傷口愈合基礎(chǔ)理論及壓瘡護(hù)理

傷口愈合根底理論及壓瘡護(hù)理煙臺毓璜頂醫(yī)院ICU李苗苗本課內(nèi)容123456皮膚生理為何將褥瘡改稱為壓瘡易發(fā)因素及高危人群病理生理對壓瘡的認(rèn)識及預(yù)防壓瘡護(hù)理的誤區(qū)一、皮膚生理1、人體最大的器官2、占體重的16%，約4—5公斤3、外表積約2平方米4、PH值為4.5—5.5，是弱酸性皮膚的結(jié)構(gòu)

皮膚由表皮和真皮兩局部構(gòu)成，借皮下組織與深部組織相連。調(diào)節(jié)體溫保護(hù)功能吸收功能排泄功能分泌功能感覺功能皮膚功能皮膚的功能二、為何將褥瘡改稱為壓瘡

褥瘡〔Bedsore〕，這一術(shù)語現(xiàn)在已被壓瘡〔pressuresore〕或壓力性潰瘍〔pressureulcerPU〕所替代，因?yàn)檫@種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位或其他受壓部位。壓力性潰瘍〔PU〕這一專業(yè)術(shù)語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學(xué)角度準(zhǔn)確地概括了其實(shí)質(zhì)。三、易發(fā)因素引起壓力性潰瘍的原因有兩種：一種是內(nèi)在因素，包括活動(dòng)障礙、失去知覺、反響性充血衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、精神緊張等。另一種是外在因素，包括壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。外在因素與內(nèi)在因素同時(shí)存在時(shí)，PU就有可能發(fā)生。形成壓力性潰瘍的內(nèi)因免疫功能受損；凝血功能不全等

吸煙不僅損傷肺功能，而且可導(dǎo)致末梢血管病變剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時(shí)易產(chǎn)生剪切力摩擦力病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管受壓超過16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌注；壓力超過30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡垂直壓力壓瘡的力學(xué)因素壓力引起PU的機(jī)制其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，呈圓錐樣分布，在深層多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死；萎縮的、瘢痕化的及感染的組織，對壓力的敏感性增加。壓力導(dǎo)致壓瘡示意圖剪切力引起PU第2位原因

身體同一部位受到不同方向的力就會(huì)產(chǎn)生剪切力。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供給，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。剪切力形成圖高危人群臨床識別發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護(hù)理資源。目前主要高危人群是脊髓損傷患者、腦血管病患者、糖尿病患者、尿毒癥患者、危重病人及老年體弱者等Braden評分﹤12分均屬于高危人群四、病理生理壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死。超過毛細(xì)血管平均壓32mmHg的持續(xù)壓力即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供EPUAPPU分期法1期：皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖、水腫。有硬變也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。2期：局部皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。3期：全層皮膚損傷，包括皮下組織破潰或壞死，但未累及筋膜。4期：大面積破損，組織壞死或破損達(dá)肌肉、骨骼。有或無皮膚的支撐結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)分期法瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期傷口愈合的三階段炎性期增生期成熟期正常傷口愈合過程傷口收縮與止血去除壞死組織炎癥期增生期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型炎性期1、主要參與的細(xì)胞：血小板、嗜中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞2、細(xì)胞的活動(dòng)現(xiàn)象：凝血、炎性反響3、傷口的特征：紅、腫、熱、痛4、持續(xù)時(shí)間：0—3天增生期1、主要參與的細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞2、細(xì)胞活動(dòng)現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補(bǔ)縮合，上皮細(xì)胞再生3、傷口特征：鮮紅色，傷口縮小，上皮增生覆蓋4、持續(xù)時(shí)間：1—21天成熟期1、主要參與的細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、膠原蛋白2、細(xì)胞活動(dòng)現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組3、傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強(qiáng)4、持續(xù)時(shí)間：21天至數(shù)年五、對壓瘡的認(rèn)識及預(yù)防國內(nèi)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，并有說明：除特殊病人不許翻身外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不許擴(kuò)大。絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。假設(shè)入院時(shí)局部組織已有不可逆性損傷24-48小時(shí)就可能發(fā)生壓瘡

文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%一8.8%，甚至高達(dá)11.6%；而脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%一85%，且8%與死亡有關(guān);對住院老年人，發(fā)生率為10%一25%，而老人護(hù)理院入院時(shí)的患病率為17.4%，發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)療資源，同時(shí)也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量。壓瘡管理重在預(yù)防!勤整理六勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換對剛?cè)朐夯蛉肟撇∪诉M(jìn)行Braden評分或利用其他評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。如病人屬于高危人群，制定適合于此病人的預(yù)防壓瘡的措施，并向家屬講明，取得其配合。對入院即帶的壓瘡要記在護(hù)理單上，包括：部位、大小〔長度、寬度、深度、潛行〕、傷口條件、顏色、滲液、氣味等〔一〕評估

