手術感染八項的檢測方法及臨床意義

手術感染八項的檢測方法及臨床意義手術感染八項是各醫(yī)院術前必查的八項感染指標，包括：乙型肝炎病毒五項血清標志物（乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）、丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）、艾滋病病毒抗原抗體（抗-HIV）和梅毒血清特異性抗體（抗-TP）。旨在手術過程中防范、減少和避免這些病毒在院內的交叉感染和傳播以及防范醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本文就我院手術感染八項的檢測方法及臨床意義，簡要介紹如下。一、檢測方法目前，國內大多數醫(yī)院手術感染八項的檢測方法主要有三種免疫法：兩種酶免疫法（EIA和ELISA）和化學發(fā)光微粒子免疫檢測法（簡稱：化學發(fā)光法）。前者優(yōu)點：特異性和敏感性高、成本較低；缺點：操作較復雜、費時，只能定性檢測；后者優(yōu)點：特異性和敏感性高、操作簡便、快速、定量（如：HbsAg和抗-HBs）/半定量分析；缺點：檢測成本較高。二、臨床意義（一）乙肝五項的臨床意義HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc五項指標，即通常俗稱的“乙肝五項”或稱“乙肝兩對半”。如何正確分析這些指標的臨床意義，是臨床醫(yī)生經常遇到而又覺得比較復雜的問題。1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）2.3.HBsAg是機體感染HBV的標志，也是在機體血清中首先出現的病毒標志物。HBsAg出現的時間，與機體感染HBV的途徑和感染的劑量有關。如果系輸用HBsAg陽性血，2周后即可檢測到HBsAg，如用RIA法檢測，于接種后6天，血清中即可出現HBsAg陽性；如感染劑量少，HBsAg出現陽性的時間可達3?4個月，甚至6個月；一般在感染HBV后4?6周可出現HBsAg陽性。HBsAg出現陽性后1?7周（平均約4周）才出現肝炎癥狀和肝功能異常。經血感染者，其潛伏期約為2個月；經口感染者，其潛伏期大約為3個月。急性乙肝病程一般持續(xù)1—3個月，80%?90%的患者可以臨床治愈［1］。HBsAg陽性在血中一般持續(xù)1—6周，長者可達20周（14—148天）；在肝炎癥狀出現后1?4周或血清轉氨酶達高峰后1?12周消失，如果HBsAg陽性持續(xù)超過6個月仍不轉陰則稱為持續(xù)陽性或慢性攜帶狀態(tài)；如系急性乙肝，HBsAg持續(xù)陽性超過6個月則提示慢性化。我國HBV感染（急性和慢性）的人群中每年大約有4%?10%的HBsAg陽性者轉陰，同時每年又有約4%?10%的人群由易感人群成為受感染者，因而，人群HBV感染狀態(tài)在不斷變化［2］。HBsAg陽性持續(xù)的時間和急性乙肝慢性化的比例與感染者的年齡有關，年齡愈小，形成持續(xù)感染或病情慢性化的概率愈大；圍產期感染的嬰兒80%將成為HBsAg的攜帶者；幼兒期感染者約30%將成為持續(xù)HBsAg攜帶者，正常成年人感染HBV后形成持續(xù)性感染的比例可能在5%以下；社會普通人群中約35%?50%的HBsAg陽性攜帶者是在母嬰圍產期感染的［3］。最近研究表明：成人急性感染HBV后，慢性化者僅為1%?3%，絕大多數痊愈。Kaganov等［2,3］對15歲以下真正急性感染的兒童129名隨訪2?24個月，115名痊愈，且絕大多數產生了抗-HBs，14名（半歲以下）因暴發(fā)性肝炎死亡，未見慢性化。說明絕大多數急性乙肝預后良好，無慢性化。但是，HBV慢性感染者HBsAg轉陰十分困難，肝組織學正常的慢性感染者HBsAg年陰轉率為0.8%，肝組織學證實為慢性肝炎者為0.5%［4］。HBsAg陽性表示有HBV感染，其感染狀態(tài)有兩種情況：①有完整病毒復制，具有傳染性。此時，其它病毒復制指標亦陽性，如HBeAg、HBVDNA、HBVDNA-P和Pre-S1、S2等；②無完整病毒復制，不具有傳染性。HBVDNA整合至宿主細胞基因組的過程中，表達其它病毒蛋白的基因丟失，僅有HBsAg表達而無完整病毒形成［2］。