心血管系統(tǒng)癥狀學(xué)-馬為

心血管系統(tǒng)病癥學(xué)心內(nèi)科概論病癥：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變病癥是問(wèn)診的主要內(nèi)容概論病癥問(wèn)診是最重要的基本技能之一病癥是主要的診斷線索和依據(jù)局部疾病的診斷主要依賴(lài)病癥：心絞痛防止過(guò)分依賴(lài)輔助檢查常見(jiàn)病癥胸痛心悸呼吸困難水腫暈厥咳嗽咯血發(fā)紺胸痛〔Chestpain〕病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)病因心源性胸痛非心源性胸痛心源性胸痛冠心?。盒慕g痛、心肌堵塞急性心包炎心臟瓣膜病心肌疾?。悍屎裥孕募〔?、心肌炎主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂肺動(dòng)脈栓塞心臟神經(jīng)官能癥非心源性胸痛胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹肌炎、肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致的骨痛呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、氣胸急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌縱膈疾病：縱隔膿腫、縱隔腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎住⑹彻芰芽尊?、食管癌局部腹部臟器疾病胸痛病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)生機(jī)制多種刺激因子均可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，上傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞，引起胸痛。感覺(jué)神經(jīng)末梢缺氧肌張力改變腫瘤浸潤(rùn)組織壞死炎癥理化因子痛覺(jué)中樞脊髓牽涉痛的發(fā)生機(jī)制由于病變內(nèi)臟與胸部體表的感覺(jué)神經(jīng)傳入纖維進(jìn)入同一脊髓節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感胸痛病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)心絞痛〔Anginapectoris〕部位：心前區(qū)、胸骨后放射：左肩、左臂內(nèi)側(cè)，頸部、咽部、下頜性質(zhì)：壓榨感、緊縮感、胸悶〔Angina=Tightening〕誘因：勞力、情緒沖動(dòng)緩解方式：休息、含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解持續(xù)時(shí)間：1-5分鐘心絞痛的部位典型部位非典型部位急性心肌堵塞部位：范圍較廣泛放射：與心絞痛相似性質(zhì)：劇烈壓榨樣疼痛、緊縮感誘因：有或無(wú)緩解方式：休息、含服硝酸甘油不緩解持續(xù)時(shí)間：>15分鐘，數(shù)小時(shí)或數(shù)日伴隨病癥：大汗、蒼白、休克胸痛機(jī)制：缺血、組織壞死刺激神經(jīng)末梢急性心包炎部位：心前區(qū)，可放射性質(zhì)：刀割樣，鋒利，程度較劇烈加重或緩解方式：深吸氣、咳嗽、臥位時(shí)加重，前傾坐位時(shí)減輕；硝酸甘油無(wú)效持續(xù)時(shí)間：長(zhǎng)，呈持續(xù)性伴隨病癥：發(fā)熱等

胸痛機(jī)制：炎癥對(duì)心包自身、心外膜、鄰近的胸膜等部位的神經(jīng)末梢的刺激主動(dòng)脈夾層部位：胸背部，可向下放散性質(zhì)：突然發(fā)生，撕裂樣、刀割樣程度：極為劇烈、難以忍受緩解方式：硝酸甘油無(wú)效持續(xù)時(shí)間：呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇伴隨病癥：大汗、惡心、暈厥、休克等

胸痛病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)鑒別發(fā)病年齡青年：心肌疾病、心臟瓣膜?。谎装Y、損傷中老年：心絞痛、心肌堵塞；腫瘤部位和放射胸壁疾?。翰课痪窒蓿植繅和醇捌渌w征食管和縱膈疾?。盒毓呛笮慕g痛：心前區(qū)，放射到左臂內(nèi)側(cè)等呼吸系統(tǒng)疾?。憾辔挥诨紓?cè)鑒別性質(zhì)帶狀皰疹：刀割樣、灼痛食管炎：燒灼痛心絞痛、心肌堵塞：壓榨痛心包炎、胸膜炎：鋒利刺痛、撕裂痛肺癌：悶痛持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、組織壞死鑒別誘因、加重和緩解因素勞力、情緒沖動(dòng)：心絞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎體位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎進(jìn)食：返流性食管炎藥物：硝酸甘油、抑酸劑鑒別伴隨病癥呼吸系統(tǒng)疾?。嚎人?、咯痰、咯血、呼吸困難食管疾病：吞咽困難、咽下痛胃腸道疾?。簮盒?、嘔吐、納差嚴(yán)重心肺疾?。荷n白、大汗、血壓下降胸痛病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)病年齡部位及放射性質(zhì)和程度持續(xù)時(shí)間誘因、加重與緩解因素伴隨病癥心悸〔Palpitation〕病因發(fā)生機(jī)制鑒別問(wèn)診要點(diǎn)自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感、心慌病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)和心率加快心律失常心臟神經(jīng)官能癥心臟搏動(dòng)增強(qiáng)和心率加快生理性劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張飲酒、濃茶、咖啡藥物：阿托品、甲狀腺片、腎上腺素等心臟搏動(dòng)增強(qiáng)和心率加快病理性心室肥大高血壓、主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全先天性心臟病：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損非心臟疾病甲亢：基礎(chǔ)代謝率↑，交感神經(jīng)↑貧血：代償性心率↑發(fā)熱：體溫1℃=心率10-15次/分心律失常心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩：竇性心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等心律不齊：房性或室性期前收縮、心房顫抖、心房撲動(dòng)心臟神經(jīng)官能癥β受體反響亢進(jìn)綜合征心電圖改變：竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變服用心得安后心電圖恢復(fù)正常

