冠心病分級(jí)診療指引版

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除安徽省冠心病分級(jí)診療指南（2015年版）冠心病的現(xiàn)狀（中國(guó)心血管病報(bào)告2013）:（一）患病率：2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為15.9%。，農(nóng)村地區(qū)為4.8%。，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7%。，較2003年第三次調(diào)查結(jié)果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：2002?2011年冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：2002?2011年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，2005年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已連續(xù)3年超過(guò)城市，無(wú)論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心梗死亡率隨年齡的增加而增加。（四）冠心病住院情況及費(fèi)用：2012年中國(guó)缺血性心臟病患者出院數(shù)為504.74萬(wàn)人次，急性心肌梗死29.52萬(wàn)人次，急性心肌梗死次均住院費(fèi)用為16802.4元，自2004年以來(lái)，年均增長(zhǎng)速度為5.78%。（五）安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)（安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）：根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2009年起安徽省實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)，2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除年11814例，數(shù)據(jù)顯示冠心病介入治療年手術(shù)例數(shù)逐年增加，由此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國(guó)心血管病報(bào)告是一致的，冠心病規(guī)范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。1400012000140001200010000800060004000200002009年2010年2011年2012年2013年2014年—安徽省冠心病介入治療例數(shù)二、冠心病的定義及分類：（一）冠心病定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管一冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類：按照1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病；2.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年來(lái)，從提高診治效果和降低死亡率出發(fā)，臨床上提出兩種綜只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除合征的分類：⑴慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。⑵急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：包括非ST段抬高型急性冠脈綜合征和ST段抬高型急性冠脈綜合征。非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI)°ST段抬高型急性冠脈綜合征即ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI)o三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：(一)冠心病篩查：對(duì)于冠心病高危人群(男性年齡〉55歲、女性年齡〉65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史)宜盡早開始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無(wú)胸痛以及胸痛的特點(diǎn)，注意心電圖的動(dòng)態(tài)ST-T改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對(duì)于無(wú)冠心病高危因素的人群，宜在年齡三40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每2年篩查1次，65歲以上老年人每年1次。(二)冠心病診斷：.冠心病的診斷：⑴慢性心肌缺血綜合征：①隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，而無(wú)其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronaryarteriongraphy,CAG)，必要時(shí)借助血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)或光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve，F(xiàn)FR)可確立診斷。②缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。兒有心臟明顯擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；B.超聲心動(dòng)圖有心功能不全征象；C.冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必須除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們并不是心肌長(zhǎng)期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。⑵急性冠脈綜合征:對(duì)年齡〉30歲的男性和〉40歲的女性(糖尿病患者更年輕)主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引起的疼痛相鑒別。隨即進(jìn)行一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)，以判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。①心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。但心絞痛并不全由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。②急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌梗死：兒心肌壞死標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）增高三正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：a.心肌缺血臨床癥狀。氏心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支阻滯（又分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。。.心電圖出現(xiàn)病理性Q波。d.影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除常。B.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。C.基線肌鈣蛋白正常，接受介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的患者肌鈣蛋白超過(guò)正常上限的3倍，定為PCI相關(guān)的心肌梗死。D.基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)患者，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限5倍并發(fā)新的病理性Q波或左束支阻滯，或有冠脈造影或其他心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死。E.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。.穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層：可根據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。⑴臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。⑵負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽(yáng)性(ST段壓低〉1mm)預(yù)示高危,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危;核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除發(fā)生率與正常人群相似，相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。⑶左室功能：是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEFV35%的患者死亡率〉3%/年。⑷冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91%,單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。.不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性分層：⑴低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下移W1mm,持續(xù)時(shí)間〈20分鐘。⑵中危組：就診前1個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移〉1mm,持續(xù)時(shí)間〈20分鐘。高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移〉1mm,持續(xù)時(shí)間〉20分鐘。（三）冠心病的評(píng)估：.病史采集：⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時(shí)還應(yīng)了解冠心病危險(xiǎn)因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。⑵個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，育齡女只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除性的避孕藥使用情況。⑶既往史：了解有無(wú)高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。⑷家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。⑸社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。.體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍，注意心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音等。.基本實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG），必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。⑵了解有無(wú)貧血：血紅蛋白。⑶尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能。