醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本標準(試行)

PAGE—PAGE17—醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本標準（試行）（一）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機構(gòu)）審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標準一、醫(yī)療機構(gòu)基本標準符合情況1.床位配置符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》要求及《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容核查實際開放床位數(shù)10床位配置低于基本標準低限，每下降2%扣1分2.科室設(shè)置達到《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》要求，符合《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容核查醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置15必設(shè)診療科目每缺1個扣5分3.人員配備達到相應(yīng)的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。25每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護比每下降2%扣1分；人員職稱不達標每人扣5分；每個必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣10分，每個非必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達標扣5分/人4.業(yè)務(wù)用房達到《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。10建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。5.設(shè)備配備達到相應(yīng)的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證10設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5分。設(shè)備無配置許可證,每缺1件扣3分。6.醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實用。核查醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記項目與醫(yī)療機構(gòu)實際情況（核準項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各專科名稱命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準，不得以“中心”等冠名；30實際開放床位數(shù)增加未及時變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準診療科目、超技術(shù)準入項目）執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分2.醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《護士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機構(gòu)注冊證書扣5分；實習(xí)、進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門、消毒供應(yīng)室等）。10一處不符合規(guī)定扣3分。4.病案及時歸檔，按規(guī)定時間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期活動查閱文件、記錄及有關(guān)資料。5無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時活動扣2分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。3.嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護士各2-5名。101人不合格扣3分。4.嚴格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達到100%查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。101項制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。5.嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。6.醫(yī)技科室嚴格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。10一處不符合規(guī)定扣3分。注：1、部分醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標準中的部分內(nèi)容，相應(yīng)分值可不計，剩余分值折合成百分率。2、一級醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機構(gòu)，對第三條的第1、2項要求可酌定。3、得分率＞80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%≥得分率≥60%的為校驗現(xiàn)場審查基本合格；得分率＜60%的為校驗現(xiàn)場審查不合格。4、現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴重問題可直接定為不合格。附件3-1：興化市醫(yī)療機構(gòu)年度工作信息統(tǒng)計表單位名稱：項目相關(guān)內(nèi)容備注核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)職工總數(shù)醫(yī)師總數(shù)護士數(shù)其他衛(wèi)技人員數(shù)門診人次急診人次住院病人數(shù)手術(shù)病人總數(shù)出院病人占用總床日數(shù)健康體檢人數(shù)分娩病人總數(shù)其中：正常分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)輸血病人數(shù)其中；全血總用量成分血總量全院：內(nèi)科：外科：婦產(chǎn)科：病歷書寫甲級率（%）處方書寫合格率（%）抗菌藥物使用率（%）醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)上年度醫(yī)療糾紛數(shù)經(jīng)鑒定數(shù)理賠金額協(xié)調(diào)處理數(shù)是否參加醫(yī)療責(zé)任保險死亡病人數(shù)死亡病人科別分類糾紛分析情況校驗期內(nèi)接受檢查情況不良執(zhí)業(yè)行為記分記錄附件3-2：衛(wèi)技人員表格單位名稱：姓名科別執(zhí)業(yè)類別職稱備注附件3-3：診療科目與人員對應(yīng)表單位：診療科目負責(zé)人科室人員備注預(yù)防保健科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科傳染科急診醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗科醫(yī)學(xué)影像科中醫(yī)科附件3-4：大型設(shè)備與人員對應(yīng)表單位：設(shè)備負責(zé)人操作人員許可情況B超X光機CT胃鏡腹腔鏡心電圖附件3-5：丙類手術(shù)審批情況單位：手術(shù)名稱負責(zé)人手術(shù)人員審批情況其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴禁隱