心電圖五步分析法

..心電圖五步分析法及應(yīng)用醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院春雨第一步觀察P波判斷心律P波代表心房除極波1.1分析觀察P波方向，通過觀察P波，可以確認(rèn)根本心率是竇性還是異位心律。竇性心律心電圖：P波在Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置〔圖1〕〔P波方向的產(chǎn)生原因是心房在除極過程中所產(chǎn)生的心動力即心房綜合向量指向左前下方，故電極位于心房右上方的avR導(dǎo)聯(lián)所記錄的P波是倒置，即除極方向指向的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，背向的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向波〕。假設(shè)P波avR直立，Ⅰ、Ⅱ、avF倒置，稱逆行P波，表示沖動起自房室交界區(qū)。圖1心房、心室示意圖1.2.分析觀察P波時限正常﹤0.12s,形態(tài)直立圓凸。〔P波的前一半主要由右心房除極所產(chǎn)生，后一半主要由左心房除極所產(chǎn)生?！矆D2〕。假設(shè)P波時間超過0.12秒，表示左心房肥大或房傳導(dǎo)阻滯。1.2.1.1左心房肥大心電圖〔圖3〕①P波增寬≥0.12s,常出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)②呈雙峰P波，且第二峰＞第一峰，峰距≥0.04s③PtfV1≤1.3觀察分析P波振幅：正常＜0.25mv(肢體導(dǎo)聯(lián))。假設(shè)P波振幅＞0.25mv,表示右心房肥大。右心房肥大心電圖〔圖4〕P波高而尖，振幅≥0.25mv,常出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)又稱肺型P波，常見肺心病。肺心病心電圖①肺型P波〔右房大〕②右心室肥大③右束支阻滯④心律失常⑤QRS波群低電壓⑥順鐘向轉(zhuǎn)位。1.4.分析觀察P-R間期P-R間期表示心房除極開場至心室除極開場，正常成人為。假設(shè)大于0.20s,表示〔簡稱ⅠAVB〕。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖〔圖5〕。P-R間期＞0.20s〔或P-R間期＞相應(yīng)心率最高值〕?！卜渴覀鲗?dǎo)阻滯是由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長，引起心房和心室間傳導(dǎo)延緩或阻斷，簡稱AVB。根據(jù)傳導(dǎo)阻滯程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度、Ⅱ度稱不完全性阻滯，Ⅲ度稱完全性阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯臨床甚為常見，常見原因有心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黃中毒及迷走神經(jīng)興奮性增高。〕假設(shè)P-R間期＜0.12s,可見于預(yù)激綜合征。預(yù)激綜合征是由于先天或后天原因引起的房室間出現(xiàn)附加通路，使竇房結(jié)的沖動快速下傳沖動心室的一局部，并使之預(yù)先沖動，故名預(yù)激綜合征。常見附加傳導(dǎo)束有kent束，james束及Mahaim纖維。預(yù)激旁路常引發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速。經(jīng)典型預(yù)激綜合征心電圖〔又稱WPW綜合征〕：〔圖6〕①P-R間期＜0.12s。②出現(xiàn)"△〞波。③QRS波群增寬。④繼發(fā)性ST-T改變。1.5分析觀察，有無竇性P波，心電圖中如果沒有竇性P波，說明沒有竇性心律，而是異位心律。異位心律有多種心電圖改變，現(xiàn)列舉常見的幾種：心房顫抖〔AF〕是一種快速的主動性異位心律，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病人。例如風(fēng)濕性心臟病、冠心病等。心房顫抖心電圖：〔圖7〕P波消失，代之形態(tài)、間距、振幅不等的"f〞波，"f〞波頻率350-600。P-R間期絕對不整QRS波群時間和形態(tài)多數(shù)正常。心房顫抖時測量心率，適用計數(shù)法，計數(shù)6s以的QRS波群個數(shù)X10=每分鐘心室率。心房撲動〔簡稱AFl〕心房撲動心電圖：〔圖8〕①P波消失，出現(xiàn)形態(tài)、間距、振幅規(guī)律的快速心房撲動波，F(xiàn)波似呈鋸齒狀，F(xiàn)-F間多無等電位線，F(xiàn)頻率250-350次/分。②心房與心室傳導(dǎo)比例固定時〔多呈2:1,4:1傳導(dǎo)〕，R-R間距相等，心房與心室傳導(dǎo)比例不固定時，R-R間距不相等，但有一定的規(guī)律性。③QRS波群形態(tài)多正常。