歐洲成人支氣管擴(kuò)張癥管理指引要點

歐洲成人支氣管擴(kuò)張癥管理指南要點支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)癥）在我國是一種常見病，以支氣管壁不可逆擴(kuò)張為特點。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國7省市40歲以上居民中支氣管擴(kuò)張癥的患病率為1.2%（135/10811），這一低估數(shù)據(jù)仍高于一些歐美國家的數(shù)據(jù)（德國為67/10萬）。2017年，歐洲呼吸學(xué)會發(fā)布的成人非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥管理指南（簡稱指南），對病因、藥物治療、手術(shù)、康復(fù)理療選擇等9個核心問題提出了推薦性意見。該指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，但研究數(shù)據(jù)多源于西方國家，為此，在2012年制定的“中國成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識”（簡稱共識）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國支擴(kuò)癥患者特點對指南的內(nèi)容進(jìn)行淺析。一，我國支擴(kuò)癥病因?qū)W籍”點應(yīng)與歐洲有區(qū)別歐洲指南建議常規(guī)檢查血細(xì)胞計數(shù)、血清免疫球蛋白（總 IgG、IgA、IgM）、過敏性支氣管肺曲霉?。ㄈ跬扑]，低質(zhì)量證據(jù)），酌情考慮囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）、原發(fā)性纖毛不動癥（primaryciliarydyskinesia，PCD）、非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosismycobacteria，NTM）感染及結(jié)締組織病等。我國支擴(kuò)癥病因譜與歐洲情況懸殊，白種人以CF多見，而我國廣東及山東省支擴(kuò)癥流行病學(xué)研究結(jié)果均顯示以特發(fā)性（廣州為 48.9%，山東為66.0%）、結(jié)核分枝桿菌感染及兒童期感染后為主。CF和PCD的篩查并不適用國內(nèi)普查，且我國肺結(jié)核病所致結(jié)核性支擴(kuò)癥、支擴(kuò)癥合并非結(jié)核分枝桿菌性肺?。s5%）比例較高，因此更應(yīng)重視這些因素。二■我國支擴(kuò)急性加重期

抗生素療程有待明確歐洲指南建議支擴(kuò)癥急性加重期使用14d抗生素療法，具體療程可酌情選用（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），但未涉及具體抗生素藥物的選擇及單藥或聯(lián)合用藥療效的差異，我國制定的共識提出根據(jù)銅綠假單胞菌（P.aeruginosa，PA）高危因素合理選用抗生素。此外，目前支擴(kuò)癥急性加重的定義多用于臨床試驗，臨床工作中加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及如何確定加重誘因仍不明確。因醫(yī)療政策的限制，一般支擴(kuò)癥急性加重期患者住院天數(shù)不足14d，療程實施也存在困難。三.我國支擴(kuò)癥患者病原體

清除方案尚存疑問歐洲指南建議對新分離PA的成人支擴(kuò)癥患者進(jìn)行病原體清除；不建議對新分離除PA以外的其他病原體感染的患者進(jìn)行病原體清除（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），具體方案見圖1。但環(huán)丙沙星750mg，2次/d口服對我國患者的安全性及有效性尚無研究結(jié)果支持；國外常用吸入

性抗生素，而在國內(nèi)此藥物并未上市。長期使用抗生素的患者，其耐受度及醫(yī)療報銷費用也需考慮在其中。目前研究結(jié)果表明 PA感染是支擴(kuò)癥長期不良預(yù)后的獨立危險因素，因此病原體清除療法臨床價值肯定，但適合我國患者的方案和療程值得探索。案■抗炎藥物的長期使用應(yīng)視情況而定歐洲指南不建議支擴(kuò)癥患者使用吸入性皮質(zhì)類固醇藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）及他汀類藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。但支擴(kuò)癥患者常合并支氣管哮喘（哮喘）或慢阻肺，且這些合并癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此支擴(kuò)癥的診斷不應(yīng)影響合并哮喘或慢阻肺患者藥物的選擇。指南提及吸入氟替卡松和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效B -受體激動劑臨床有效，但目前不建議支擴(kuò)癥患者常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素，僅有氣流受限或合并哮喘和慢阻肺的患者可酌情選用。五、抗生素長期使用面臨的問題歐洲指南建議每年惡化3次及以上的成人支擴(kuò)癥患者可長療程（＞3個月）使用抗生素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?？蛇x吸入性抗生素或口服大環(huán)內(nèi)酯類，如無效可二者聯(lián)合，或選其他有效藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），具體方案見圖2。該指南引用了我們團(tuán)隊的2篇文章，長療程吸入抗生素有助于PA的清除，減少惡化發(fā)生風(fēng)險，但應(yīng)注意喘息等不良反應(yīng)的影響。目前我國無針對非囊性纖維化支擴(kuò)癥患者的吸入性抗生素藥物，且最新發(fā)表的吸入環(huán)丙沙星干粉制劑的m期臨床試驗未達(dá)預(yù)期效果。雖然如此，我們?nèi)哉J(rèn)為其可減少患者急性加重的頻次及不良反應(yīng)。

