人工耳蝸植入后并發(fā)腦膜炎相關(guān)問題的研究

人工耳蝸植入后并發(fā)腦膜炎相關(guān)問題的研究

人工耳蝸是對(duì)嚴(yán)重和重度聽力損失患者進(jìn)行重建聲音世界最有效的方法之一。該設(shè)備和相應(yīng)的手術(shù)方法已經(jīng)開發(fā)得很成熟，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也達(dá)到了很低的水平。但是,作為一種異體植入和有創(chuàng)手術(shù),其相關(guān)并發(fā)癥仍然不容忽視,且有些并發(fā)癥和由此導(dǎo)致的后果仍極為嚴(yán)重。1并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制隨著人工耳蝸植入手術(shù)的深入開展,手術(shù)方式和植入裝置的日臻完善,臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也越來越細(xì)致全面。目前,絕大多數(shù)學(xué)者將人工耳蝸植入手術(shù)的并發(fā)癥分為嚴(yán)重并發(fā)癥和非嚴(yán)重并發(fā)癥兩大類。嚴(yán)重并發(fā)癥包括:電極植入失敗需行再次手術(shù),永久性面神經(jīng)麻痹,嚴(yán)重感染及持續(xù)性腦脊液漏等;非嚴(yán)重并發(fā)癥是指只需通過內(nèi)科保守治療及聽力干預(yù)等方法就能處理的并發(fā)癥,其中包括切口局部感染和非聽性刺激等。2并發(fā)癥的預(yù)防人工耳蝸植入后引起的腦膜炎,?？梢饑?yán)重后果,除有可能需要取出裝置及進(jìn)一步治療外,也是惟一可能導(dǎo)致患者死亡的術(shù)后并發(fā)癥。因此歸入嚴(yán)重并發(fā)癥毋庸置疑。2.1細(xì)菌fig性腦損傷發(fā)生率及合并和安全性分析人工耳蝸?zhàn)鳛橐环N植入體,是否會(huì)增加被植入者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的概率,始終為大多數(shù)學(xué)者所關(guān)注。Hoffman等回顧性分析了1905例行人工耳蝸植入的兒童,發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率為0.05%,即在被調(diào)查的兒童中僅有1例兒童患有細(xì)菌性腦膜炎。Reefhuis等分析了美國(guó)從1997年1月～2002年8月年齡小于6歲共4264例行人工耳蝸植入的兒童,植入后腦膜炎總發(fā)生率為每年239.3/10萬,圍術(shù)期的發(fā)生率為0.21%。而Cunningham等回顧分析了1993～2002年733例(成人462例,兒童271例)行人工耳蝸植入者,無一例術(shù)后并發(fā)腦膜炎。Green等回顧分析了214例18～80歲行人工耳蝸植入者,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)腦膜炎。因此總體上說腦膜炎在人工耳蝸術(shù)后并發(fā)癥中的發(fā)生率較低,而死亡率則更低。但即便如此,因手術(shù)過程增加了并發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn),且該并發(fā)癥的有無又密切關(guān)系著植入手術(shù)的成敗,因此該并發(fā)癥的有無顯得極為重要。2.2人工耳蝸植入并發(fā)癥患者的危險(xiǎn)因素由于人工耳蝸植入后并發(fā)腦膜炎后果嚴(yán)重,引起了許多專家的關(guān)注。2004年2月在西班牙巴倫西亞召開的第2屆聽覺植入國(guó)際研討會(huì)上,與會(huì)專家對(duì)人工耳蝸植入后并發(fā)腦膜炎的相關(guān)問題作了專題討論。專家們調(diào)查了北美和歐洲絕大多數(shù)人工耳蝸中心,對(duì)在這些中心行耳蝸植入并發(fā)腦膜炎的患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:絕大多數(shù)患者腦膜炎發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi);年齡小于5歲的兒童和有明顯致病因素的患者更容易發(fā)生;最常見的致病菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。該會(huì)議總結(jié)了人工耳蝸植入后并發(fā)腦膜炎的幾種可能危險(xiǎn)因素:①一般危險(xiǎn)因素:極重度耳聾患者發(fā)生腦膜炎的可能性大于一般人群;年齡小于5歲;有植入性假體;以前有腦膜炎病史。②耳源性危險(xiǎn)因素:中耳炎;內(nèi)耳畸形。③外科相關(guān)因素:細(xì)菌的隱性感染;耳蝸切開處是否進(jìn)行封閉或封閉是否嚴(yán)密;植入的電極是否有定位器等。2.3術(shù)后赫克的病因2.3.1植入術(shù)后并發(fā)癥嘴唇型Biernath等報(bào)道1例患者終因腦膜炎取出裝置,而該患者同時(shí)伴有腦脊液漏和先天性耳蝸畸形。Suzuki等報(bào)道1例Mondini畸形患兒植入術(shù)后并發(fā)腦膜炎死亡。Callanan等也認(rèn)為,有先天畸形的患者術(shù)后易并發(fā)腦膜炎,后果可能較嚴(yán)重,甚至術(shù)前可能出現(xiàn)腦膜炎。因此可以看出,在人工耳蝸植入患者中如有內(nèi)耳先天畸形和(或)腦脊液漏者并發(fā)腦膜炎的可能性明顯增高。