心房顫抖涉及心房撲動波V1導(dǎo)聯(lián)明顯，因而在描記時，應(yīng)加長描記V1導(dǎo)聯(lián)，一般描記10s。心房顫抖和心房撲動時，由于快速異位心律，對血流動力學(xué)的影響較大，影響了心臟的泵血功能，常見器質(zhì)性心臟病。心房顫抖可形成附壁血栓，引起栓子脫落，形成栓塞。心室撲動與顫抖〔圖9〕常見器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌梗死等，是室性快速異位心律最嚴(yán)重的狀態(tài)，常是臨終前心電圖表現(xiàn)，為猝死的常見原因。心室撲動心電圖①P-QRS-T波群消失，出現(xiàn)連續(xù)、較均勻、振幅較大的"u〞字波。②頻率200-250次/分。一般迅速轉(zhuǎn)為心室顫抖。心室顫抖心電圖〔圖9〕P-QRS-T波群消失，代之形態(tài)不同、大小不同，節(jié)律極不規(guī)那么的波幅，頻率200-500次/分。室顫時血液循環(huán)停頓，血壓測不到，血流動力學(xué)改變?yōu)榱恪Ｊ翌澐譃榇诸澕凹?xì)顫。陣發(fā)性室上性心動過速臨床上常見呈突然發(fā)作，突然停頓，具有反復(fù)發(fā)作的特點，可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常安康人，臨床最常見的類型為預(yù)激旁路和房室結(jié)雙徑路引發(fā)的室上性心動過速，其發(fā)作與精神緊、過度勞累等有關(guān)。室上性心動過速心電圖：(圖10)①快速出現(xiàn)的室上性QRS波群，心率絕對規(guī)整。②頻率160-250次/分③QRS波群形態(tài)和時限多正常不易識別P波室性心動過速多見于器質(zhì)性心臟病，屬心律失常嚴(yán)重類型，臨床上較常見于冠心病、心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒等。室性心動過速心電圖〔圖11〕①快速連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，QRS時限≥0.12s,R-P間距一定相等。②頻率140-200次/分③T波與主波方向相反P波與QRS波群無關(guān)短陣室性心動過速是由三個以上連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏形成，頻率圍較大，多持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。2.第二步分析P-R間距〔R-R間距〕，P與QRS波群關(guān)系。2.1竇性心律失常凡心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律，其心電圖特征為"竇性P波〞，P波在Ⅰ、Ⅱ、avF直立、avR倒置，P-R間期＞0.12s。竇性心動過速：心律＞100次/分，見于感染、缺氧、出血、使用阿托品及運動時等。竇性心動過緩：心律＜60次/分，見于冠心病、心肌病變、顱壓增高、使用β-阻滯劑等藥物、運發(fā)動等。竇性心律不齊：同導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差＞0.12s,分為呼吸性及非呼吸性。2.2分析觀察P-P〔R-R〕間距。正常節(jié)律是相對規(guī)整的，假設(shè)正常節(jié)律時出現(xiàn)提早的搏動，見于期前收縮。期前收縮是由于竇房結(jié)以下的某一異位起搏點自律性增強(qiáng)，搶先地發(fā)出一次沖動，稱期前收縮。按棋院部位可分為房性、交界性和室性，以室性最為多見，期前收縮可單個出現(xiàn)，也可頻發(fā)或與正常根底心律交替地出現(xiàn)呈二、三、四聯(lián)律，期前收縮常見于冠心病、心梗、風(fēng)心、心肌疾患、感染等。也可見于安康人。室性期前收縮心電圖：〔圖13〕①提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，期前沒有異位P波。②T波與主波方向相反。③代償間歇完全。房性期前收縮心電圖：〔圖14〕①提早出現(xiàn)的房性P〃波，P〃波不同于竇性P波形態(tài)。②P-R間期＞0.12s,QRS波群形態(tài)正常。③代償間歇不完全?！卜啃云谇笆湛s可出現(xiàn)伴室差傳或未下傳?！辰唤缧云谇笆湛s心電圖：〔圖15〕①提早出現(xiàn)的室上性QRS波群。②提早出現(xiàn)的室上性QRS波群前后有逆行P波，P-R間期＜0.12s或R-P間期＜0.20s③代償間歇大多數(shù)完全。2.3Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯〔簡稱Ⅱ°、Ⅲ°AVB〕正常心房沖動〔P波后〕應(yīng)跟隨有一個心室沖動〔QRS波〕，假設(shè)出現(xiàn)QRS波脫漏，見于Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長，是局部P波不能下傳心室而產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為局部P波后無相應(yīng)的QRS波群，輕者大局部心房沖動可傳入心室，重者大局部受阻不能下傳心室，只有個別傳如心室。