臨床上，HBsAg陽性可見于急性乙肝患者的潛伏期、急性期；慢性乙肝，無癥狀攜帶者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝細胞漿中。HBsAg陽性一般來說表明機體內存在HBV感染，但陰性也不能完全排除HBV感染。原因是：可能由于HBV和HBsAg含量極少，檢測方法不夠靈敏而漏檢，或因試劑質量和操作問題而出現假陰性；S基因變異引起HBsAg的表達和分泌發(fā)生障礙，體內雖存在HBV，但血清中測不到HBsAg或很少［5,6］；S基因變異后所表達的HBsAg不能被現在廣泛使用的一些試劑所測出［7,8］。后兩者雖HBsAg陰性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染標志物的陽性。即使真正陰性，也不能完全排除HBV感染，因為有8%的乙肝患者，癥狀開始之前HBsAg已轉陰；如抗-HBs或抗-HBe于發(fā)病后2?9個月出現陽性者，仍可診斷為急性乙肝［9］。在暴發(fā)性乙肝中，常?？?HBs提前出現，而HBsAg陰性；輸用HBsAg陰性而抗-HBc陽性的血液后，可發(fā)生急性乙型肝炎。采用PCR技術可以進一步證實，某些HBsAg陰性的肝炎患者及獻血人員中的血清中存在HBVDNA:10］。在分析HBsAg陽性結果時，有幾點應注意：不能以HBsAg滴度的高低來判斷肝炎或感染者病情的輕重。因為HBV感染者血清中HBsAg的滴度經常在波動，其滴度高低和病情之間并無直接關系，HBsAg滴度上升并不表明病情就嚴重，下降也不表明病情在好轉；有人甚至認為HBsAg滴度和病情呈反比。不能以HBsAg的滴度來判斷肝炎的類型。HBsAg的滴度高低，也不能用來判斷傳染性的有無。HBsAg本身不含病毒核酸，不具傳染性，但HBsAg陽性血清，不論其滴度高低都可能含有具有傳染性劑量的病毒顆粒。如果HBVDNA整合至宿主肝細胞DNA中，血清中無游離病毒顆粒，此時HBsAg陽性血液則無傳染性。HBsAg滴度不能作為評價或判斷某藥物臨床治療效果的指標。前面講過，HBsAg既不反映病情的嚴重程度，又不含病毒的核酸成份，本身還經常波動，以HBsAg滴度的升降說明某種藥物的效果，是沒有科學根據的［11］。乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）抗-HBs是一種中和抗體，對HBV具有保護性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多數自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出現在急性感染的恢復期，80%的患者于HBsAg消失、臨床癥狀消退數周至數月內出現抗-HBs?？?HBs出現的早晚和滴度的高低，與重復感染有關。首次感染者，多在4?5個月出現，滴度不高，持續(xù)6個月?3年；再次感染者，2周后即可檢出高滴度的抗-HBs?？?HBs陽性率在急性乙肝恢復期最高，其他各型乙肝檢出率均低。一般說來，抗-HBs陽性血清HBsAg/抗-HBs-IgM陰性，ALT正常?？?HBs陽性可見于：乙型肝炎的恢復期；HBV既往感染者；乙肝疫苗接種后；部分暴發(fā)性乙型肝炎；自然感染康復后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈雙陽性，由于抗-HBc持續(xù)存在的時間較長(〉8?10年)，抗-HBs持續(xù)存在的時間較短(6個月?3年)，故單項抗-HBs陽性少見(接種乙肝疫苗除外)，單項抗-HBs陽性且為低滴度時多為非特異性反應所致假陽性［2］。臨床上，有時能遇到HBsAg與抗-HBs同時陽性，此種模式國外報告，在各型肝炎中，總發(fā)生率為32%；國內報告為5.75%。見于以下幾種情況：抗原和抗體的動態(tài)平衡階段；抗-HBs為假陽性；不同HBsAg亞型雙重感染或同型HBV的再次感染；機體免疫功能異常，病毒S基因突變后，明顯改變了HBsAg的抗原結構，使它不能與野毒株的抗-HBs發(fā)生中和反應，結果出現野毒株的抗-HBs與變異株的HBsAg同時持續(xù)存在同一體內［12］不能處理HBsAg；既往感染HBV-1或接種乙肝疫苗者再感染HBV-2:2］?？?HBs對機體的保護性作用，近年來有不同意見，有人發(fā)現抗-HBs陽性醫(yī)務人員意外感染HBV可發(fā)生急性乙肝。