⑷胸痛明顯者需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明確有無(wú)急性冠脈綜合征。.心電圖檢查：⑴所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。⑵在胸痛發(fā)生時(shí)力爭(zhēng)即時(shí)心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電圖以觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T缺血性改變。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解有無(wú)與癥狀一致的ST-1變化。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除.胸部X線檢查：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛無(wú)診斷意義，主要有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。.病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、核素心肌掃描、負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTangiography，CTA)檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影。.各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：⑴基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的檢查項(xiàng)目：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，有條件的社區(qū)可以開展CK、CKMB、TnI、D二聚體。②輔助檢查：心電圖、胸片。⑵縣級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開展冠狀動(dòng)脈CTA，相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)。⑶城市二級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目：參照縣級(jí)醫(yī)院。⑷城市三級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目：只供學(xué)習(xí)與交流

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。②輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈0^、負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌斷層掃描，相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。四、冠心病的治療：（一）疑似急性冠脈綜合征（ACS,包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死）患者的處理流程：-祚心班病評(píng)就E■低檢立型心的懦PJ￡>AC5藍(lán)側(cè)發(fā)K后R-日小時(shí) 版無(wú)ST驗(yàn)造?-祚心班病評(píng)就E■低檢立型心的懦PJ￡>AC5藍(lán)側(cè)發(fā)K后R-日小時(shí) 版無(wú)ST驗(yàn)造?森現(xiàn)息usm狀程第嫉曲沿行二口］一LCCi及HI院ST派出萌后改有去乾2%?心肌喊加冉二主?如送一步（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療:日T樓，yT:歲亞受林雄隹■心肌*0的性出能油力辛暮媾主要目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。1.藥物治療：⑴改善預(yù)后的藥物:只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除①阿司匹林：阿司匹林的最佳劑量范圍為75?15Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。②氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯吡格雷頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為75mg/d,l次口服。替格瑞洛頓服180mg后半小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為180mg/d,2次口服。③B受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用8受體阻滯劑劑量見表1。表1常用8受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10?20mg每日2?3次口服非選擇性美托洛爾25?100mg每日2次口服81選擇性美托洛爾緩釋片50?200mg每日1次口服81選擇性阿替洛爾25?50mg每日2次口服81選擇性比索洛爾5?lOmg每日1次口服81選擇性阿羅洛爾5?l0mg每日2次口服a、8選擇性④調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2.60mmol/L,對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<2.07mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C<2.60mmol/L的極高?；颊?。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30?40%。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表2。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25?40mg晚上1次口服辛伐他汀20?40mg晚上1次口服阿托伐他汀10?20mg每日1次口服普伐他汀20?40mg晚上1次口服氟伐他汀40?80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5?10mg晚上1次口服⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表3。表3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5?50mg每日3次口服疏基伊那普利5?lOmg每日2次口服羧基培哚普利4?8mg每日1次口服羧基雷米普利5?10mg每日1次口服羧基貝那普利5?10mg每日1次口服羧基西那普利2.5?5mg每日1次口服羧基賴諾普利5?20mg每日1次口服羧基福辛普利10?20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議:只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除I類：①無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）。②所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值＜2.60mmol/L（證據(jù)水平A）。③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平人）。@心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用8受體阻滯劑（證據(jù)水平A）。Ila類：①有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。②對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）。③有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎省?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值＜2.07mmol/L（證據(jù)水平A）。11b類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）。⑵減輕癥狀、改善缺血的藥物：①B受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至55?60次/min,嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證，8受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性81受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有Q和8受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用8受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用8受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性81受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用8受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的8受體阻滯劑。8受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表1。②硝酸酯類：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如8受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表4。表4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5?0.6mg0.4mg5mg10?30mg20?40mg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3?4次口服二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊2Omg40?60mg每日1?2次口服每日2次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊每日1次口服③鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除選擇氨氯地平或非洛地平。B受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，8受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)B受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和B受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表5。表5臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30?60mg每日1次口服氨氯地平5?lOmg每日1次口服非洛地平5?lOmg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2?8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30?90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90?180mg每日1次口服維拉帕米普通片40?80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120?240mg每日1次口服④其他治療藥物。A.代謝性藥物：曲美他嗪(trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與8受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d,分3次口服。8.尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d,分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：I類：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）。②使用8受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。③當(dāng)不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。④當(dāng)B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯（證據(jù)水平B）。⑤合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）。Ila類：當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生（證據(jù)水平C）。11b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）。2.非藥物治療：⑴血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等。對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。①CABG：對(duì)于低?；颊撸晁劳雎剩?%）,CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:A.左主干的明顯狹窄；B.3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄；C.2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支&人口）近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1?4%之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50%?60%。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0%的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除②PCI：近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來(lái)冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%?1.0%。對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。③特殊患者的考慮：A.嚴(yán)重左室功能減退和（或）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者十人86對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCI,但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。B.無(wú)保護(hù)的左主干病變：如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來(lái)幾項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。C.多支血管病變合并糖尿病患者：目前尚無(wú)PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。D.既往接受過(guò)CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋，手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過(guò)保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。E.不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下（如慢性完全閉塞病變等）會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。④血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況：A.藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；B.無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；C.手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)；只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除D.與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況：A.圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；B.手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變；C.再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；D.完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI,要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍；E.糖尿病情況；F.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況：A.1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心??；B.非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄（50%?70%）,無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血；C.不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄；D.操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高（死亡率〉10%?15%）,除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：A.嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄）行CABG（證據(jù)水平A）；B.3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG,特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血（證據(jù)水平A）；C.包括LAD近段高度狹窄的1?2支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平A）；D.左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG（證據(jù)水平B）。Ila類：A.無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄的1?2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者行CABG（證據(jù)水平B）；B.糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平C）；C.功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：I類：藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG（證據(jù)水平A）；B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）。Ila類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除病變行PCI（證據(jù)水平A）；B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG（證據(jù)水平A）；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）。藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG（證據(jù)水平A）。11b類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG（證據(jù)水平A）。（2）頑固性心絞痛的非藥物治療：對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法：①外科激光血運(yùn)重建術(shù)：目前已有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。②增強(qiáng)型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一個(gè)療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的MUST-EECP研究顯示，通過(guò)35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后75%?80%患者的癥狀獲得改善。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除③脊髓電刺激：自1987年以來(lái)，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：Ila類：外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（證據(jù)水平A）。11b類：A.增強(qiáng)型體外反搏（證據(jù)水平B）；B.脊髓電刺激（證據(jù)水平B）。（三）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）的治療：UA/NSTEMI的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對(duì)該類患者必須住院治療。.一般治療：UA急性期臥床休息1?3天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12?24小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察24?48小時(shí)后出院；對(duì)于中危或高?；颊?，特別是cTnT或cTnl升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。.UA/NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無(wú)效時(shí)早期介入治療。⑴抗缺血治療：藥物治療方案同慢性穩(wěn)定型心絞痛。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除治療建議：I類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)水平C）；舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）；有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應(yīng)＞90%,缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）；硝酸甘油不能緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）；若有進(jìn)行性胸痛并沒有禁忌證，口服B受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）；頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心衰或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療（證據(jù)水平B）；ACEI用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平B）。