是心悸常見(jiàn)的病因，由自主神經(jīng)功能紊亂引起多見(jiàn)于中青年女性心率加快、胸痛、呼吸困難、神經(jīng)衰弱表現(xiàn)焦慮、情緒沖動(dòng)時(shí)多發(fā)只有在排除心臟和其它系統(tǒng)器質(zhì)性疾病后才能作出神經(jīng)官能癥的診斷心悸病因發(fā)生機(jī)制鑒別問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)生機(jī)制與心率及心搏出量變化有關(guān)與心率及心搏出量變化的出現(xiàn)及存在時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)與精神因素及注意力有關(guān)心悸病因發(fā)生機(jī)制鑒別問(wèn)診要點(diǎn)鑒別心悸的發(fā)作特點(diǎn)陣發(fā)性：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，可能有誘因持續(xù)性：心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、持續(xù)性心率加快鑒別伴隨病癥胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥暈厥或抽搐：嚴(yán)重心律失常呼吸困難：急性心肌堵塞、心力衰竭發(fā)熱：感染性疾病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎貧血：急性失血，慢性者勞累后明顯消瘦多汗：甲亢心悸病因發(fā)生機(jī)制鑒別問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)心悸特點(diǎn)：發(fā)作誘因、頻率、陣發(fā)或持續(xù)伴隨病癥：胸痛、呼吸困難、暈厥、發(fā)熱等既往病史：心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、藥物呼吸困難〔Dyspnea〕患者感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律異常呼吸困難病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨病癥問(wèn)診要點(diǎn)病因心源性呼吸困難肺源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液病心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心臟舒張受限：心包壓塞、縮窄性心包炎肺動(dòng)脈病變：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞肺源性呼吸困難氣道阻塞：喉部病變、氣管、大支氣管病變，肺疾?。捍⑿吐灾夤苎住⒅夤芟?、肺間質(zhì)疾病、大葉性肺炎胸廓疾病：氣胸、胸腔積液、胸廓外傷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力膈運(yùn)動(dòng)障礙：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期中毒性呼吸困難酸中毒：Kussmaul呼吸藥物中毒：、巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥—Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性傳染病毒物：CO、亞硝酸鹽和苯胺類(lèi)、氰化物其它神經(jīng)精神性呼吸困難器質(zhì)性疾?。褐匕Y顱腦疾患—呼吸節(jié)律異常功能性疾?。厚Y、嘆息樣呼吸血液病紅細(xì)胞攜氧減少：重癥貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥大出血急性呼吸困難與慢性呼吸困難急性

急性肺水腫肺栓塞支氣管哮喘急性呼吸窘迫綜合征肺炎自發(fā)性氣胸氣道阻塞胸部創(chuàng)傷慢性

左心衰竭肺血栓栓塞性疾病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺病彌漫性肺間質(zhì)纖維化

支氣管哮喘

神經(jīng)精神性呼吸困難

血液病呼吸困難病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)心源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制肺淤血→氣體彌散功能↓肺泡彈性↓