國內駱抗先等:13］應用PCR技術檢測9例抗-HBs陽性患者，4例HBVDNA陽性?？?HBs對機體的保護性可能與不同HBV亞型感染有關，同一亞型的抗-HBs只對同一亞型的HBV感染有保護性，而對不同亞型的HBV感染則沒有保護性或保護性不強。此外，可能還與血液中有效的抗-HBs濃度太低有關。乙型肝炎e抗原(HBeAg)HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常與血清HBVDNA、DNA-P及Dane顆粒同時存在，為HBV復制和具有傳染性的標志。通常HBeAg遲于HBsAg1周出現，先于HBsAg2周消失；若HBeAg持續(xù)陽性超過10周，表明病情可能趨向慢性。血清中HBeAg陽性，僅見于：HBsAg陽性的急性肝炎、慢性肝炎、無癥狀HBsAg攜帶者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，隨著年齡增長，HBeAg陽性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然陰轉率為25.6%。無癥狀攜帶者為9.3%:14］。一般說來，HBeAg陽性僅見于HBsAg陽性血清中，臨床上，有時也可見到HBsAg陰性而HBeAg陽性，其原因：①檢測HBsAg的方法不夠靈敏；②血清中類風濕因子的干擾，導致假陽性。③HBsAg己與抗-HBs形成免疫復合物的形式存在，故測不出HBsAg。④在HBsAg消失和抗-HBs出現后，HBV仍留在血清中，其Dane顆粒表面的HBsAg被抗-HBs所包裹，以致檢測不出。⑤試劑質量及操作等原因，也可導致HBeAg的假陽性［1］。乙型肝炎e抗體（抗-HBe）抗-HBe出現于HBeAg陰轉后，抗-HBe的出現表明傳染性下降。過去認為抗-HBe是HBV感染恢復或無傳染性的指標。近年來研究發(fā)現，抗-HBe陽性的血清仍可能有傳染性，只是遠較HBeAg陽性的血清傳染性為小而已。有人用相同HBsAg滴度的分別含HBeAg和抗-HBe的血清接種猩猩，結果HBeAg陽性血清的傳染性為10-8；而抗-HBe陽性的血清為10-2?10-5。在母嬰傳播研究中亦觀察到基本相同的結果：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒80?100%感染HBV；而HBsAg陽性，抗-HBe陽性的母親所生嬰兒僅有3%被HBV感染。這些結果說明，HBeAg陽性血清的傳染性明顯強于抗-HBe陽性血清；抗-HBe陽性血清亦具有一定的傳染性［11］。一般來說，抗-HBe陽性患者血清中HBV復制水平較低，病情趨向穩(wěn)定和恢復，但臨床上仍可見到相當一部分抗-HBe陽性患者的病情仍波動，或在發(fā)展。其主要原因是HBV并沒有因抗-HBe陽性而消除，HBV在機體內仍存在和復制。有研究表明：在抗-HBe陽性的慢性活動性肝炎中，采用PCR技術檢測，87%的患者血清中可檢出HBVDNA［10］。肝內HBsAg、HBcAg檢測和HBVDNA原位雜交研究發(fā)現：抗-HBe陽性慢性肝炎患者中，26.7%HBV復制活躍，53.3%為不完全復制與表達，僅20%為非復制狀態(tài)。慢性乙肝HBeAg向抗-HBe的血清學轉換可伴有ALT水平升高，隨之HBV復制水平降低，但并不意味著HBV的徹底清除】2,10］，肝組織學正常的HBV攜帶者血清中可檢出HBeAg，而組織學證實有慢性活動型肝炎存在的患者，其血清中抗-HBe可以陽性，說明HBeAg不一定是慢性乙肝活動的標志，抗-HBe亦不能作為健康攜帶的指標。抗-HBe一般不與HBeAg同時陽性，如有同時檢出的報告，可能為不同亞型（e1、e2、e3）感染所致；抗-HBe與HBeAg同時陰性也甚少見，有此情況可見于：①HBeAg和抗-HBe滴度均過低，檢測方法靈敏度不夠；②檢測時，正處于HBeAg消失而相應抗體尚未產生；③某些HBsAg攜帶者有獲得性免疫缺陷綜合征，不能形成抗-HBe［15］。乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）抗-HBc是HBV抗體系統(tǒng)中出現較早的抗體，急性HBV感染，HBsAg出現后3?5周，臨床癥狀出現之前即可檢出，且在肝炎恢復期呈高滴度；HBsAg陽性的時間越長，抗-HBc的滴度越高】2,9］。