糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估-課件

糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估病例特點(diǎn)--住院病史張某某、男、52歲主訴：持續(xù)性干咳、乏力2月余病例特點(diǎn)--住院病史張某某、男、52歲主訴：持續(xù)性干咳、病例特點(diǎn)--癥狀與體征病例特點(diǎn)--癥狀與體征病例特點(diǎn)--輔助檢查余病例特點(diǎn)--輔助檢查余病例特點(diǎn)----初步診斷右肺癌糖尿?、蛐筒±攸c(diǎn)----初步診斷右肺癌糖尿病Ⅱ型病例特點(diǎn)---術(shù)前準(zhǔn)備

患者自入院以來，血糖持續(xù)保持較高水平（空腹血糖在10.5—11.0mmol/L之間），依據(jù)內(nèi)分泌科會(huì)診意見，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，裝胰島素泵，根據(jù)血糖水平，隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。擬在裝胰島素泵的次日，在全麻氣管插管下行胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)。病例特點(diǎn)---術(shù)前準(zhǔn)備患者自入院以來，血糖持續(xù)保持較高水平病例特點(diǎn)---手術(shù)過程

全麻插管下，胸腔鏡探查見右肺中下葉巨大腫塊，上葉部分不張，肺門淋巴結(jié)腫大，胸膜部分粘連，胸腔鏡無法繼續(xù)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸，肺門淋巴結(jié)腫大成塊，肺動(dòng)脈和肺靜脈包繞其中，無法游離，最終行右側(cè)全肺切除術(shù)，術(shù)中出血較多，約1200ml。手術(shù)開始后2小時(shí)，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，嘴唇發(fā)青，全身大汗淋漓，額頭部汗珠如黃豆?fàn)?，心率加快?10次/分，血壓120/80mmHg，導(dǎo)尿1200ml。病例特點(diǎn)---手術(shù)過程全麻插管下，胸腔鏡探查見右肺中下葉病例特點(diǎn)---術(shù)中診斷及對(duì)癥病例特點(diǎn)---術(shù)中診斷及對(duì)癥病例特點(diǎn)---術(shù)中過程病例特點(diǎn)---術(shù)中過程病例---疑問既然輸了GS，患者癥狀有所改善，說明患者血糖偏低，但為什么檢查結(jié)果是血糖偏高？術(shù)中處理是否恰當(dāng)？更合理的處理步驟是什么？術(shù)前準(zhǔn)備是否有不當(dāng)之處？病例---疑問既然輸了GS，患者癥狀有所改善，說明患者血糖偏病例分析胰島素抵抗（InsulinResistance）是指胰島素分泌量在正常水平時(shí)，其刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱；或者是為維持靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)正常進(jìn)行，需要超常量的胰島素病例分析胰島素抵抗（InsulinResistance）病例分析應(yīng)激反應(yīng)與胰島素抵抗▲強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致糖尿病患者：★脂肪分解★糖異生★糖元分解而最終使糖的生成增加，利用卻減少，出現(xiàn)胰島素抵抗病例分析應(yīng)激反應(yīng)與胰島素抵抗病例分析手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）是指當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激時(shí)，胰島素在促進(jìn)組織細(xì)胞攝取和利用葡萄糖時(shí)，需要超常量的胰島素才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)。其一般為一種暫時(shí)性反應(yīng)，當(dāng)創(chuàng)傷消除后可恢復(fù)正常。病例分析手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗（InsulinResista病例分析此患者與胰島素抵抗有關(guān)嗎？病例分析此患者與胰島素抵抗有關(guān)嗎？病例分析低血糖綜合征（HypoglycemicSyndrome）