2.3.2定位器的使用針對(duì)在人工耳蝸植入的兒童中腦膜炎發(fā)病率較高的問題,Reefhuis等認(rèn)為可能是使用了帶有定位器(positioner)的人工耳蝸的原因。帶有定位器的人工耳蝸是耳蝸公司在1999～2002年生產(chǎn)的一種新產(chǎn)品,所謂定位器是指在植入電極旁邊的一根微小硅膠楔形體,它可使植入電極更加貼緊蝸軸從而更有利于電信號(hào)的傳遞。作者分析定位器不僅要使耳蝸切開口擴(kuò)大,還有可能使植入的電極移位,同時(shí)可能嚴(yán)重?fù)p傷基底膜和骨螺旋板,從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生。在研究中,作者限定了腦膜炎的發(fā)病時(shí)間即1999～2002年,該期限正好是帶有定位器的人工耳蝸上市使用的時(shí)間,結(jié)果顯示腦膜炎的發(fā)生同定位器使用間的校正比值比為5.6,顯示明顯相關(guān)。其他作者的研究也得出同樣的結(jié)論。因此耳蝸公司在2002年6月主動(dòng)召回了這一款產(chǎn)品。在這一時(shí)期,國(guó)內(nèi)的一些耳蝸中心也曾使用過帶有定位器的植入裝置,但未有腦膜炎發(fā)生的報(bào)道。目前全球范圍內(nèi)已不再使用該類型人工耳蝸。2.3.3人工耳蝸植入在臨床工作中,人們發(fā)現(xiàn)患者在植入前如患有中耳炎則可能與術(shù)后腦膜炎的發(fā)生相關(guān)。目前普遍認(rèn)為中耳炎癥經(jīng)耳蝸向顱內(nèi)感染是腦膜炎發(fā)生的主要途徑,因此如患者患有中耳炎,必須在中耳炎徹底治愈后再考慮行人工耳蝸植入。尤其是兒童患者,術(shù)前如發(fā)現(xiàn)中耳炎則更應(yīng)全面系統(tǒng)治療,即便如此患兒術(shù)后出現(xiàn)腦膜炎的概率也高于正常兒童。2.3.4重、難點(diǎn)類路徑現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在耳蝸與蛛網(wǎng)膜下腔之間的正常解剖或潛在通道是引起腦膜炎的重要徑路。如:耳蝸水管,內(nèi)聽道底通過耳蝸神經(jīng)的微孔,耳蝸先天異常形成的裂隙及篩區(qū)的異常裂隙等。這些孔道都增加了形成外淋巴或腦脊液漏的可能性,而通過鐙骨足板的裂隙經(jīng)卵圓窗進(jìn)入中耳是腦脊液耳漏最常見的通路。2.4發(fā)病兒童糾紛Biernath等統(tǒng)計(jì)了美國(guó)從1997年1月1日～2002年9月15日人工耳蝸植入后由肺炎鏈球菌引起腦膜炎的發(fā)生率為每年138.2/10萬,是一般兒童發(fā)病率的30倍以上。Callanan等認(rèn)為細(xì)菌性腦膜炎患者的發(fā)病率和致死率均較高,而由肺炎鏈球菌引起的腦膜炎致死率為15%～60%,是格拉斯哥分級(jí)小于7的顱腦昏迷患者死亡率的10倍;是年齡大于45歲的老年患者或腦脊液葡萄糖含量低于0.6mmol/L患者死亡率的7倍;是肺炎患者死亡率的4倍。由此可見在細(xì)菌性腦膜炎中肺炎鏈球菌是最重要的致病菌之一。2.5耳蝸植入的預(yù)防原則及在術(shù)后管理方面的建議術(shù)前:①術(shù)前利用HRCT/MRI對(duì)耳蝸迷路進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)部分骨迷路及膜迷路異常;②針對(duì)腦膜炎發(fā)生后腦脊液培養(yǎng)主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌(肺炎鏈球菌更為常見)的情況,絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最好在術(shù)前針對(duì)這些細(xì)菌行預(yù)防接種,這樣可以明顯減少細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生或使已發(fā)生的腦膜炎癥狀減輕。術(shù)中:①Luntz等在研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)中盡量減小耳蝸開窗口,同時(shí)用顳肌筋膜嚴(yán)密封閉切開口,必要時(shí)暫時(shí)封閉咽鼓管鼓室口,術(shù)后無一例腦脊液漏及迷路炎和腦膜炎發(fā)生。②對(duì)于有中耳或內(nèi)耳畸形的患者,中耳炎常常先于迷路炎和腦膜炎發(fā)生,因此手術(shù)修復(fù)畸形亦十分必要。Bluestone推薦畸形修復(fù)手術(shù)可與植入手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。③對(duì)于圍術(shù)期抗生素的使用,目前FDA推薦圍術(shù)期最好預(yù)防性使用有效抗生素,現(xiàn)這一觀點(diǎn)已被絕大多數(shù)臨床醫(yī)師采納。術(shù)后:術(shù)后密切隨訪警惕腦膜炎的癥狀,也是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。植入后2年內(nèi)家長(zhǎng)及工作人員要密切關(guān)注患兒是否有急性中耳炎和腦膜炎癥狀,如在低齡兒童中出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、易激惹、厭食,在大齡兒童及成人中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、畏光、頸強(qiáng)等。在第2屆聽覺植入國(guó)際研討會(huì)上專家建議:要讓已行耳蝸植入和