醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷急救(108p)

創(chuàng)傷急救

emergencytreatmentoftrauma

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診教研室蔡學(xué)全

生命健康三大殺手:

創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國(guó)每年約有的萬(wàn)人以上死于創(chuàng)傷，20萬(wàn)人以上因傷致殘，逾百萬(wàn)人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，傷后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多臟器衰竭。因此公認(rèn)是“興旺國(guó)家的社會(huì)疾病〞甚至是世界第一公害。尤其是車(chē)禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。

1957年741995年死亡時(shí)期分類(lèi)創(chuàng)傷發(fā)生率概論

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷急救

是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙是急診醫(yī)學(xué)的重要組成局部，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)開(kāi)展的必然需求按致傷原因

刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷按皮膚是否完整分為

閉合性創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷按與體腔是否相通而分：穿透?jìng)谴┩競(jìng)雌鞴贀p傷多類(lèi)分為

多發(fā)傷多處傷復(fù)合傷聯(lián)合傷按致傷因素分為機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線(xiàn)、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分為危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理死與傷廣東梅州民房倒塌2人死亡廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷中新網(wǎng)1月27日:2004年全國(guó)共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件300多人死亡印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬(wàn)人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線(xiàn)短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。

火災(zāi)2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國(guó)共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬(wàn)元。奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車(chē)相撞6死3傷2004年超載4554人死亡遼寧鐵嶺煙花爆炸死38人山西靈石煤礦爆炸死29人戰(zhàn)爭(zhēng)的代價(jià)塌方擠壓傷火器傷刀傷軀體火藥爆炸創(chuàng)傷墜樓女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸

沈陽(yáng)一女子窗外晾被不慎墜下4樓

男子尋短見(jiàn)墜樓

工傷事故恐怖活動(dòng)江西客車(chē)爆炸30人死亡一輛貨車(chē)和一輛客車(chē)追尾相撞爆炸(車(chē)上裝有炸藥)，兩輛車(chē)上司乘人員無(wú)人生返，車(chē)上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶(hù)村民房屋受損。創(chuàng)傷的病理生理改變

嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化?！?〕心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量。〔2〕胰高血糖素分泌的增加，促進(jìn)糖原分解，外周組織對(duì)葡萄糖利用減少，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖。生長(zhǎng)激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。

機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)

〔3〕抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護(hù)血容量?！?〕β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。

機(jī)體呈高代謝率

高血糖、脂肪發(fā)動(dòng)分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。

致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克病理生理二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：

1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷7、

生命征改變創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥

1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全

創(chuàng)傷的愈合1、Ⅰ期愈合〔原發(fā)愈合〕，以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合〔疤痕愈合〕,以纖維組織為主。

影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動(dòng)因素5、全身因素：營(yíng)養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷有時(shí)非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時(shí)卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對(duì)復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不〞，即不隨便確定診斷、不滿(mǎn)足于某個(gè)診斷、不無(wú)視隱匿的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷的診斷

1、病史2、體查〔全身、局部〕3、實(shí)驗(yàn)室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創(chuàng)傷檢查的本卷須知：

1、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救〔如休克、大出血、窒息等〕。2、檢查：要簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3、注意：(1)隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察:診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)專(zhuān)科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷救治的根本要素創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過(guò)程，全程綠色通道暢通。需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備現(xiàn)場(chǎng)急救要“三快〞快搶在現(xiàn)場(chǎng)迅速將傷員搶救至安全處，防止繼續(xù)或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，再?gòu)乃僮o(hù)送到醫(yī)院作確定性治療現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù)創(chuàng)傷根本生命支持

止血

通氣搬運(yùn)

固定

包扎

創(chuàng)傷根本生命支持1、院前急救pre-admissionmanagement實(shí)施創(chuàng)傷〔醫(yī)療〕第一時(shí)間工程。a、心搏、呼吸驟停----心肺復(fù)蘇〔CPR〕。b、出血----包扎止血。c、骨折----夾板固定、制動(dòng)。d、呼吸困難----頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。e、開(kāi)放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開(kāi)放為閉合。f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流g、內(nèi)臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇

對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開(kāi)放氣道，保證呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓止血5．鉗夾止血法2．加壓包扎止血法1．指壓法4．止血帶法3．填塞止血法〔1〕繃帶包扎法〔2〕三角巾包扎法〔3〕便捷材料包扎法包扎的種類(lèi)

包扎法〔1〕環(huán)形包扎法螺旋包扎法繃帶包扎法回返包扎法“8〞字包扎法三角巾包扎法(1)三角巾包扎法〔2〕固定術(shù)〔1〕1固定原則注意傷員全身情況，對(duì)外露的骨折端暫不應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形的傷部也不必復(fù)位，固定要牢靠，松緊要適度2固定目的限制受傷部位的活動(dòng)度，避免再傷，便于轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕在搬運(yùn)與運(yùn)送中增加傷者的痛苦

3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹(shù)枝固定術(shù)〔2〕4．固定方法夾板固定法1自體固定法2鎖骨骨折固定3常見(jiàn)的四肢骨折固定4固定術(shù)〔3〕固定術(shù)〔4〕固定術(shù)〔5〕固定術(shù)〔6〕搬運(yùn)1及時(shí)、迅速、安全地將傷員搬離事故現(xiàn)場(chǎng),避免傷情加重，并迅速送往醫(yī)院進(jìn)一步救治3轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng)（1）凡懷疑有脊柱、脊髓傷者，搬運(yùn)前先固定。搬動(dòng)時(shí)將傷者身體以長(zhǎng)軸方向拖動(dòng)，不可從側(cè)面橫向拖動(dòng)（2）嚴(yán)密觀察傷者生命體征，維持呼吸通暢，防止窒息，注意保暖2急救人員應(yīng)考慮的因素傷者傷勢(shì)，必須在原地檢傷、包扎止血及簡(jiǎn)單固定后再搬運(yùn)徒手搬運(yùn)方法〔1〕扶行法

1背負(fù)法2拖行法

3轎杠式

4雙人拉車(chē)式5徒手搬運(yùn)方法〔2〕徒手搬運(yùn)方法〔3〕器械搬運(yùn)法

冬天注意保暖，防止顛簸過(guò)大而加重傷員的痛苦。對(duì)疑心頸椎骨折病人在搬運(yùn)過(guò)程中要做好頸部固定后才能搬動(dòng)，防止搬運(yùn)時(shí)繼發(fā)造成脊髓損傷引起截癱。錯(cuò)誤的搬運(yùn)批量傷員分揀方法危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟特殊創(chuàng)傷的急救包括多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷擠壓傷1、無(wú)論是在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢(shì)。2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴(yán)重。3、在診斷上容易造成誤診或漏診。4、在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的開(kāi)展，處理重點(diǎn)和順序可隨時(shí)改變，假設(shè)判斷錯(cuò)誤，勢(shì)必造成對(duì)傷員極為不利的后果。嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由多發(fā)傷急救同一致傷因素致兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷其中一個(gè)創(chuàng)傷可引起生命危險(xiǎn)。〔一〕多發(fā)傷的定義復(fù)合傷復(fù)合傷的定義是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡(jiǎn)單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手多處傷

系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原那么的矛盾多發(fā)傷多發(fā)傷的特點(diǎn)1頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折

2頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷

3胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂

多發(fā)傷

診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上4腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫

5泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂

6復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克)

