膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)

《膽切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥診治專家共識(shí)》解讀2012018-051整理ppt背景現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手段、外科更關(guān)注出血、感染、膽漏、膽道損傷等問(wèn)題。關(guān)注：對(duì)于膽切術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。對(duì)這一部分病人進(jìn)行術(shù)后管理，也是疾病治療的重要部分。目的：為了完善病人術(shù)后管理、更好處理病人術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題，制定本共識(shí)，提醒醫(yī)生重視術(shù)后管理，并提供診療依據(jù)湯朝暉.醫(yī)師報(bào).外科.2018.5.24(15)2整理ppt專家共識(shí)制定過(guò)程在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識(shí)。1、2017年11月16日重慶共識(shí)碰頭會(huì)2、2018年1月20日深圳共識(shí)初稿討論會(huì)3、2018年3月18日重慶定稿討論會(huì)共識(shí)撰稿人：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇3整理ppt各位專家的修改意見(jiàn)4整理ppt編審委員會(huì)成員名單

成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）別平陳規(guī)劃程南生鄧俠興耿智敏鞏鵬龔偉何宇洪德飛李宏為李江濤李升平李澍李曉武梁力建劉超劉厚寶劉江文劉青光劉永雄全志偉邵成浩鎖濤湯朝暉田孝東田雨霖汪根樹(shù)王德盛王堅(jiān)王劍明王健東王秋生王宇王巍魏云巍項(xiàng)燦宏徐新建楊揚(yáng)余小舫翟文龍張寰張永杰鄭樹(shù)國(guó)鄒聲泉曾永毅執(zhí)筆：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇5整理ppt共識(shí)發(fā)表6整理ppt一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則二、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則三、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石四、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則中華消化外科雜志2018年4月第17卷第4期ChinJDigSurg,April2018,Vol.17,No.4本共識(shí)中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)(達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù))，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。目錄7整理ppt膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則8整理ppt膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性疼痛伴惡心和嘔吐疼痛放射至背部和

(或)右肩胛下區(qū)夜間劇烈腹痛疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)疼痛影響患者日常活動(dòng)或迫使患者急診就醫(yī)與排便相關(guān)性不明顯(<20%)改變體位或抑酸治療后疼痛無(wú)明顯減輕(<20%)診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件9整理ppt膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中

起“扳機(jī)”作用。黃志強(qiáng)院士曾指出：10整理ppt診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴(kuò)張，但非同時(shí)存在。(3)無(wú)膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測(cè)定(SOM

)異常。(3)肝膽核素顯像異常。通常是指Oddi括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴(kuò)張等。膽管Oddi括約肌功能障礙即SOD的診斷11整理ppt首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛01020304進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查必要時(shí)行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查常規(guī)肝、膽道及胰腺相關(guān)血清學(xué)檢查12整理ppt腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CT而MRCP和EUS檢查則可提供更全面的信息MRCP和EUS檢查可準(zhǔn)確評(píng)估膽管直徑同時(shí)排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于需要括約肌壓力測(cè)定（SOM）或內(nèi)鏡下治療的患者2014年發(fā)表的SOD評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因素和干預(yù)研究結(jié)果顯示：對(duì)于無(wú)客觀證據(jù)的患者，SOM結(jié)果與其臨床特征無(wú)相關(guān)性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預(yù)測(cè)其

SOM結(jié)果，且括約肌切開(kāi)術(shù)并不比安慰治療有益。因此，對(duì)此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCP檢查

及治療13整理ppt1、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見(jiàn)膽嚢切除術(shù)后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時(shí)，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、血液化驗(yàn)及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級(jí)：中級(jí)

推薦等級(jí)：一般性推薦14整理ppt匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。該藥無(wú)抗膽堿能活性，無(wú)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰劑相似。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。首先推薦藥物治療SOD包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等15整理ppt保守治療無(wú)效可考慮行內(nèi)鏡下ESTEST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)，括約肌成形術(shù)通常經(jīng)膽囊管插管進(jìn)入膽管可有助于確認(rèn)Oddi括約肌，行括約肌縱行切開(kāi)后將括約肌復(fù)合體袋狀縫合目前尚無(wú)研究結(jié)果直接比較外科手術(shù)和EST的臨床療效，兩種方法均適用時(shí)，通常首選內(nèi)鏡治療保守治療無(wú)效可考慮行內(nèi)鏡下EST，必要時(shí)行外科手術(shù)16整理pptSOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。藥物治療無(wú)效者建議行EST治療；

證據(jù)等級(jí)：中級(jí)

推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦EST治療失敗者可考慮行外科

Oddi括約肌成形術(shù)。證據(jù)等級(jí)：中級(jí)

