,當循先表后里原則,散邪為主。經(jīng)期感冒小柴胡湯為首選,又有口苦、咽干、不欲飲食等佐證,當用小柴胡湯,尊張仲景“若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升,干姜二兩”?；眉纯伞１艘婪ǘ?3劑后僅有少量褐色經(jīng)血,咳嗽減,汗少,咽痛減,口仍干苦;6劑經(jīng)止,諸癥悉除。后患者外出,予成藥逍遙丸善后,至今未復發(fā)。按語:案1辨證無誤而選方不精;案2有“對號入座”之嫌,拘于“崩漏”