炎癥性腸病的治療進(jìn)展

炎癥性腸病的治療進(jìn)展

炎癥性腸?。╥bd）是一種難治性腸炎（包括潰瘍性胃炎（tc）和克羅恩?。╟d））。主要用于5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。藥物治療的缺點(diǎn)是以抑制或改變宿主的免疫反應(yīng)為主要目標(biāo),缺乏器官特異性,對人體免疫系統(tǒng)均有不同程度的影響,且停藥后復(fù)發(fā)率較高。隨著微生態(tài)學(xué)的發(fā)展,對人體無害的益生菌治療逐漸受到人們的關(guān)注。益生菌是對健康具有良好促進(jìn)作用的活菌或活菌性膳食補(bǔ)充劑。人們最初主要是在食物的加工處理過程中有選擇性地應(yīng)用益生菌,隨著益生菌的選擇和應(yīng)用范圍逐步拓寬,益生菌在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用取得了重要進(jìn)展,本文就此作一綜述。1腸道菌群及發(fā)病機(jī)制炎癥性腸病是一種慢性特發(fā)性疾病,迄今病因尚不明確。但是人們注意到IBD的病灶多位于腸腔細(xì)菌濃度較高的部位,如結(jié)腸和末端回腸。將IL-10、IL-2基因敲除小鼠及TCRα基因敲除鼠置于無菌環(huán)境中,不發(fā)生結(jié)腸炎,而飼養(yǎng)在有菌環(huán)境中則可發(fā)生類似于CD的炎癥;抗生素治療后,小鼠腸道炎癥明顯減輕。上述研究結(jié)果提示腸道菌群在IBD發(fā)病中可能起著重要作用。副結(jié)核分枝桿菌在CD中的作用一直受到重視,因?yàn)榉种U菌在反芻類動物引起的肉芽腫性病變與CD的腸道病理改變相似,且有學(xué)者在CD病變組織分離出副結(jié)核分枝桿菌,但是目前尚未能證實(shí)抗分枝桿菌藥物治療對CD有效。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝臟螺桿菌可能是誘發(fā)結(jié)腸炎的主要細(xì)菌,因?yàn)樵贗L-10基因敲除及TCRα基因敲除鼠模型的結(jié)腸內(nèi)可分離出肝臟螺桿菌,并且給生活在無菌條件下的IL-10基因敲除鼠及TCRα基因敲除鼠喂飼肝臟螺桿菌可誘發(fā)盲腸部的慢性炎癥。近年來不斷有學(xué)者在IBD病變組織中分離出其它類型的致病菌。炎癥性腸病的發(fā)生與腸道菌群密切相關(guān),但是何種細(xì)菌可誘發(fā)腸道炎癥,還有待于進(jìn)一步明確。雖然各種類型的炎癥性腸病模型的病理組織類型及發(fā)病機(jī)制有其各自的特點(diǎn),但是共同的特征是腸道粘膜炎癥的發(fā)生依靠腸道菌叢的存在。腸道菌叢為始動因素,致使腸粘膜屏障功能被破壞,激活T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì),從而誘發(fā)炎癥。2特殊不反應(yīng)的益生菌正常腸道菌群是人體的重要防御系統(tǒng),其在生理狀態(tài)下是良好的刺激原,能夠促進(jìn)腸相關(guān)淋巴組織(GALT)的成熟。寄生于腸道的500余種微生物中,類桿菌、乳酸桿菌、梭狀芽孢桿菌、梭桿菌、雙歧桿菌、真菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、枯草桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、埃希桿菌、韋榮球菌等均屬腸道益生菌,目前最常用的益生菌是乳酸桿菌屬和雙歧桿菌屬以及某些種類大腸桿菌和腸球菌。某些非致病性微生物,如酵母菌,雖然不是活菌,但是由于其對健康具有良好的促進(jìn)作用,現(xiàn)在也歸于益生菌范疇。益生菌用于動物和人類的IBD治療,其主要機(jī)制包括與腸粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合,形成生物屏障,在空間上構(gòu)成致病菌的定植抗力,并通過其代謝產(chǎn)物阻止致病菌的定植和入侵,保護(hù)宿主免受致病菌的侵害;一些益生菌如植物乳桿菌299v(Lactobacillusplantarum299v)可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌粘蛋白,既提供益生菌合適的生長環(huán)境,又抑制致病菌的定植;某些益生菌如GG型乳酸桿菌在抑制巨噬細(xì)胞釋放TNF-α的同時,可能還通過誘導(dǎo)免疫耐受而起到治療炎癥性腸病的作用。