推薦等級(jí)：一般性推薦2膽囊切除術(shù)后SOD的治療推薦意見(jiàn)17整理ppt膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則18整理ppt膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2?24個(gè)月患者，40%?50%存在1?2項(xiàng)腹部癥狀，如腹脹、消化不良等40%?50%存在1?2項(xiàng)腹部癥狀有文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀。術(shù)后1周，新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為25%，術(shù)后3個(gè)月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為5.7%。5.7%?25%新發(fā)腹瀉等癥狀19整理ppt膽囊切除前后機(jī)體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲(chǔ)存膽汁消化期：進(jìn)食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過(guò)程非消化期：膽汁失去貯存場(chǎng)所，Oddi括約肌相對(duì)松弛。無(wú)論是否進(jìn)食，膽囊切除膽汁無(wú)處儲(chǔ)存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來(lái)消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽汁供應(yīng)不足Oddi括約肌功能紊亂20整理ppt膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁集中排出×××濃縮后的膽汁供應(yīng)不足脂肪消化大打折扣膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂消化期進(jìn)入十二指腸的胰液減少胰酶相對(duì)不足LassonA.Thepostcholecystectomysyndrome:diagnosticandtherapeuticstrategy.ScandJGastroenterol.1987Oct;22(8):897-902.JaiswalP,JaiswalBK.PhysiologicalChangesafterCholecystectomy.MedicalScience.2016Jun;6(6):172-3.査錫良，藥立波主編.生物化學(xué)與分子生物學(xué)（第八版）.人民衛(wèi)生出版社:148.宋良網(wǎng).膽囊切除術(shù)后腹瀉的分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013May;11(15):581-2.未被吸收的膽汁酸成分增加刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多和增加腸蠕動(dòng)腸道pH值發(fā)生變化引起雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少腸道抗感染作用減弱，腸道功能紊亂腹瀉21整理ppt術(shù)后消化不良可通過(guò)補(bǔ)充胰酶和促膽汁分泌治療消化期膽汁供應(yīng)不足膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂胰酶相對(duì)不足脂肪消化大打折扣隨餐服用促膽汁作用的制劑，使消化期膽汁供給多，非消化期膽汁自然減少補(bǔ)充胰酶促膽汁分泌改變膽汁流入節(jié)律常用藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片22整理ppt復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的

多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照臨床研究研究設(shè)計(jì)1.孫菁,袁耀宗,房靜遠(yuǎn).中華消化雜志.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨、機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究.2014.3上海12個(gè)臨床中心膽囊切除術(shù)后消化不良患者（n=120)新華醫(yī)院復(fù)旦中山醫(yī)院瑞金醫(yī)院第一人民醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院第六人民醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院第九人民醫(yī)院華山醫(yī)院第十人民醫(yī)院華東醫(yī)院上海同濟(jì)醫(yī)院23整理ppt孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究.中華消化雜志,2014(3):178-182.上海12家醫(yī)院參與text24整理ppt——膽切術(shù)后消化不良的理想選擇補(bǔ)充胰酶

胰酶胰酶胰酶胰酶促膽汁分泌阿嗪米特熊去氧膽酸快速消脹二甲硅油產(chǎn)品特性泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）達(dá)吉/星昊美彤慷彼申（米曲菌胰酶片）得每通（胰酶腸溶膠囊）25整理ppt結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估并根據(jù)患者情況予以解痙劑對(duì)癥治療術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征26整理ppt3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理推薦意見(jiàn)膽嚢切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見(jiàn)，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過(guò)補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對(duì)癥治療。證據(jù)等級(jí)：中級(jí)

推薦等級(jí)：一般性推薦本共識(shí)推薦泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術(shù)后腹脹、腹瀉等消化不良的治療27整理ppt殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石28整理ppt膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管解剖變異膽囊三角解剖困難術(shù)者技術(shù)不熟練主要原因由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視29整理ppt對(duì)于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，但應(yīng)注意排除膽管結(jié)石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價(jià)值，CT、MRCP檢查是診斷殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的主要影像學(xué)手段。診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段30整理ppt明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹(jǐn)防膽管損傷的發(fā)生同時(shí)注意術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查排除癌變可能術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、精準(zhǔn)評(píng)估及術(shù)中精細(xì)操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石對(duì)于腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角解剖極為困難者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并及時(shí)行術(shù)中膽道造影檢查因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)31整理ppt4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見(jiàn)膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽嚢結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主;對(duì)于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。證據(jù)等級(jí)：中級(jí)

推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦32整理ppt膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則33整理ppt膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因?yàn)樾g(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)所致。對(duì)于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時(shí)，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應(yīng)考慮膽總管結(jié)石殘留的可能。

膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的分析34整理pptMRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，如結(jié)石位置、大