臨床上，多以競爭抑制法檢測抗-HBc，為總抗體，包括IgG、IgM、IgA和IgE型抗-HBc，早期以抗-HBcIgM為主，持續(xù)6?18周，以后以抗-HBcIgG為主，該抗體可在體內持續(xù)數年甚至數十年［11］。通常，高效價的抗-HBc，見于急、慢性肝炎和HBsAg攜帶者，并表明HBV復制可能仍活躍，血清具有傳染性；低效價的抗-HBc則表示既往感染過HBV，一般無傳染性?？?HBc單項陽性是臨床中一種常見的模式，其發(fā)生率各地報告不同，大約為0.9?11.9%，對于這種單項抗-HBc陽性的解釋，美國疾病控制中心指出［16］：在排除檢測的假陽性（抑制率070%多為假陽性）結果以后，有以下幾種原因：①急性感染的恢復早期（窗口期）。HBsAg減少或消失，而抗-HBs尚未產生，抗-HBc是唯一能檢出的特異性HBV指標。②被動獲得的抗-HBc。HBsAg攜帶者母親所生嬰兒，母親體內IgG型抗-HBc可經胎盤轉移給嬰兒，此種母傳抗-HBc在嬰兒體內可存在一年以上；輸用抗-HBc陽性的血液或血制品。③遠期感染伴抗-HBs消失。因抗-HBc可持續(xù)存在8?10年以上，而抗-HBs在機體內只持續(xù)存在6個月?3年。④遠期感染伴低水平HBsAg。近年來，有學者認為，單項抗-HBc陽性為丙型肝炎病毒(HCV)感染的標志，認為HCV抗原與HBcAg有相同抗原成分。但是，Hoyos等對心臟手術患者輸血后非甲非乙型肝炎的前瞻性研究不支持這種觀點［17?19］。綜上所述，乙肝病毒五項血清標志物，只是 HBV基因表達的抗原物質和這些抗原刺激機體所生的相應抗體，本身并不是病毒的核酸成分，因此其本身并沒有傳染性，而只是 HBV感染的標志，我們可以通過分析HBV的這些血清標志物來了解HBV在機體的感染狀態(tài)。由于單項HBVM陽性可見于多種情況，不同HBVM的不同組合模式又有不同的臨床意義，因此，在分析“乙肝五項”的臨床意義時，不能孤立地、片面地去分析其中的某一項指標，而應該參考其它幾項，有時還應參考HBVDNA，DNA-P、Pre-S1、S2等檢查，同時還應結合臨床等綜合分析，才能作出正確的判斷和準確的評價。簡單判斷乙肝五項的臨床意義：一般說來，乙肝五項血清標志物中，如果病毒抗原標志物(HBsAg/HBeAg)陽性，說明存在乙肝病毒感染；抗原、抗體均陰性，無病毒感染；抗原陰性，一項或多項抗體陽性，表示既往感染或康復期，病毒已清除。（二）、丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）：HCV感染后的潛伏期為21-84天（平均50天），感染后1-2周內血液中即可檢測到HCVRNA，平均50天血清ALT升高?？?HCV檢測試劑不斷改進，目前，已發(fā)展至第3、4代，檢測的敏感性和特異性有所提高。雖然，抗體的檢出率得到逐步提高，但仍有不足之處，如病程中抗體出現較遲，平均感染后12周，ALT升高后數周才檢出抗體。在患者出現癥狀時，僅 50%-70%的患者血清中可檢測出抗-HCV，感染3月后，血清中抗-HCV的檢出率可達90%。部分患者由于免疫缺陷，不出現抗體；抗體也不能區(qū)別急性、慢性和既往感染，抗體水平與病情缺乏一致性，因此，也不能作為判斷病情輕重、預后及治療的指標。1、檢測方法：檢測丙型肝炎病毒抗體試驗于1990年在美國食品與藥品管理局（FDA）首次注冊，自那時起，新版的此類試驗和其他FDA批準的抗-HCV試驗已廣范運用于臨床診斷和無癥狀病人的篩檢。目前臨床常用的檢測方法：（1）、抗-HCV篩檢法：酶免疫法（HCV-EIA210;HCV-ELISA310）和加強的化學發(fā)光免疫法（CIA）。（2）、抗-HCV旁證試驗：重組免疫印跡試驗（RIBA）-高特異性抗-HCV旁證試驗結果分析和PCR技術定性/定量檢測HCVRNA。2、 臨床意義：（1） 、抗-HCV篩檢法：陽性結果：HCV現癥感染、既往感染、假陽性；陰性結果：無HCV感染、HCV感染窗口期、微量HCV感染、（2） 、重組免疫印跡試驗（RIBA）-高特異性抗-HCV旁證試驗：陽性結果：HCV現癥感染、既往感染；陰性結果：無HCV感染、HCV感染窗口期、微量HCV感染?？?HCV的臨床意義應該結合抗-HCV旁證試驗（重組免疫印跡試驗（RIBA）-高特異性抗-HCV旁證試驗結果分析和PCR技術定性/定量檢測HCVRNA）和肝功能試驗綜合分析判斷。