IIa類：無(wú)禁忌證，并且B受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）；所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。IIb類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩蝕劑替代B受體阻滯劑（證據(jù)水平B）；二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與B受體阻滯劑合用（證據(jù)水平B）。III類（不推薦應(yīng)用）：使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)水平C）；沒有B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A）。⑵抗血小板與抗凝治療：①抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）同穩(wěn)定型心絞痛。②抗凝治療藥物見表6。表6抗凝藥物及用法藥品名稱常用劑量普通肝素60?70IU/kg,靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU,然后靜脈滴注12?15IU/kg/h,最大劑量1000IU/h,將激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）控制在對(duì)照值的1.5?2.5倍達(dá)肝素(fragmin)120IU/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，最大劑量10000IU,每12小時(shí)1次依諾肝素（lovenox）1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素(flaxiparine)0.1ml/10kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4?0.6ml替羅非班0.4ug/kg/min靜脈滴注30min,繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注48?96小時(shí)③治療建議:I類：應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛癥狀，立即給藥病繼續(xù)用藥（證據(jù)水平A）；阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平A）；在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9?12個(gè)月（證據(jù)水平8）；準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月（證據(jù)水平。；準(zhǔn)備行擇期CABG,并且正在使用氯吡格雷者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5?7天（證據(jù)水平8）；除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除素或皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝（證據(jù)水平8）；準(zhǔn)備行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑，也可以在開始PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平A）。IIa類：持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）；不準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物；已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。IIb類：對(duì)于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類（不推薦應(yīng)用）：沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）；不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗。⑶有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除③新出現(xiàn)的ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）。III類（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）；無(wú)論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）。⑷UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇：I類：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG（證據(jù)水平A）；三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG；單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括左前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。IIa類：左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支血管病變，可行PCI或CABG（證據(jù)水平B）；對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEFV35%,年齡〉80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。III類（不推薦應(yīng)用）：臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）；非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑<50%）者，行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（四）急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的再灌注治療：急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在一定時(shí)間窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）等，見表7。表7急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓藥物藥品名稱常用劑量尿激酶（UK）150?200萬(wàn)單位30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）150萬(wàn)單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg,其后60min再滴注35mg（國(guó)內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效）。使用前先用肝素5000u靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素700?1000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改皮下注射7500u每12小時(shí)1次，連用3?5天（也可用低分子肝素）相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)95%以上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少；病死率低，30天病死率3%左右；出血發(fā)生率低；適應(yīng)證范圍廣，適用于90%以上的STEAMI患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAMI患者適合。正是由于上述優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代指南均推薦首選直接PCI為再灌注治療手段，溶栓治療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無(wú)禁忌證患者的替代選擇。因此，對(duì)于所有疑診STEMI的患者，所有基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員應(yīng)盡早將其轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)開展急診PCI的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除施再灌注治療。（五）冠心病的并發(fā)癥及其治療：.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。.低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。.心源性休克：升壓+增加組織灌注。.心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理。.機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。（六）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷。⑵硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑶B受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。⑷ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、坎地沙坦。⑸他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。⑹鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片。.縣級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑵抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定。⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷B受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普蔡洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。.城市二級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：參照縣級(jí)醫(yī)院。.城市三級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定、磺達(dá)肝葵鈉。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑶硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。⑷B受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普蔡洛爾。⑸ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。⑹他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。⑻靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。（七）危險(xiǎn)因素的處理：.患者的教育。.吸煙：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，動(dòng)員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。.運(yùn)動(dòng)：建議冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。.