正常人對于腸道中眾多的細(xì)菌大多處于免疫耐受狀態(tài)。對致病抗原特殊不反應(yīng)的免疫耐受機(jī)制包括:針對自身腸道菌群的細(xì)胞克隆清除/克隆無反應(yīng)性、抑制自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞活化的主動抑制機(jī)制及旁觀者抑制機(jī)制。旁觀者抑制機(jī)制是指在IL-10存在的條件下,通過非相關(guān)抗原激活CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tr1),使其分泌IL-10、TGF-β,以抑制Th1及抗原遞呈細(xì)胞活性,進(jìn)而達(dá)到抑制腸道免疫病理損傷的效應(yīng),是腸道抵御致病抗原的重要保護(hù)機(jī)制。益生菌可通過提高腸道組織中IL-10的濃度,誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性Tr1細(xì)胞的產(chǎn)生,進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)性免疫作用,避免了IBD的發(fā)生。因?yàn)镮L-10是旁觀者抑制效應(yīng)機(jī)制中的效應(yīng)因子,于是有人在臨床上試用IL-10治療IBD,但是療效并不令人十分滿意,分析其原因認(rèn)為與IL-10血清半衰期短有一定關(guān)系,IL-10在體內(nèi)的半衰期僅為1.1~2.6小時,大部分在到達(dá)腸道之前就已被清除,以至腸道的終濃度太低,起不到有效的治療作用。Tilg等的研究表明如果靜脈應(yīng)用大劑量IL-10,則促進(jìn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ,拮抗IL-10的抗炎作用,故即使加大劑量,療效也并不能提高,同時又會引發(fā)全身的副作用,如頭痛、貧血、周身不適等。Steidler等構(gòu)建了可產(chǎn)生IL-10的基因工程細(xì)菌-乳酸乳球菌(L.Lactis-IL-10),該菌在胃酸性環(huán)境中不被破壞,并可在結(jié)腸內(nèi)釋放IL-10,增加了局部IL-10的濃度。每天胃管內(nèi)注入L.Lactis-IL-10連續(xù)14天治療由5%葡聚糖硫酸鈉(DSS)誘導(dǎo)的Balb/c鼠慢性結(jié)腸炎,組織學(xué)評分比較治療前后腸道病理改變。慢性結(jié)腸炎鼠腸道病理評分為5分,健康鼠腸道病理評分為1分,而用該基因工程細(xì)菌治療的慢性結(jié)腸炎組織學(xué)評分為3分,表明粘膜病理炎癥減輕了50%。Steidler等還應(yīng)用IL-10腹膜內(nèi)注射治療DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎,結(jié)腸炎癥也減少了50%。但是值得強(qiáng)調(diào)的是基因工程細(xì)菌僅可產(chǎn)生少量的IL-10,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于達(dá)到同樣治療效果腹膜內(nèi)注射IL-10所需的最小劑量,故應(yīng)用其治療時可使血清中IL-10的濃度相應(yīng)降低,不增加全身的副作用,而且乳酸乳球菌在牛奶業(yè)中有悠久的應(yīng)用史,對人類也是安全的。IL-10除發(fā)揮直接治療作用外,同時也是Tr1的誘導(dǎo)分化因子,經(jīng)腸道應(yīng)用IL-10以及可產(chǎn)生IL-10的益生菌時則有希望通過誘導(dǎo)GALT產(chǎn)生Tr1,再經(jīng)旁觀者抑制機(jī)制,達(dá)到誘導(dǎo)粘膜免疫耐受的目的。該方法可能會成為治療IBD的一種新途徑。3益生菌治療”模型近年來人們應(yīng)用益生菌治療IBD實(shí)驗(yàn)動物已經(jīng)取得了較令人滿意的結(jié)果。Maden等通過提高結(jié)腸內(nèi)乳酸桿菌濃度,阻斷了小鼠結(jié)腸炎的發(fā)生。Schultz等發(fā)現(xiàn)將IL-10基因敲除鼠從無菌環(huán)境轉(zhuǎn)移到有菌環(huán)境(無特定致病菌)之前,補(bǔ)充植物乳桿菌299v,可以預(yù)防結(jié)腸炎的發(fā)生。