效果不佳無效或不耐受銅綠假單胞菌感染長療程吸入＜抗生素藥物優(yōu)化氣道清除治療，治療潛在病因—1效果不佳無效或不耐受銅綠假單胞菌感染長療程吸入＜抗生素藥物優(yōu)化氣道清除治療，治療潛在病因—1銅綠假單胞菌感染無效或不耐受 F長療程大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療長療程口服特異性抗生素口眼聯(lián)合吸入抗生素治療惡化-3次/年▲圖2歐洲支氣管擴(kuò)張癥管理指南推薦的長療程抗生素治療流程大環(huán)內(nèi)酯類藥物可通過抑制炎性小體激活發(fā)揮抗 PA的作用，國際上已有大量長期使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯治療支擴(kuò)癥頻繁加重患者的臨床研究。比阿培南治療支擴(kuò)癥合并PA感染患者的療效顯著。而針對抗生素耐藥及不良反應(yīng)的問題，應(yīng)權(quán)衡利弊。此外，鑒于支擴(kuò)癥合并非結(jié)核分枝桿菌肺病的患者并不少見，擬長期單藥使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物之前，應(yīng)先排除活動性非結(jié)核分枝桿菌感染。因此，應(yīng)加快相關(guān)吸入性抗生素及大環(huán)內(nèi)酯類藥物等的臨床研究，評估其安全性，確定適宜人群、劑量和療程。六■黏膜活性藥物的使用無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持歐洲指南建議排痰困難、常規(guī)氣道清除無法控制癥狀的低生活質(zhì)量的患者，長療程使用黏膜活性藥物（＞3個月，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），不推薦使用重組人蛋白酶制劑。祛痰劑、黏液調(diào)節(jié)和溶解劑以及黏液動力藥物常用于哮喘及慢阻肺患者等，支擴(kuò)癥患者應(yīng)用尚無可靠證據(jù)。目前的研究結(jié)果表明溴己新聯(lián)合抗生素、霧化吸入N-乙酰半胱氨酸等有助于痰液的清除，但其臨床樣本量較小，證據(jù)不足。七?支氣管舒張劑應(yīng)用價值較肯定指南不建議常規(guī)使用（＞3個月）長效支氣管舒張劑，僅出現(xiàn)明顯呼吸困難的患者才考慮使用長效支氣管舒張劑（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），且應(yīng)在物理療法、吸入性黏膜活性藥物或吸入性抗生素使用前應(yīng)用。支擴(kuò)癥診斷不應(yīng)影響合并哮喘或慢阻肺患者支氣管舒張劑的使用，合并氣流受限的患者應(yīng)結(jié)合支氣管舒張試驗評價氣道對藥物反應(yīng)性以指導(dǎo)治療。人^術(shù)干預(yù)的指征和預(yù)后指南不建議常規(guī)手術(shù)，當(dāng)其他治療均無效及頻繁惡化的患者考慮手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。我們的一項研究結(jié)果顯示圍手術(shù)期病死率較低（1.5%），手術(shù)對部分適合手術(shù)的支擴(kuò)癥患者相對安全。但手術(shù)適應(yīng)證仍需胸外科、呼吸科和放射介入科多學(xué)科專家討論確定。九、肺部理疔應(yīng)用的前景歐洲指南建議慢性排痰性咳嗽或咳痰困難的患者使用氣道廓清技術(shù)或工具，每天1?2次（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。氣道黏液管理、肺康復(fù)計劃在支擴(kuò)癥患者的管理中占據(jù)重要地位，而國內(nèi)對肺康復(fù)指導(dǎo)教育的關(guān)注不足。文獻(xiàn)報道，慢性排痰困難的患者使用側(cè)臥位聲門開放呼氣技術(shù)，可清除黏液分泌物，減少急性加重次數(shù)，這為我國肺康復(fù)計劃提供了理論依據(jù)，同時，我們正在探討支氣管鏡下廓清技術(shù)在穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者中的臨床應(yīng)用價值，或可有助于