控制血壓：通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9OmmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮B受體阻滯劑和（或）ACEI。.調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1%,冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性增加2%?3%。因此，冠心病患者應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀察性研究和臨床試驗(yàn)已證明，HDL-C與冠心病危險(xiǎn)性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但目前很難證實(shí)升高HDL-C能降低冠心病的發(fā)病率。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃ATPIII將低HDL-C定義為HDL-C<l.04mmol/L。冠心病患者合并低HDL-C,復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)度較高，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行非藥物治療。但HDL-C的升高并沒有明確的靶目標(biāo)值。TG水平在臨界范圍（1.7?2.3mmol/L）或升高（〉2.3mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。TG與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。目前尚不清楚針對(duì)高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對(duì)高甘油三脂血癥的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變和非HDL-C水平的聯(lián)合目標(biāo)。.糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（GHbAlc。）在正常范圍（W6.5%）,同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除因素進(jìn)行積極干預(yù)。.代謝綜合征：越來(lái)越多的證據(jù)表明除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo)，可以減少未來(lái)冠心病事件的危險(xiǎn)。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。.肥胖：按照中國(guó)肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI）三28kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍三9Ocm,女性三8Ocm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致。減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要部分。.雌激素替代治療：曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機(jī)研究并未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動(dòng)計(jì)劃（WomanHealthInitiative）顯示，雌激素替代治療對(duì)整個(gè)健康的危害超過(guò)其受益。.抗氧化維生素治療（維生素C、維生素E等）：從理論上講，抗氧化治療對(duì)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點(diǎn)指標(biāo)。.高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常是因?yàn)槿狈S生素B6、只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除B12和葉酸所致。補(bǔ)充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治療價(jià)值并未在臨床研究中得到證實(shí)。（八）冠心病的康復(fù)診療：冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，以幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。根據(jù)冠心病病理和康復(fù)診療的特征，可將冠心病康復(fù)分為下列三期：1.1期康復(fù)：通常指急性發(fā)病后1?2周內(nèi)，即住院期的早期康復(fù)。⑴適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率＜100bpm,無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，無(wú)明顯肝腎功能損害。⑵禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括發(fā)熱、體溫〉3℃,急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞，手術(shù)切口異常，出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變，患者不理解或不配合康復(fù)治療。⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)定、心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)），Borg量表（南京醫(yī)科大學(xué)），自覺用力程度分級(jí)（RPE）,只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)）。⑷康復(fù)目標(biāo)：低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走200m，或上下1?2層樓無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2?3METS。⑸康復(fù)方案：個(gè)體化原則。圍繞預(yù)防臥床并發(fā)癥，解除焦慮與抑郁，逐步過(guò)度到日常生活活動(dòng)自理制定治療方案。以下治療方案可供參考。"^＜段活動(dòng)、\1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3（阻）15min*3（阻）20min*3（阻）踝泵運(yùn)動(dòng)20次20次*220次*330次*330次*3（阻）30次*3（阻）30次*3（阻）靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min*5床邊坐5min5min*25min*310min*3床邊站5min5min*210min*2床邊走5min5min*2上下樓1層進(jìn)食幫助 獨(dú)立洗漱幫助 獨(dú)立坐廁幫助 獨(dú)立⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心率增加（10bpm,次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動(dòng)心率增加在10?20bpm,則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加〉20bpm,則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者適應(yīng)能力，一般1?2天調(diào)整一次，如患者心臟儲(chǔ)備功能差，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期康復(fù)治療需與心血管?？茀f(xié)作，并在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑻康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，心理治療等。2.II期康復(fù)：通常指自患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)限由患者病情和所需的監(jiān)控來(lái)決定，一般3個(gè)月左右。因心肌梗死瘢痕形成需6周左右時(shí)間，而在瘢痕形成之前，患者病情仍有惡化的可能，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大。⑴適應(yīng)證及禁忌證同I期。⑵康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)），Borg量表（南京醫(yī)科大學(xué)），自覺用力程度分級(jí)（RPE）,漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)），健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36。⑶康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)4?6METS。⑷康復(fù)方案：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：40?50%最大心率，活動(dòng)時(shí)主觀勞累程度分級(jí)不超過(guò)13,治療循序漸進(jìn)，禁止過(guò)分用力。此期活動(dòng)不可有氣喘、疲勞，所有上肢超過(guò)心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。以下治療方案可供參考。--------＜段活動(dòng)12345宣教+++++散步15min20min30min30min*2次40min*2次廚房工作5min10min10min*2次20min*2次20min*3次看書10min20min20min*2次20min*3次30min*3次只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除手工業(yè)10min20min20min*2次20min*3次30min*3次園藝5min10min20min20min*2次30min*2次醫(yī)療體操10min20min30min40min60min緩慢上下樓1層2層2層*2次3層3層*2次⑸康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10bpm,次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動(dòng)心率增加在10?20bpm,則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加〉20bpm,則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。每周門診隨診一次，根據(jù)患者適應(yīng)能力，一般1?2周調(diào)整一次運(yùn)動(dòng)方案，如患者心臟儲(chǔ)備功能差，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。⑹適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期一般活動(dòng)無(wú)需監(jiān)測(cè)，在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可酌情采用心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或在有豐富經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保安全性。⑺康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，作業(yè)治療，心理治療等。3.III期康復(fù)：指病情處于長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛。建議持續(xù)終生。