隨之該研究組應(yīng)用植物乳桿菌299v治療小鼠結(jié)腸炎,發(fā)現(xiàn)腸粘膜病理組織學(xué)明顯改善,腸系膜淋巴結(jié)產(chǎn)生的IL-12、TNF-α、免疫球蛋白G2a水平降低。Dieleman等應(yīng)用抗生素治療大鼠結(jié)腸炎,癥狀很快消失,但易復(fù)發(fā),而另一組模型在接受抗生素治療后,再口服GG型乳酸桿菌繼續(xù)治療4周,結(jié)果表明該組大鼠腸粘膜病理改變優(yōu)于對照組,反映炎癥程度的髓過氧化物酶、IL-1β、TNF-α較對照組明顯降低,炎癥反應(yīng)負(fù)向調(diào)節(jié)因子IL-10水平升高。以上研究結(jié)果表明益生菌不但可以治療結(jié)腸炎,而且能預(yù)防其復(fù)發(fā)。雖然益生菌治療IBD動物實(shí)驗(yàn)取得了一定的結(jié)果,不過迄今為止,設(shè)計(jì)周密、雙盲的臨床對照試驗(yàn)為數(shù)尚不多,但目前的研究仍能提示益生菌治療IBD的前景。Kruis等采用多中心雙盲法在120例UC患者中比較美沙拉嗪(mesalazine)和益生菌治療效果。兩組患者分別口服美沙拉嗪500mg,3次/天和埃希桿菌(escherichiacoli)Nissle1917,1次/天,療程12周,復(fù)發(fā)率分別為11.3%和16%,美沙拉嗪組的緩解天數(shù)為(103±4)天,而埃希桿菌組(106±5)天,兩組的復(fù)發(fā)率、緩解天數(shù)及疾病活動指數(shù)(UCAI)相接近,提示益生菌治療可取得與抗炎藥物相似的療效,且無藥物副作用。Guslandi等將32例臨床緩解的克羅恩病患者隨機(jī)分為2組,一組口服美沙拉嗪1g,3次/天;另一組口服美沙拉嗪1g,2次/天,加布拉地酵母菌每天1g,療程6個月。結(jié)果單用美沙拉嗪組的復(fù)發(fā)率為37.5%,而美沙拉嗪加布拉地酵母菌組僅為6.25%,提示布拉地酵母菌可作為維持治療的手段之一,將其減量為0.5g或采用間隔2周,服藥2周的方式治療,也獲得了相似的結(jié)果。Campieri等采用高濃度益生菌混合制劑VSL#3治療IBD,每天服用6g,連續(xù)12個月,整個療程中75%患者處于穩(wěn)定緩解狀態(tài),其療效明顯好于美沙拉嗪組,且病人依從性較好。4增強(qiáng)益生菌的功能益生菌首要具備的特性是粘附與定植,但由于粘附性強(qiáng)在某些情況下有可能使益生菌從原定植部位向腸粘膜深處轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致益生菌的移位,而恰巧IBD患者由于腸道屏障功能受損、通透性增加使益生菌移位變得更容易,這樣的話,不但未起到治療效果,反而加重了病情。因此有效的益生菌應(yīng)具有對抗上皮損害的特性,能夠修復(fù)損傷的腸道粘膜,減少移位的危險。其次益生菌必須來源于人體,因?yàn)槟承┲委熜?yīng)具有菌種特異性。只有源于人體的益生菌才可在腸腔中生存,耐酸和膽汁,且代謝活躍,并能夠產(chǎn)生抗菌物質(zhì)、降低結(jié)腸內(nèi)pH、拮抗致病菌的生存。更重要的是可用于治療的益生菌必須安全、無毒、無害、無副作用,而且在加工、貯存、培養(yǎng)過程中繼續(xù)保持其活力及其它有益的作用;在實(shí)際應(yīng)用中能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的數(shù)量測定和菌株鑒定。另外,近年來發(fā)現(xiàn)口服滅活的益生菌不但可以促進(jìn)體內(nèi)原有益生菌的繁殖、恢復(fù)益生菌的數(shù)量,而且具有更好的安全性、更長的保質(zhì)期、與其它食物成分相互作用少的優(yōu)點(diǎn)。但通常無活性的益生菌臨床療效略遜于活菌制劑,如治療輪狀病毒腹瀉時,雖然死菌制劑在縮短腹瀉持續(xù)時間方面,與活菌制劑有相同的效果,但刺激宿主免疫防御的能力卻較弱。在某些特殊情況下,死菌制劑可能比活菌制劑更為有效,如在應(yīng)用抗生素的條件下,其療效優(yōu)于不耐藥的活菌制劑。故在治療IBD應(yīng)用抗生素時,可協(xié)同應(yīng)用死菌制劑。5益生菌治療的基礎(chǔ)由于引起IBD的細(xì)菌抗原尚不清楚,所以到目前為止,人們還很難去設(shè)計(jì)抗原特異性的免