PICC相關(guān)靜脈血栓案例ppt

PICC相關(guān)靜脈血栓護理的業(yè)務(wù)學習主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動，監(jiān)測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認識3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。一充分認識--概念PICC可導致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時間。一充分認識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認識--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個體疼痛敏感程度而異監(jiān)測臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認識--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認識--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識別血栓與機械性靜脈炎當患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測血常規(guī)、FIB、INR值加強健康宣教，取得理解和配合及時記錄，上報安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測血常規(guī)和INR比值，及時調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責任護士落實處理并加強病區(qū)觀察和交接班，及時反饋PICC門診護士每日下病區(qū)查看并給予指導，了解其專柜情況并簽名專科護士至病區(qū)查看并及時請會診，并進行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責任護士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續(xù)1萬U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監(jiān)測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復查血小板計數(shù)。血小板減少時不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對簡單、方便，但價格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試纖溶酶動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--重點護理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡外敷喜療妥、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護理患肢護理對癥處理觀察監(jiān)測預(yù)防栓塞中心靜脈導管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進展。B超監(jiān)測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認識風險評估預(yù)防最重要?。。∷幬镱A(yù)防機械預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)及時就診三積極預(yù)防--提高認識提高護理人員的認識提高患者的依從性加強在職護士的培訓合適的護理健康教育：提高對DVT的認識和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對DVT預(yù)防措施的依從性是推動VTE預(yù)防護理措施落實的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認識三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時間置管后第一天開始手指手腕活動第二天手臂活動運動時間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進貴在堅持量力而行三積極預(yù)防--及時就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時告知醫(yī)生。

贈送以下課件平原日出這些圖片記錄了人們在高山、平原……看到的日出美景，但只是一剎那的景象。那么每天太陽是怎么升起來的，升起時的景色是怎樣變化的，我們就不能看到了。巴金先生乘船去巴黎，在海上航行的那些日子里，常常早起觀看日出，并把看到的景象寫下來寄給了他的哥哥們，讓他們一起領(lǐng)略這壯觀的景象。今天，我們也一起來領(lǐng)略這海上日出的偉大奇觀吧！第一課時第二課時16海上日出第一課時

巴金，原名李芾甘。中國作家、翻譯家、社會活動家。1923年巴金離家赴上海、南京等地求學，從此開始了他長達半個世紀的文學創(chuàng)作生涯。代表作品：《家》《寒夜》《隨想錄》等。

巴金1927年到法國留學，1928年底回國。1927年1月，巴金從上海乘船趕巴黎留學，他把旅程見聞?wù)沓伞逗Ｐ须s記》39篇，《海上日出》就是其中一篇。kuòhèchàxiāng擴大重荷剎那鑲嵌朗讀課文掃清障礙我會認荷多音字太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?。hè綠葉叢中，一枝枝荷花亭亭玉立，像嬌羞的少女，微微含笑。hékuòfànnǔchàlànzǐjǐntìxiāng我會寫紫爛僅鑲替范努剎擴左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)擴鑲替爛范努剎紫僅加一加：奴+力＝努換一換：攔-扌+火=爛嘆-口+亻=僅識字方法看圖識字：紫紫色：中國傳統(tǒng)里紫色是

尊貴的顏色，如：北京故

宮又叫“紫禁城”。字理識字：

擴

會意字，表示放大，長大。組詞：擴大、擴展范重難點字書寫指導fàn“氵”在“艸”的下面。字義：范本指一種草（見《說文》），現(xiàn)多用作姓氏。本指出行前祭路神的儀節(jié)，古代文獻中多用來表示模子、法則。鑲此處是三橫。組詞：鑲嵌鑲邊鑲牙xiāng識字游戲重荷擴大乘船看日出剎那鑲邊代替燦爛重荷：過重的負荷。本課指太陽升起時非常費力。詞語解釋承受壓力的重荷，噴水池才噴射出銀花朵朵。一剎那：十分短促的時間內(nèi)。本課指初升的太陽一下子發(fā)出亮光。海鷗從云端俯沖下來，在接近水面的一剎那，突然像羽毛一樣輕盈地飄落。奇觀：奇特而又少見的事物或難得看到的壯麗景象。本文指海上日出非常壯觀。我在泰山頂上看到的日出真是偉大的奇觀。整體感知下面表格里的空白處你會填嗎？默讀課文，填一填吧！時間地點人物事件早晨海上巴金看日出自由讀課文，圈畫出表現(xiàn)太陽變化的詞語，說說作者是按什么順序?qū)懞Ｉ先粘龅木跋蟮?。?自然段：小半邊臉努力上升沖破了云霞跳出了海面奪目的亮光第4自然段：直射到水面上燦爛的亮光第5自然段：沖出重圍作者是按照早晨太陽變化的順序來寫的

巴金爺爺在海上看日出有什么感受呢？你能從文中找出一句話來概括嗎？這不是很偉大的奇觀嗎？巴金爺爺為什么有這樣的感受呢？日出時的景象是怎樣的呢？下節(jié)課我們一起來學習！一、給加點字選擇正確的讀音，打“√”。重荷（hèhé）剎那（shàchà）紫色（cǐzǐ）鑲嵌（xiāngrǎng）√√.課堂演練...√√二、將下列搭配恰當?shù)脑~語用線連起來。擴大加強沖出重圍范圍亮光三、你來結(jié)合課文內(nèi)容擴充一下課題吧！海上日出誰？什么時間？看怎樣的日出？巴金早上看壯觀的海上日出