Ⅱ°可分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：〔圖16〕①P-R間期逐漸延長，直至一個P波未能下傳，發(fā)生QRS波群脫漏。②在發(fā)生脫漏后的第一個搏動P-R間期又恢復(fù)到最短，再重復(fù)出現(xiàn)P-R間期延長。③長R-R間距＜兩個短R-R間距。④此現(xiàn)象周而復(fù)始出現(xiàn)。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：〔圖17〕①P波規(guī)律出現(xiàn)P-R間期固定，出現(xiàn)周期性QRS波群脫漏。②長R-R間距=兩個短R-R間距。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：所有的心房沖動由于房室交界區(qū)或雙側(cè)束支絕對不應(yīng)期極度延長，均不能下傳心室，房室傳導(dǎo)完全被阻滯，此時心房節(jié)律仍受竇房結(jié)或房性異位節(jié)律點控制，而心室那么受阻滯部位以下的起搏點所控制，出現(xiàn)逸搏心律。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖〔圖18〕①P波規(guī)律出現(xiàn)，QRS波群規(guī)律出現(xiàn)。②P波與QRS波群完全無關(guān)，無固定P-R間期。③心房率＞心室率④QRS波群形態(tài)，如起源于交界區(qū)，那么QRS波群呈室上性〔即交界性逸搏心律：室率40-60次/分〕。如起源于心室，QRS波群寬大畸形，T波與主波方向相反〔即室性逸搏心律：室率20-40次/分〕。3、第三步分析觀察QRS波群心室除極產(chǎn)生QRS波群。3.1分析觀察QRS波群時限正常人QRS時限為。假設(shè)竇性心律時QRS波群時限延長，提示心室發(fā)生傳導(dǎo)阻滯〔左右束支阻滯〕或心室肥大。室傳導(dǎo)阻滯指沖動在房室分叉以上局部發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)阻滯部位不同可分為左束支、右束支阻滯、分支、雙側(cè)束支阻滯及浦氏纖維傳導(dǎo)阻滯?？煞譃橥耆院筒煌耆宰铚Ｓ沂鲗?dǎo)阻滯較左束支細(xì)長，容易受損，故右束支阻滯常見。常見于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、冠心病等，也可見于正常安康人。左束支傳導(dǎo)阻滯阻滯常見于絕大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病人。右束支傳導(dǎo)阻滯〔RBBB〕心電圖：〔圖19〕①V1呈rsR〃型，V5呈RS型，S波粗鈍增寬〔Ⅰ、avL常呈RS型〕。②QRS波群＞0.12s。③ST-T繼發(fā)性改變。不完全性右束支阻滯時，除QRS時限＜0.12s外，其他心電圖改變一樣。左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)心電圖〔圖20〕①V5、V6呈R型，R型粗鈍或有切跡，很少有S波，〔I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS圖形與V5、V6相似〕。②QRS時限≥0.12s③ST-T繼發(fā)性改變〔繼發(fā)性改變是指在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段下移T波倒置；在S波為主或QS型導(dǎo)聯(lián)中ST段上移T波直立〕。不完全左束支阻滯時，除QRS波群時限＜0.12s外，其他心電圖改變一樣。3.2分析觀察QRS波群、振幅假設(shè)QRS波群振幅超過正常值，見于心室肥大?！残枰⒁怏w形、年齡等因素〕正常RV5＜2.5mv,假設(shè)RV5＞2.5mv，稱做左室高電壓，是左心室肥大的一項指標(biāo)〔提示左心室肥大〕。正常RV1＜1.0mv,假設(shè)RV1＞1.0mv，是右心室肥大的一項指標(biāo)〔提示右心室肥大〕?！舱＂駥?dǎo)聯(lián)振幅RⅠ＜1.5mv,RⅡ＜2.5mv,RⅢ＜2.0mv,RavR＜0.5mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv?！匙笮氖曳蚀笮碾妶D①RV1＞2.5mv,Rv5+SV1＞4.0mv,女3.5mv。②∑QRS波群＞17.5mv。③RI＞1.5mv。④RV6＞RV5QRS波群時限。ST-T改變。電軸左偏。以上為左心室肥大心電圖記分法。右心室肥大心電圖①振幅：RV1+SV5≥1.2mv,RV1＞1.0mv,V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，V1呈qR型，RavR＞0.5mv,avR導(dǎo)聯(lián)R/Q＞1②電軸右偏＞+110°。③ST-T改變。