→肺活量↓肺泡張力↑，通過(guò)肺牽張反射興奮呼吸中樞肺循環(huán)壓力↑，興奮呼吸中樞左心衰竭心源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制右心房與上腔靜脈壓力→刺激壓力感受器→興奮呼吸中樞體循環(huán)淤血，血氧含量↓，酸性代謝產(chǎn)物↑，興奮呼吸中樞大量胸水、腹水限制呼吸運(yùn)動(dòng)右心衰竭呼吸困難病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)心源性呼吸困難左心衰竭勞力性呼吸困難端坐呼吸〔orthopnea〕夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫〔心源性哮喘〕夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床表現(xiàn)夜間睡眠中突發(fā)，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可緩解嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫發(fā)生機(jī)制夜間迷走神經(jīng)張力高，冠脈收縮，心肌供血少，心功能降低小支氣管收縮，肺通氣減少靜脈回心血量增加，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血嚴(yán)重、明顯缺氧時(shí)才刺激中樞作出反響急性肺水腫發(fā)生機(jī)制：各種原因引起心排出量急劇↓、肺靜脈壓顯著↑，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺淤血臨床表現(xiàn)重度混合性呼吸困難、呼吸頻率明顯↑端坐位，兩腿下垂伴咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰極度煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色青紫肺內(nèi)有濕羅音和哮鳴音，心率↑、奔馬律NYHA心功能分級(jí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)引起呼吸困難、乏力、心悸的體力活動(dòng)程度來(lái)評(píng)價(jià)心功能Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)可以引起病癥Ⅲ級(jí)：輕于日常的活動(dòng)即引起病癥Ⅳ級(jí)：休息時(shí)即有病癥，活動(dòng)時(shí)加重呼吸困難病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)鑒別起病緩急和進(jìn)展特點(diǎn)突發(fā)：氣胸、突發(fā)氣道阻塞、大面積肺栓塞發(fā)作性：急性肺水腫、支氣管哮喘慢性進(jìn)行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭鑒別表現(xiàn)吸氣性、呼氣性、混合性呼吸節(jié)律異常：中毒、顱腦疾病誘因、加重和緩解因素體位勞力晝夜鑒別伴隨病癥發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、咽喉部炎癥咳嗽、咯痰：肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)合并感染；心衰胸痛：急性心肌堵塞、大葉性肺炎、氣胸、肺堵塞、肺癌昏迷：顱腦疾患、中毒哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別既往病史心肺疾病顱腦疾病血液病腎臟病、內(nèi)分泌疾病藥物、毒物攝取史呼吸困難病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)鑒別問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)起病緩急和進(jìn)展特點(diǎn)：發(fā)作性、慢性進(jìn)行性表現(xiàn)：吸氣性、呼氣性、混合性，節(jié)律異常誘因、加重和緩解因素：體位、活動(dòng)等伴隨病癥：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病藥物、毒物攝食史水腫〔Edema〕人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫。根據(jù)發(fā)生的部位全身性水腫局部性水腫積水不包括內(nèi)臟器官本身的水腫：腦水腫、肺水腫水腫發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)生機(jī)制水、鈉潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻小動(dòng)脈端小靜脈端組織間隙水腫發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)病因心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫：肝硬化內(nèi)分泌疾?。赫骋盒运[風(fēng)濕性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：低蛋白血癥藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、鈣拮抗劑等婦科情況：經(jīng)前期緊張綜合征、妊娠、妊高癥特發(fā)性水腫心源性水腫的病因右心負(fù)荷過(guò)重肺心病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損等體循環(huán)回流障礙心包積液、限制型心肌病、縮窄性心包炎各種心臟病晚期伴發(fā)心力衰竭心源性水腫的發(fā)生機(jī)制有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→繼發(fā)性醛固酮增多→水鈉潴留靜脈淤血→毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑

→組織液回吸收↓水腫發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)心源性水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位對(duì)稱(chēng)性水腫凹陷性水腫常伴頸靜脈怒張、尿少、肝腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水開(kāi)展較緩慢水腫較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小水、鈉潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻腎源性水腫早期為晨起眼瞼及顏面水腫，逐漸開(kāi)展至全身常有尿、腎功能改變可伴高血壓、眼底改變開(kāi)展迅速水腫軟而移動(dòng)性大水、鈉潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿膠體滲透壓↓淋巴回流受阻心源性水腫與腎源性水腫水腫發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)水腫出現(xiàn)的時(shí)間、緩急部位：全身、局部性質(zhì)：對(duì)稱(chēng)性、凹陷性與體位、活動(dòng)的關(guān)系伴隨病癥：呼吸困難、肝腫大、蛋白尿相關(guān)病史與藥物、食物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系暈厥〔Syncope〕由于一時(shí)性廣泛性腦供血缺乏所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。暈厥病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨病癥問(wèn)診要點(diǎn)病因心源性暈厥腦〔神經(jīng)〕源性暈厥血管舒縮障礙血液成分異常心源性暈厥嚴(yán)重心律失常：快速、緩慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病心臟泵功能衰竭Adams-Strokes綜合征：心搏停止5－10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐腦源性暈厥病因：各種原因?qū)е碌哪X血管狹窄、痙攣、栓塞都可以引起腦源性暈厥發(fā)生機(jī)制：由于腦部血管或主要供給腦部的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛腦缺血血管舒縮障礙血管迷走性暈厥迷走神經(jīng)反射回心血量↓、心率↓心排出量降低血壓下降體位性低血壓頸動(dòng)脈竇綜合征排尿性暈厥咳嗽性暈厥體位驟變，主要由臥位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥頸動(dòng)脈竇附近病變?nèi)鐒?dòng)脈硬化、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、頸動(dòng)脈竇受刺激引起，可伴抽搐，壓迫頸動(dòng)脈竇、轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊可誘發(fā)青年男性多見(jiàn)，排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)生，1－2分鐘自行蘇醒慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生青年女性，有誘因〔疼痛、緊張、恐懼、疲勞、悶熱、失眠等〕，可先有頭暈、惡心、肢體無(wú)力等，伴血壓下降、脈搏細(xì)弱血液成分異常低血糖綜合征換氣過(guò)度綜合征重度貧血高原暈厥低血糖影響大腦的能量供給，伴心悸、出汗、饑餓感、震顫等低血糖表現(xiàn)呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，可伴低血鈣引起的抽搐因血氧嚴(yán)重降低而在耗氧量增加時(shí)發(fā)生暈厥暈厥病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨病癥問(wèn)診要點(diǎn)臨床表現(xiàn)暈厥病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨病癥問(wèn)診要點(diǎn)伴隨病癥心源性暈厥：心率明顯改變、心功能異常腦源性暈厥：頭痛、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、視聽(tīng)障礙等換氣過(guò)度