指由多種原因所引起的血糖濃度低于正常的一種臨床表現(xiàn)。低血糖常發(fā)生在原發(fā)疾病的過程中，由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖的反應(yīng)，引起多量腎上腺素的釋放，出現(xiàn)心悸、饑餓、手足顫抖、出汗、皮膚蒼白和輕度血壓升高。低血糖所致腦細(xì)胞供能不足，引起腦功能障礙，逐漸表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、幻覺、躁動(dòng)，甚至癲癇樣抽搐、驚厥、痙攣、昏迷。病例分析低血糖綜合征（HypoglycemicSyndro病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例總結(jié)術(shù)前裝胰島素泵，對(duì)胰島素的劑量需觀察2-3天進(jìn)行調(diào)整。裝了胰島素泵的第二天即刻進(jìn)行手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。病例總結(jié)術(shù)前裝胰島素泵，對(duì)胰島素的劑量需觀察2-3天進(jìn)行病例分析術(shù)前測(cè)糖尿病人的血糖，判斷其血糖是否在容許手術(shù)的范圍內(nèi)。糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：1.空腹血糖以維持在6.1-7.2mmol/L之間（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超過11.1mmol/L（200mg/dl）。2.無酮血癥或尿酮體陰性。3.尿糖測(cè)定為陰性或弱陽性。病例分析術(shù)前測(cè)糖尿病人的血糖，判斷其血糖是否在容許手術(shù)的范圍病例分析

在術(shù)中，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)與糖尿病相關(guān)的癥狀時(shí)，應(yīng)先測(cè)血糖，再做處理。搶救絕不僅僅是靜脈注射一次葡萄糖即可，如不繼續(xù)靜脈滴注足夠葡萄糖常常再度出現(xiàn)低血糖綜合征。病例分析在術(shù)中，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)與糖尿病相關(guān)的癥狀時(shí)糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估糖尿病病人的術(shù)前評(píng)估血糖控制是否穩(wěn)定？是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？血糖控制是否穩(wěn)定？是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病慢一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%尿酮陽性尿酮陽性一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖低血糖(1)

低血糖是2型糖尿病治療中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。凡接受胰島素或磺酰脲類或非SU胰島素促分泌劑藥物，尤其是長(zhǎng)效的磺酰脲類藥治療的患者更可能發(fā)生低血糖。老年患者及肝腎功能不全者，甚易發(fā)生夜間低血糖。

低血糖(1)低血糖是2型糖尿病治療中可能低血糖(2)診斷靜脈血漿葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饑餓及神經(jīng)精神癥狀等老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和一些不典型癥狀。低血糖(2)診斷低血糖(3)原因胰島素或磺酰脲類等降糖藥物過量進(jìn)食量少，延遲或遺忘進(jìn)食強(qiáng)體力活動(dòng)過量飲酒，尤其是空腹飲酒聯(lián)合使用降糖藥肝、腎功能不全低血糖(3)原因低血糖(4)治療靜脈推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.5～1.0mg靜脈輸入5%～10%葡萄糖血糖水平監(jiān)測(cè)須追蹤至少24～48小時(shí)低血糖(4)治療糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1)

糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例

糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1)糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2)診斷常在某些疾病，如嚴(yán)重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時(shí)發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識(shí)障礙為主早期僅有糖尿病癥狀加重，逐步進(jìn)入嗜睡昏迷狀態(tài)糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2)診斷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3)診斷脫水極為嚴(yán)重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖＞33.3mmol/L；血鈉＞145mmol/L；血漿滲透壓＞350mOsm/L；尿糖強(qiáng)陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH基本正常糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3)診斷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(4)治療補(bǔ)液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補(bǔ)充估計(jì)失水總量的一半左右如無心、賢功能障礙，于第1～2小時(shí)內(nèi)可快速補(bǔ)液，繼以2～4小時(shí)1000ml的速度靜滴糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(4)治療糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5)治療應(yīng)觀察心、腎功能胰島素治療及補(bǔ)鉀原則與酮酸中毒相同一般不需補(bǔ)堿積極去除誘因及治療并發(fā)癥

糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5)治療糖尿病乳酸性酸中毒(1)

