一例全髖置換術(shù)后肺栓塞合并右心房血栓的探討

一例全髖置換術(shù)后肺栓塞合并右心房血栓的探討1整理ppt死亡率高漏診率高(70%)常見發(fā)病急誤診率高(79%)

為什么要重視肺栓塞?

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相關(guān)概念-----VTE靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈為多。深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PTE是同一種疾病,VTE在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥VTE3整理ppt血栓形成相關(guān)病理生理血栓形成

三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩。手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷4整理ppt肺栓塞臨床表現(xiàn)—常見癥狀咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增快。常見癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱5整理ppt患者情況

入院診斷：左股骨頸骨折

既往史：糖尿?。ㄗ苑纂p胍）自理能力評分：55分壓瘡評分：16分疼痛評分3分Capirin血栓評分8分查體：左髖部疼痛，腫脹伴活動受限治療：消腫、營養(yǎng)支持、控制血糖等對癥處理6整理ppt術(shù)前相關(guān)檢查實驗室檢查：D-二聚體：3.80ug/ml（0-1）心電圖：正常心電圖心臟彩超：靜息狀態(tài)下未見明確節(jié)段性室壁運(yùn)動異常雙下肢彩超：8-22雙下肢血管動脈粥樣硬化伴板塊形成

8-26雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成7整理ppt患者病情變化過程8-27全麻下行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中患者血壓下降，以升壓藥維持正常后返回病房，術(shù)后患者神清，與手術(shù)室人員交接時測：BP：50/30mmhg，P：132次/分，R：27次/分，T：37.2度。SPO2：92%，立即面罩吸氧6升/分，接手術(shù)室0.9%NS49ml+去甲腎上腺素2mg繼續(xù)靜脈泵入，隨血壓調(diào)節(jié)。預(yù)警評分：8分。隨機(jī)血糖：13.5mmol/l。8整理ppt患者病情變化過程在后續(xù)搶救過程中，患者BP：50-115/30-70mmhg，P：99-132次/分，R波動在20-27次/分。SPO2：92%-96%，面罩吸氧6升/分持續(xù)，去甲腎上腺素繼續(xù)靜脈維持。收縮血管興奮心臟升高血壓去甲腎上腺素9整理ppt你發(fā)現(xiàn)了什么？針對以上患者病情變化10整理ppt

觀察到---臨床表現(xiàn)患者神清心動過速，呼吸過快體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張低氧血癥不顯著（面罩給氧）血壓下降最明顯（對去甲腎上腺素十分敏感）

11整理ppt低血壓麻醉？血容量不足?是不是需要采取措施？如何實施？

思考？心衰？肺栓塞？P、R過快12整理ppt患者術(shù)后檢查結(jié)果化驗室危急值：8-28肌鈣蛋白T0.3ng/ml，肌鈣蛋白I：1.12ng/ml化驗室報告：8-28D-二聚體：8.51ug/ml（0-1）---術(shù)前3.80ug/ml血氣分析示：氧分壓88mmhg（75-100）CO2分壓28mmhg（偏低）術(shù)后心電圖示：異常Q波心超示：右心增大，三尖瓣中量反流，肺動脈高壓，右房血栓形成，左室舒張功能減低肺動脈CTA示：肺栓塞、右心房血栓請相關(guān)科室會診，提示：病情極其危重，隨時有生命危險8-2812:06醫(yī)囑下病危8-27至8-2817:30轉(zhuǎn)入外院進(jìn)一步治療，患者血壓對去甲腎上腺素十分敏感，路上一直維持。13整理ppt

肺栓塞癥狀為何不典型？

此患者持續(xù)低血壓癥狀的原因是什么？

深靜脈血栓發(fā)生先兆如何難以發(fā)現(xiàn)？何時容易脫落？

針對此患者右心房內(nèi)血栓是否及早溶栓？

護(hù)理上有哪些措施和注意點？

分析

分析14整理ppt

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。肺栓塞的臨床表現(xiàn)無特異性

肺栓塞的臨床表現(xiàn)----不典型肺栓塞15整理ppt

臨床誤診誤治

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中國誤診學(xué)雜志17整理ppt中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率18整理ppt19整理ppt

肺栓塞造成低氧血癥及低血壓的原因？肺栓塞右心房血栓肺動脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥20整理ppt針對此患者右心房內(nèi)血栓是溶栓？手術(shù)？---專家會診手術(shù)取栓:患者已有肺栓塞,不能耐受手術(shù)，應(yīng)待肺功能和循環(huán)功能改善后再考慮手術(shù)。。溶栓治療：可能使血栓變小或崩解，更易進(jìn)入肺動脈。同時患者仍有繼續(xù)形成血栓的風(fēng)險。外院專家方案：首先下肢放濾網(wǎng)，防繼續(xù)形成血栓，然后進(jìn)一步再根據(jù)患者耐受手術(shù)。

治療難！護(hù)理更難！我們迎難而上?。?！

肺栓塞合并右心房血栓的治療21整理ppt我科針對血栓的處理——防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時處理22整理ppt一般預(yù)防針對DVT成因的預(yù)防和護(hù)理（一）評估腿部有無血栓形成的指征1.認(rèn)識DVT的臨床表現(xiàn)。2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。

測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。

Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性23整理ppt一般預(yù)防（二）防止血液的高凝狀態(tài)：補(bǔ)足液體量，稀釋血液（三）預(yù)防靜脈血栓形成：增加活動，減少血流淤滯；術(shù)后慎用止血藥，在病情允許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，指導(dǎo)行走訓(xùn)練、踮腳運(yùn)動。

（四）避免血管損傷：提高靜脈穿刺技能。減少和避免下肢靜脈穿刺。持續(xù)滴注盡量少于48小時。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈，并另開專用靜脈通道。24整理ppt一般預(yù)防（五）防止靜脈血栓脫落急性期絕對臥床休息，患側(cè)肢體制動并抬高20-30度，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，不可加壓肢體。保持大便通暢，因用力排便，會增加腹壓，沖擊靜脈血栓，排便后，腹壓突然下降，會使靜脈血流回流量突然增大，可使靜脈血栓松動，甚至脫落。特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護(hù)士。高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合救治。術(shù)后首次離床時排便后站立起時搬動或體位改變時原因：站起時下肢肌肉強(qiáng)收縮促使血栓脫落造成肺栓塞血栓形成14天內(nèi)，相當(dāng)不穩(wěn)定，容易脫落，致肺栓塞。25整理ppt哪些征兆預(yù)示可能有深靜脈血栓發(fā)生？患肢腫脹壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張D-二聚體增高關(guān)注下肢彩超結(jié)果26整理ppt機(jī)械預(yù)防及抗凝藥物