3、 臨床常見類型：（1）抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（+）+HCVRNA（+）+ALT/AST（+）:現癥感染，肝炎活動期；（2）抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（+）+HCVRNA（+）+ALT/AST（-）:現癥感染，病毒攜帶；肝炎非活動期；（3）抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（+）+HCVRNA（-）+ALT/AST（+）除外其他原因：現癥感染，肝炎活動；（4） 抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（+）+HCVRNA（-）+ALT/AST（-）:既往感染；微量HCV攜帶，需定期復查；（5） 抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（-）+HCVRNA（-）+ALT/AST（+）:假陽性；其他原因致肝功異常；（6） 抗-HCV篩檢法（+）+RIBA（-）+HCVRNA（-）+ALT/AST（-）:假陽性；（7） 抗-HCV篩檢法（-）+RIBA（-）+HCVRNA（+）+ALT/AST（+）:急性感染窗口期；微量HCV感染；隱匿性肝炎；（8） 抗-HCV篩檢法（-）+RIBA（-）+HCVRNA（+）+ALT/AST（-）:微量HCV感染攜帶；抗-HCV篩檢法(-)+RIBA(-)+HCVRNA(-)+ALT/AST(+):未感染HCV；其他原因致肝功異?？?HCV篩檢法(-)+RIBA(-)+HCVRNA(-)+ALT/AST(-):未感染HCV；4、PCR技術定性/定量檢測HCVRNA的臨床意義：、明確感染和病毒血癥。、早期診斷抗-HCV陰性急性肝炎。、診斷抗-HCV陰性免疫功能低下的慢性肝炎。、慢性HCV感染母親的嬰兒，明確母嬰傳播。、抗病毒治療前明確治療指征，治療后評價治療效果。、艾滋病病毒抗體(抗-HIV)檢測：1、檢測方法：迄今為止，血清學實驗依然是HIV實驗室診斷的主要依據。血清學實驗即HIV抗體檢測，是HIV感染診斷的常規(guī)方法，分為初篩試驗和確診試驗兩個步驟。(1)、HIV抗體篩查試驗：包括：酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、明膠顆粒凝集試驗(PA)、免疫層析/滲濾試驗、快速檢測試驗(RT)ELISA-抗-HIV檢測，是國際上檢測HIV抗體最早、使用最廣泛的檢測方法。從1985年第一代到目前第四代、第五代試劑盒，敏感性和特異性明顯提高，HIV檢測的窗口期不斷縮短。雖然ELISA-抗-HIV檢測有較高的敏感性和特異性，但也有少量假陰性和假陽性。假陰性主要在窗口期或發(fā)病后期抗體滴度下降時出現；假陽性主要是因為自身免疫病、腎病、肝病、接種疫苗等影響，但一般來說，假陽性的滴度通常不高。（2）、HIV抗體確認試驗：HIV抗體確認試驗包括：免疫印跡法（WesternBlot,WB）；免疫熒光法（IFA）;條帶免疫試驗（LIF）；放射免疫沉淀試驗（RIPA）等。國內常用的確認試驗是免疫印跡法（WB），具有高度特異性。HIV特異性抗體檢測ELISA（高敏感性），加上WB（高特異性），診斷準確率大于99%，假陽性率約為0.00006%，造成錯誤診斷的機會幾乎是零。2、窗口期HIV感染的診斷：抗-HIV陰性，不一定沒有感染，可能處于病毒感染的窗口期，即從機體HIV病毒感染到產生抗體的這段時間，窗口期的實質是特異性病毒抗體從無到有、從少到多的轉變過程，決定窗口期長短的因素有兩個，一是機體對病毒感染產生抗體應答的程度，另一個是檢測方法的敏感性。一般平均為2~3月（可以1~9月），但95%以上的HIV-1感染者產生抗體的時間是在6個月以內。診斷的方法有：（1） 、P24抗原檢測：機體感染HIV后，P24抗原是較早能從血清中檢出的病原學標志，感染后約2~3周即可檢出，1~2月左右進入抗原高峰，然后隨著抗體的產生形成抗原抗體復合物，由于抗體的中和作用，P24抗原濃度下降至難以測出的水平。P24抗原檢測其敏感性可達88.7%，特異性可達100%。（2） 、HIVRNA檢測：利用分子生物學PCR技術可以定性和定量檢測艾滋病病毒核酸（HIVRN