⑴適應(yīng)證：臨床病情穩(wěn)定，包括：陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力性心絞痛、隱形冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器術(shù)后，病情穩(wěn)定的心功能減退者、室壁瘤等。⑵禁忌證：病情不穩(wěn)定的心衰、惡性心律失常、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、發(fā)熱、康復(fù)治療不能合作者。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)），自覺用力程度分級(jí)（RPE）,漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)），健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36。⑷康復(fù)目標(biāo)：使患者心臟功能發(fā)揮最大潛能，恢復(fù)發(fā)病前的生活及工作，最大限度地提高生活質(zhì)量。⑸康復(fù)方案：呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)治療、醫(yī)療體操等。個(gè)體化，與患者的興趣、愛好相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒。避免競(jìng)技性活動(dòng)。①運(yùn)動(dòng)量：合適的運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞和其他不適感。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50?85%VO2max或METs,60?80%的心率儲(chǔ)備，70?85%的最大心率。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20?60min,包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)階段。④運(yùn)動(dòng)頻率：3?5次/周。⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10bpm,次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動(dòng)心率增加在10?20bpm,則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加〉20bpm,則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期無(wú)需心電監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)僅在康復(fù)治療出現(xiàn)典型癥狀時(shí)應(yīng)用。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑻康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，有氧訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，作業(yè)治療，文體治療，行為治療，心理治療等。五、冠心病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：（一）目標(biāo)：充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者冠心病得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低心肌梗死的發(fā)病率及死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）：只供學(xué)習(xí)與交流

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（三）雙向轉(zhuǎn)診：根據(jù)上述分類，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治：因冠心病診斷的確立主要根據(jù)臨床癥狀，靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（/人、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）結(jié)果，所以冠只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除心病的確診單位應(yīng)至少具備開展放射性核素心肌斷層掃描（ECT）、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（的人、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）之一的二級(jí)以上醫(yī)院（包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)），而對(duì)于急性心肌梗死，因只要具備典型的臨床癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)的ST-T變化以及血清壞死標(biāo)記物陽(yáng)性即可確診，故針對(duì)該型冠心病，即使不能開展放射性核素心肌斷層掃描（ECT）、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）的二級(jí)以上醫(yī)院（包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)）也能確診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診冠心病病人應(yīng)做出初步診斷，對(duì)于疑診急性冠脈綜合征（ACS）患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院（包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)）?？h級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院接診冠心病危重病人后盡快做出初步診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理，如果接診的縣級(jí)或城市二級(jí)無(wú)開展冠心病介入治療（PCI）資質(zhì)，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)診至建立有每天24h、每周7天應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI的城市三級(jí)醫(yī)院。估計(jì)轉(zhuǎn)診時(shí)間延誤超過(guò)90分鐘的，有溶栓指征而無(wú)禁忌癥的ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對(duì)穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，擇期轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)開展直接PCI的三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院接診這些危重及病情急性加重的冠心病患者后按照當(dāng)前指南強(qiáng)化規(guī)范化藥物治療同時(shí)，對(duì)具備血運(yùn)重建治療指征的患者行PCI治療，必要時(shí)請(qǐng)心臟外科會(huì)診，共同商討是否行CABG。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴初診為冠心病，但難以實(shí)施有效救治的；⑵懷疑為冠心病但不能確診的；⑶認(rèn)為確需到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以便明確診斷的；⑷無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變的；⑸患者為不穩(wěn)定型心絞痛的；⑹患者確診為心絞痛，但需要調(diào)整治療方案的；⑺懷疑為心肌梗死的；⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者新近發(fā)生心力衰竭的；⑩所有持續(xù)而劇烈的胸部心前區(qū)緊縮性或者壓榨性疼痛，經(jīng)含硝酸甘油不能緩解；(11)反復(fù)心絞痛發(fā)作，并且新近發(fā)現(xiàn)有右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的病人；?反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有ST段壓低，或心電圖無(wú)明顯ST段壓低，但病人明顯有心力衰竭的癥狀的；?有冠心病高危因素(“四高一抽”高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、抽煙)，就診時(shí)雖無(wú)胸痛、心電圖ST段有抬高或無(wú)抬高，懷疑有心源性休克者；?靜息時(shí)心絞痛發(fā)作；夜間心絞痛；?心絞痛發(fā)作時(shí)伴有動(dòng)態(tài)T波改變；?肌鈣蛋白升高2倍以上者；只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除?反復(fù)心絞痛發(fā)作者，伴發(fā)嚴(yán)重的心律失常者，如復(fù)雜的室性心律失常伴多源性室早、短陣室速或RonT現(xiàn)象；?竇性心動(dòng)過(guò)緩與二度以上的傳導(dǎo)阻滯；?反復(fù)心絞痛發(fā)作者，合并有肝、腎等其他重要器官功能不全以及糖尿病者；?心絞痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心電圖顯示心律失常，或者患者出現(xiàn)煩躁不安甚至休克等心肌梗死征象者；2）患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為有此必要的。.縣級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院向城市三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的二級(jí)醫(yī)院接診到確診或疑診為急性ST段抬高型心肌梗死（AMI）的病人，且評(píng)估轉(zhuǎn)診所需時(shí)間在90分鐘以內(nèi)的；⑵病人病情不穩(wěn)定或系高危病人，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；⑶患者系合并心源性休克或無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征病人，對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；⑷未經(jīng)血運(yùn)重建治療（包括介入治療和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）或治療后再次出現(xiàn)癥狀的穩(wěn)定型心絞痛病人，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；只供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除⑸患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)縣級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為有此必要的。.城市三級(jí)醫(yī)院向縣級(jí)或城市二級(jí)以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)血運(yùn)重建治療或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)、城市二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行恢復(fù)、后續(xù)治療，同時(shí)開展健康教育（主要是向病人宣傳生活習(xí)慣方面的注意事項(xiàng)：如戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等）及日常隨訪，以達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、防