臨床上乳酸血濃度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-濃度≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時(shí)，稱為高乳酸性血癥糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（動(dòng)脈血）稱為糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(1)臨床上乳酸血濃度＞2mmol/L，糖尿病乳酸性酸中毒(2)診斷有糖尿病史、休克、缺氧和（或）應(yīng)用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，有半伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀糖尿病乳酸性酸中毒(2)診斷糖尿病乳酸性酸中毒(3)診斷血pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙（AG）＞18mmol/L如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應(yīng)考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L時(shí)，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可確診乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(3)診斷糖尿病乳酸性酸中毒(4)治療盡快消除誘因，由藥物引起者，立刻停藥積極糾正休克和缺氧合并呼吸衰竭者應(yīng)予以人工通氣治療，吸入氧氣濃度不低于30%禁用血管收縮藥及含乳酸制劑糖尿病乳酸性酸中毒(4)治療糖尿病乳酸性酸中毒(5)治療合理糾正酸中毒，可參考糖尿病酮酸中毒治療應(yīng)予以小劑量（每小時(shí)0.1u/kg）普通胰島素靜脈滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，在滴注胰島素時(shí)應(yīng)同時(shí)給5%葡萄糖液必要時(shí)可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內(nèi)乳酸和相關(guān)藥物糖尿病乳酸性酸中毒(5)治療三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)氣道胃腸道眼睛三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病腦血管病變糖尿病冠心病糖尿病心肌病變糖尿病心臟植物神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病腦血管病變?cè)?型糖尿病中,估計(jì)大約15%死于腦卒中,因腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)性增加2～4倍糖尿病患者還常常發(fā)生無癥狀性(寂靜性)腔隙性腦梗死高血壓,血清總膽固醇是糖尿病患者缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子糖尿病腦血管病變?cè)?型糖尿病中,估計(jì)大約15%死于腦卒中糖尿病冠心病(1)與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD的病死率增加了兩倍,而在女性中則增加了四倍在糖尿病病程超過30年、診斷時(shí)年齡大于40歲的患者中,由心血管疾病造成的死亡極為突出在糖尿病患者中,總死亡病例的50%～60%是由心血管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的兩倍。糖尿病冠心病(1)與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD糖尿病冠心病(2)糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性很高,由于常常合并心臟植物神經(jīng)病變,一些患者可以只有輕微的胸痛或者沒有胸痛,即所謂寂靜性心肌梗死。因此,對(duì)于有無法解釋的心力衰竭、惡心、虛脫等癥狀的患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查糖尿病冠心病(2)糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性很高,由于常糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性由于ATP依賴性鉀離子通道活性降低使內(nèi)源性保護(hù)信號(hào)傳導(dǎo)途徑受損微循環(huán)障礙：缺血后血管擴(kuò)張反應(yīng)和心肌耗氧增加時(shí)的血管擴(kuò)張反應(yīng)受損內(nèi)皮功能失調(diào)致內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張反應(yīng)受損糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性生化方面的改變：活性氧種類和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低冠狀側(cè)支血流減少：冠狀動(dòng)脈至缺血心肌的血流減少，側(cè)支血管的增生受抑制冠狀血管的舒張儲(chǔ)備降低糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性糖尿病冠心病(5)診斷確診為糖尿病者曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者心電圖S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型糖尿病冠心病(5)診斷糖尿病冠心病(6)診斷冠脈造影顯示確定有冠心病存在應(yīng)用放射性核素進(jìn)行心肌梗死定位和冠心病早期診斷MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位排除其他器質(zhì)性心臟病。糖尿病冠心病(6)診斷糖尿病心臟植物神經(jīng)病變糖尿病對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）可導(dǎo)致突發(fā)心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和體位性低血壓麻醉時(shí)可能出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，心肌缺血，心律失常，胃內(nèi)容物返流誤吸和不能維持體溫等危險(xiǎn)糖尿病心臟植物神經(jīng)病變糖尿病對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自呼吸系統(tǒng)糖尿病病