上節(jié)課，我們知道了作者在海上看日出，并發(fā)出了“很偉大的奇觀”的感慨。這節(jié)課讓我們再次走進課文，一起去感受海上日出這一偉大奇觀。第二課時

朗讀課文第1、2自然段，說說日出前的景象是怎樣的？互動課堂為了看日出，我常常早起。那時天還沒有大亮，周圍非常清靜，船上只有機器的響聲。

天空還是一片淺藍，顏色很淺。轉(zhuǎn)眼間天邊出現(xiàn)了一道紅霞，慢慢地在擴大它的范圍，加強它的亮光。我知道太陽要從東邊升起來了，便不轉(zhuǎn)眼地望著那里。日出前轉(zhuǎn)眼間一剎那一瞬間剎那間一眨眼眨眼間詞語積累（表示時間短的詞語）

默讀課文。說說海上日出的景象。（課后第1題）果然，過了一會兒，在那個地方出現(xiàn)了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯邸Ｒ粍x那間，這個深紅的圓東西，忽然發(fā)出了奪目的亮光，射得人眼睛發(fā)痛，它旁邊的云片也突然有了光彩。

：顏色：光亮：動態(tài)

日出時的景象真是太美了，讓我們一起結(jié)合圖片來欣賞欣賞吧！小半邊臉沒有亮光努力上升沖破云霞跳出了海面發(fā)出奪目的亮光云片也突然有了光彩光彩光芒亮光（）奪目

（）萬丈透出（）光彩光芒亮光詞語辨析

讀句子，注意加點的部分，想想這樣寫有什么好處。（課后第2題）

太陽好像負著重荷似的一步一步,慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。

..............這幾個詞語把太陽擬人化，具體描述太陽如何上升，生動逼真，努力體現(xiàn)出來太陽的上升的緩慢，沖破強調(diào)出太陽上升時的艱辛。跳出了給人一種欣喜之感。讓人讀起來有一種壯觀、真切的感覺,也體會到太陽頑強的生命力和勢不可擋的威力。努力上升沖破了云霞跳出了海面

剛開始時，天空是（）。轉(zhuǎn)眼間，出現(xiàn)了（）。過了一會兒，太陽只露出了（）臉，呈現(xiàn)出（）色，卻沒有（）。然后太陽一步步，慢慢地（）。最后，太陽終于（），完全（），顏色由（）變成了光芒萬丈，四周的云片也被照得燦爛。你來用下面的句式說說日出時的景象吧！一片淺藍一道紅霞小半邊亮光紅努力上升沖破云霞跳出了海面深紅

有云時的海上日出又是怎樣的景象？有時太陽走進了云堆里，它的光線卻從云里射下來，直射到水面上。這時候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因為我就只看見一片燦爛的亮光。陽光由上而下地“直射”到水面，水面就把光線由下而上地反射上天，這樣天光，水光融為一體，水天一色，所以“很難分辨出哪里是水，哪里是天”。有云時的海上日出

天邊有黑云時的海上日出又是怎樣的景象？有時天邊有黑云，而且云片很厚，太陽出來，人眼還看不見。然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。后來太陽才慢慢地沖出重圍。出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。這時候發(fā)亮的不僅是太陽、云和海水，連我自己也成了光亮的了。在黑云后面-給黑云鑲邊-沖出重圍-給黑云染色對比讀一讀，哪個句子更好？

1.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。1句好，更能體現(xiàn)黑云背后的太陽要沖破黑云的勢力，其威力勢不可擋。

2.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云描了一道發(fā)光的金邊。把物體嵌入另一物體內(nèi)或圍在另一物體的邊緣太陽光給黑云勾畫了一道邊這句話可以把“染成”改為“涂成”嗎？為什么？后來太陽才慢慢地沖出重圍，出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。不可以，“染成”是用染料著色，寫出了天空的云彩在太陽光的映照下慢慢變化的過程，而“涂成”速度之快讓人感覺不到云彩是慢慢變化的。有黑云時的海上日出晴天時的海上日出，走進云堆中的海上日出，有黑云時的海上日出……這景象真是讓人陶醉，難怪作者發(fā)出這樣的感嘆：這不是很偉大的奇觀嗎？反問句反問句式，語氣強烈，更能表達作者贊美大自然、熱愛大自然的感情。這是很偉大的奇觀。這句話還可以怎樣說？有興趣的同學可以去看看日出，結(jié)合自己的體會，說說課文描寫日出的精彩之處。（課后選做題）“好像負著重荷”“努力上升”“沖破”“跳出”第一處精彩：擬人生動形象地寫出了太陽升起時的緩慢和艱辛。從色彩變化、亮光變化、動態(tài)變化上描寫了海上日出的景象。第二處精彩：層次分明，刻畫細膩“鑲”“染”等動詞第三處精彩：動詞運用豐富了太陽的形象，給讀者留下了想象空間觀察提示：顏色、動態(tài)、光亮等。在作者筆下的海上日出輝煌、壯觀！小朋友們，你仔細觀察過日出嗎？你來寫一寫你身邊的日出吧，注意抓住日出時周圍景物的特點。小練筆（課后選做題）順序提示：日出變化順