八個(gè)“W〞Who：病區(qū)內(nèi)誰為高危病人？What：發(fā)生了什么？是皮膚水腫、發(fā)紅，還是破潰、腐爛？When：什么時(shí)候發(fā)生？是將要發(fā)生還是已經(jīng)發(fā)生？是院內(nèi)發(fā)生還是院外？Where：發(fā)生或可能發(fā)生的部位在那里？有幾處？Why：為什么會(huì)發(fā)生？原因何在？是直接原因還是間接原因？Which：發(fā)生〔可能發(fā)生〕與哪些因素相關(guān)？給了哪些護(hù)理措施？How：局部是如何演變的？趨勢如何？Howmuch：Braden評估表得分多少？〔二〕防止局部組織長期受壓1、協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施。翻身間隔時(shí)間視病情及局部受壓情況而定，一般2～3h翻身一次，最長不超過4h。側(cè)臥位成30°角受壓部位的壓力僅為體重的1／22、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。將病人體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕，必要時(shí)使用氣墊床等，從而降低骨突出處所受壓力?？稍诠锹⊥惶幖耙资軌翰课粔|以海綿圈，以架空受壓部位，減輕壓力。不宜使用橡膠圈，因可影響血液循環(huán)，阻礙汗液蒸發(fā)，尤其水腫及肥胖者不宜使用。3、對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要隨時(shí)檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)，還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

4、氣墊床及智能按摩床墊，新型減壓產(chǎn)品如啫喱墊等?！踩潮３制つw清潔枯燥，防止潮濕、摩擦、排泄物的刺激床鋪要保持清潔枯燥、平整無碎屑。傷口假設(shè)有分泌物，及時(shí)更換敷料；大小便失禁、嘔吐及出汗等，及時(shí)擦洗干凈，被服隨濕隨換，不可讓病人直接躺在橡膠單上；小兒要勤換尿布?！菜摹炒龠M(jìn)局部血液循環(huán)，保護(hù)皮膚每日進(jìn)行溫水擦浴。水溫不宜過高，會(huì)過分去除皮膚的油脂，降低皮膚抵抗力,可涂以潤膚霜。進(jìn)行全背按摩、骨隆突處局部按摩及扣背，促進(jìn)血液循環(huán)。嚴(yán)禁將按摩做為各級壓瘡的護(hù)理措施！〔五〕防止摩擦力和剪切力1、防止病人身體滑動(dòng)摩擦造成皮膚損傷，床頭抬高不宜超過30°〔危重病人或有特殊要求病人除外〕。將床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的是可增大身體與床的接觸面，減輕局部壓力及剪切力。用膝枕、擋腳枕把剪切力降到最低。2、協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時(shí)，防止拖、拉、拽等動(dòng)作；通過提起床單來搬動(dòng)病人以減少摩擦。使用便盆時(shí)，注意便盆不能有損壞，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)墊以衛(wèi)生紙或撒滑石粉，防止擦傷皮膚?！擦臣訌?qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。營養(yǎng)支持治療，是預(yù)防和減輕壓瘡發(fā)生的重要措施如病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素飲食，并適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合?！财摺尘植亢腿砬闆r相結(jié)合，積極治療原發(fā)病。假設(shè)病人有低蛋白血癥、水腫、高血糖、發(fā)熱等情況，會(huì)嚴(yán)重降低皮膚抵抗力，所以內(nèi)因、外因同樣重要，要積極治療原發(fā)病。〔八〕健康教育對易發(fā)生壓瘡的高危病人及其家屬講解壓瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的正確方法。鼓勵(lì)病人積極活動(dòng)，防止因長期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。預(yù)防壓瘡的方法：皮膚上涂護(hù)膚霜病人的評估應(yīng)至少在皮膚壓紅時(shí)開始對已經(jīng)壓紅的皮膚可以用50%的紅花酒精按摩預(yù)防壓瘡可以在受壓部位貼半透膜敷料臥床病人采取半臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過30o最簡單有效預(yù)防壓瘡的措施是變換體位應(yīng)用氣墊床定時(shí)按摩受壓部位交替墊軟枕使用橡膠氣圈墊在骨隆突處可以預(yù)防壓瘡六、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)

使用消毒液消毒壓瘡創(chuàng)面：這樣會(huì)把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水擦凈即可。誤區(qū)1

局部使用抗生素：這樣會(huì)加快細(xì)菌耐藥誤區(qū)2使用氧氣吹干傷口：組織細(xì)胞并不能直接利用氧氣，同時(shí)造成局部生理異常，增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利于毛細(xì)血管生長。誤區(qū)3使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：“細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)飛。〞所以一定要給細(xì)胞一個(gè)濕性環(huán)境細(xì)胞只會(huì)“游泳”，不會(huì)“飛”！誤區(qū)4使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會(huì)加重圈內(nèi)皮膚的缺血缺氧。誤區(qū)5No!只要皮膚外表沒事就沒事，誰班上皮膚出問題就說明誰工作沒做好：實(shí)際上肌肉及皮下組織的抵抗力比皮膚要低的多，如果皮膚出現(xiàn)了問題，肌肉和皮下組織可能早已壞死。誤

區(qū)

6

翻身時(shí)給病人采取大側(cè)體位這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側(cè)臥30度體位，這樣受壓部位的壓力僅為體重的二分之一。誤區(qū)7

對某些臨床問題視而不見，如：電極片、血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損；引流管及導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍；氣管插管造成的壓瘡性口炎;無創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致顏面壓瘡等。誤區(qū)8

所有滲液都是無用的：滲液增多全因細(xì)菌量增加或是明顯感染；選擇一種敷料來解決滲液問題。局部按摩：使骨突出處的組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、別離。應(yīng)防止以按摩作為各期壓瘡的處理措施。誤區(qū)9誤區(qū)10更換敷料的時(shí)間及手法頻繁、過度清潔皮膚，熱水或酒精擦拭皮膚單獨(dú)搬動(dòng)危重患者誤區(qū)11使用烤燈:使皮膚枯燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死。體溫每升高1℃,組織代謝的