多發(fā)傷7脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折

8上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷

9下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷

10四肢廣泛皮膚撕脫傷

多發(fā)傷

要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：

簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷

2按照“CRASHPLAN〞順序檢查3必要的輔助檢查

4臨床特征及診斷對(duì)于創(chuàng)傷中“黃金1小時(shí)〞的認(rèn)識(shí)已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究說(shuō)明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后“黃金1小時(shí)〞內(nèi)頭10分鐘，又是決定性的時(shí)間，此被稱(chēng)為“白金〞比黃金更貴重，這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可防止病人死亡?！鞍捉?0分鐘〞期間是以減少或防止心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。因此院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就要到達(dá)進(jìn)行高級(jí)生命支持的水平。1．生命支持呼吸道管理1心肺腦復(fù)蘇2抗休克治療3救治原那么〔1〕2．急救1以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查2以失血為主的患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、血管損傷、骨盆或長(zhǎng)骨骨折等，要立即快速輸液3將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開(kāi)來(lái)

救治原那么〔2〕

3．進(jìn)一步處理

多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科有效的處理4．營(yíng)養(yǎng)支持5．防止感染

救治原那么〔3〕

6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原那么進(jìn)行處理2胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)

救治原那么〔4〕3腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷

4四肢骨折：開(kāi)放性傷可急診手術(shù),閉合性骨折可擇期處理

5多發(fā)性骨折：也應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)救治原那么〔5〕救治原那么1．迅速而平安地使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原那么

復(fù)合傷急救

5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口擠壓傷擠壓傷〔crushinjury〕廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷臨床特征及處理手指、腳趾擠壓傷1內(nèi)臟及肢體傷

2筋膜間隔綜合征

3擠壓綜合征

4手指、腳趾擠壓傷內(nèi)臟及肢體傷dizhen1.jpg地震病理解剖特點(diǎn)

機(jī)體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內(nèi)。筋膜是堅(jiān)韌而無(wú)彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點(diǎn)。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴(yán)重的組織缺血損害，但前臂和小腿那么不同，它們每一個(gè)肌肉都被堅(jiān)厚的筋膜包繞，傷后發(fā)生擠壓綜合征較容易。病理開(kāi)展過(guò)程：擠壓傷---筋膜間膈綜合征---擠壓綜合癥局部癥四肢嚴(yán)重腎功能受壓重物時(shí)間預(yù)后臨床癥狀擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時(shí)間有密切關(guān)系臨床病癥一般要等重物移棄數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹—休克—急性腎功能衰竭。

1.受壓重物移棄后見(jiàn)受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進(jìn)性腫脹，傷肢堅(jiān)硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅—花斑狀—暗褐色—壞死脫落，此時(shí)肢體劇烈疼痛，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。如伴有骨折可出現(xiàn)肢體畸形、異常肢體活動(dòng)。癥狀2.病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運(yùn)動(dòng)能力，逐漸出現(xiàn)中毒病癥，惡心、嘔吐，出冷汗、意識(shí)模糊、心律失常、重者進(jìn)入休克。

3.肢體受壓解除后出現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個(gè)標(biāo)志，受傷后12小時(shí)達(dá)頂峰，持續(xù)1—2天。因腎腫脹而發(fā)生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。4.擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨折、胸肺挫傷、氣胸、血?dú)庑匾约案?、脾和腸的破裂等可引起生命危險(xiǎn)，造成傷員的死亡。臨床可出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的病癥。筋膜間膈綜合征

當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱(chēng)為擠壓綜合征擠壓綜合征

急救原那么〔1〕盡早解除重物擠壓

1降低傷肢溫度，減少毒素吸收

23有開(kāi)放傷口，應(yīng)予止血

3早期可采用預(yù)防性措施

4及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克

5出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等

6限制高鉀食物和藥物攝入

7急救原那么〔2〕臨床特征及處理手指、腳趾擠壓傷1內(nèi)臟及肢體傷

2筋膜間隔綜合征

3擠壓綜合征

4

急救原那么〔1〕盡早解除重物擠壓

1降低傷肢溫度，減少毒素吸收

23有開(kāi)放傷口，應(yīng)予止血

3早期可采用預(yù)防性措施抗感染

4及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克防腎衰

5出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等

6限制高鉀食物和藥物攝入

7急救原那么〔2〕受傷肢體的局部處理

擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端肢體無(wú)明顯