波群低電壓假設(shè)QRS波群振幅絕對值低于正常，稱QRS波群低電壓假設(shè)六個肢體導(dǎo)聯(lián)中QRS波群振幅絕對值均＜0.5mv,胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅絕對值均＜1.0mv,分別稱肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，常見于心包積液、肺源性心臟病、胸腔積液等。3.3分析觀察Q波是心電圖診斷中的重-要--容正常Q波應(yīng)＜0.04s,＜R/4波，假設(shè)超過正常值稱異常Q波，常見于心肌梗死，亦可見于心肌病、克山病、體位變化、腦源性心電圖改變等。心肌梗死〔簡稱MI〕：〔圖21〕冠狀動脈急性阻塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血、損傷、壞死，從而出現(xiàn)一系列心電圖改變。心肌梗死的三種根本圖形：①損傷性ST段，ST段呈弓背向上抬高，常呈"單項曲線〞。②缺血T波。③壞死Q波。心肌梗死分期：〔圖22〕超急性期：梗死后數(shù)分鐘，ST段斜型抬高、T波高聳。急性期：于梗死后數(shù)天或數(shù)周，心電圖主要特征為出現(xiàn)異常Q波。ST段上移呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，之后逐漸下降，缺血性T波。亞急性期：梗死后數(shù)天或數(shù)月，ST段根本恢復(fù)至基線，倒置T波逐漸變淺。異常Q波持續(xù)存在。舊期：梗死后數(shù)月，ST-T段恢復(fù)至基線，倒置T波恢復(fù)正?；蜷L期無變化，遺留有異常Q波。心肌梗死定位Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V1～V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁V1～V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V2～V4導(dǎo)聯(lián)前壁V4～V6導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁V7～V9導(dǎo)聯(lián)后壁3.3.4.心肌梗死的對應(yīng)性改變對應(yīng)性改變是指對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，如下壁心肌梗死ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)上抬，而在Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移。對應(yīng)性表現(xiàn)亦是鑒別心肌梗死的重要條件。3.4分析測量心電軸假設(shè)心電圖左偏，提示左前分支傳導(dǎo)阻滯。左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖①心電圖左偏-45度或-90度，②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。假設(shè)心電軸右偏，提示左后分支傳導(dǎo)阻滯。①心電軸右偏+90度至+180度。②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。4、第四步分析觀察ST段、T波、U波、QT間期4.1.分析觀察ST段〔圖22〕ST段是連接QRS波群至T波之間的線段，正常ST段下移＜0.05mv,假設(shè)＞0.05mv,可見于心肌缺血損害的心電圖改變：正常ST段上移＜0.1mv,假設(shè)＞0.1mv，弓背向上，常見于急性心肌梗死，弓背向下時見于急性心包炎，可見于早期復(fù)極綜合征。心肌缺血、冠狀動脈供血缺乏心電圖：ST段下移≥0.1mv,可呈水平型下移或下斜型下移。T波改變：T波低平、雙向、倒置〔T波倒置、雙支對稱，稱冠狀T波〕。心律失常：如心房顫抖、期前收縮等。4.2分析觀察T波心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常T波正向時，升支比降支稍長。4.2.1.分析觀察T波方向：〔圖24〕正常T波在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，直立并＞R/10，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅲ、avL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可倒置。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)指Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，假設(shè)出現(xiàn)低平、倒置，可見于心肌缺血、心肌損害〔假設(shè)出現(xiàn)明顯倒置、對稱、呈冠狀T波，大多數(shù)由缺血引起〕。T波輕度改變時，可見于功能性改