機械通氣與撤機

機械通氣與撤機一、機械通氣生理與臨床目標機械通氣的臨床應用中，存在著兩個突出的問題：一是過分強調(diào)機械通氣的指征；二是機械通氣的目的不明確。生理目標：

1、改善或維持動脈血氧合：改善低氧血癥，提高氧輸送是機械通氣最重要的生理目標。氧輸送是由動脈血氧飽和度（或氧分壓）、血紅蛋白濃度和心排血量共同決定。

2、支持肺泡通氣：使肺泡通氣量達到正常水平，將二氧化碳分壓維持在基本正常的范圍內(nèi)，是機械通氣的基本生理目標之一。

生理目標：3、維持或增加肺容積：維持或增加肺容積是機械通氣中常被忽視的生理目標。肺容積明顯減少主要見于肺不張、ARDS、肺部感染、肺水腫等，是患者出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應性明顯降低的主要原因。4、減少呼吸功：機械通氣替代呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其他重要器官或組織的氧供。臨床目標1、糾正低氧血癥2、糾正急性呼酸3、緩解呼吸窘迫4、防止和改善肺不張5、防止和改善呼吸肌疲勞6、保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性7、減少全身和心肌氧耗8、降低顱內(nèi)壓9、促進胸壁的穩(wěn)定二、機械通氣實施中遵循的原則1、個體化原則：不同疾病、不同個體、不同病程，機械通氣的設置應有所不同。2、氧輸送原則：機械通氣的根本目的是保證全身氧輸送。過高的通氣條件干擾循環(huán)，使心排血量降低，因此，血流動力學監(jiān)測及氧輸送監(jiān)測對機械通氣的危重病患者是非常必要的。二、機械通氣實施中遵循的原則3、肺保護原則：機械通氣不當可引起呼吸機相關性肺損傷，不但加重肺損傷，而且可使正常肺組織損傷。不應把正常生理指標作為機械通氣的目標，如ARDS肺容積明顯減少，應采取允許性高碳酸血癥的通氣策略。4、動態(tài)監(jiān)測原則：機械通氣過程中，應動態(tài)監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、分鐘通氣量、PEEP及內(nèi)源性PEEP等呼吸生理參數(shù)。氣體陷閉或內(nèi)源性PEEP導致的動態(tài)肺過度充氣常見于哮喘、慢支等氣道阻塞患者。同時應監(jiān)測脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳等，確保機械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。二、機械通氣實施中遵循的原則5、MODS防治原則：機械通氣不當不但可加重肺損傷，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）.

三、機械通氣模式的選擇1、壓力控制與容量控制：容量控制的局限性：a、恒速氣流b、清醒患者常不耐受c、易導致氣壓傷壓力控制減速氣流，較符合生理需要，可減少氣壓傷，但潮氣量不穩(wěn)定。2、間歇強制通氣（IMV）控制呼吸與自主呼吸的結合。預先設定較低的強制通氣頻率（常＜12次/分），在強制呼吸的間時間內(nèi)，患者可自由進行自主呼吸，通過回路中的按需氣閥或恒定氣流（70~90L/min），讓患者吸到新鮮氣流。3、同步間歇強制通氣（SIMV）由患者的自主呼吸來觸發(fā)?？蓽p少鎮(zhèn)靜劑的用量及堿中毒發(fā)生的機會適當維持呼吸肌的功能，降低平均氣道內(nèi)壓，減少機械通氣對循環(huán)的不良影響。有利于脫機參數(shù)：指令通氣的潮氣量、吸氣流速/時間、頻率及觸發(fā)靈敏度。4、壓力支持通氣（PSV）最重要的生理學特點是能較好的與患者的吸氣流速需要相配合，減少呼吸肌的用力兩個參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平應用于撤機前的過渡階段，選用時醫(yī)生必須在床邊監(jiān)測，主要監(jiān)測兩個指標：潮氣量和呼吸頻率應用PSV通氣方式的患者，其中樞呼吸驅(qū)動的興奮性應該是正常或偏高的。如果有嚴重的中樞性疾病，應避免使用PSV方式。5、呼氣末正壓（PEEP）人為地使呼氣末氣道內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。有助于防止肺泡陷閉的發(fā)生，增加功能殘氣量（FRC），有利于氧向血液的彌散，可使肺順應性增加，減少呼吸功。主要用于累及雙肺的彌散性浸潤性病變。治療目的：避免長期高濃度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保證組織器官對氧的需求。6、持續(xù)氣道內(nèi)正壓呼吸（CPAP）自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。能更好地達到防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性及擴張上氣道的作用。7、反比通氣（IRV）如果吸呼氣之比大于1即稱為反比通氣可用各種技術來延長吸氣時間壓力控制反比通氣（PC-IRV）好處及副作用：

好處：1.增加功能殘氣量，使肺內(nèi)氣體交換時間延長。2.吸氣時間延長，使吸氣峰壓降低，可預防氣壓傷以及使肺內(nèi)氣體分布更均勻。3.肺內(nèi)可產(chǎn)生PEEP，有利于防止肺萎陷；增加肺泡復張，穩(wěn)定和改善氣體的彌散。

副作用：1.與自主呼吸不相容，人機對抗。2.PEEP及平均氣道壓的增加可產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的抑制，同樣氣壓傷的危險依然存在。8、分側肺通氣（ILV）應用兩臺呼吸機分別對同一患者的兩側肺進行獨立的通氣。肺實質(zhì)的病變只累及一側肺或一葉肺，如肺不張、吸入性肺炎、肺外傷等，用常規(guī)技術來恢復肺容積和改善氧合可能失敗，這時需采用較特殊的方法。方法：雙腔管氣管插管，每側肺各一呼吸機，盡量維持右肺60%的潮氣量，最好同步或基本同步，但不是必須的。9、壓力釋放通氣（PRV）一種新的通氣方式，1986年由Downs和Stock首先介紹。PRV的獨特處是以氣道壓和功能殘氣量的減少來增加肺泡通氣，即以間歇的PEEP釋放對肺泡通氣提供機械輔助。PRV期間，氣道峰壓增加受限，理論上肺氣壓傷的危險性減少。危重患者機械通氣的基本步驟1.首先明確患者是否具有機械通氣的指征2.如有指征是否有機械通氣的相對禁忌癥并進行必要處理3.根據(jù)病情確定患者需要控制呼吸或是輔助呼吸4.確定機械通氣的每分通氣量5.根據(jù)預設的每分通氣量和患者情況，設置呼吸頻率、潮氣量和吸呼比（I:E）。部分呼吸機還需調(diào)整吸氣流速和氣流模式。機械通氣的基本步驟6.確定呼氣末正壓（PEEP）水平7.調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度8.確定吸入氧濃度（FiO2）9.設定氣道壓力、每分通氣量、吸入氧濃度的報警值10.檢查濕化器是否加水、是否打開，溫度是否適當11.將呼吸機與模擬肺連接，檢查呼吸機是否正常工作，管道是否漏氣。四、機械通氣期間的床邊呼吸功能監(jiān)測潮氣量每分通氣量呼吸頻率呼氣末二氧化碳動脈血二氧化碳死腔率氧合及換氣功能監(jiān)測動脈氧分壓脈搏血氧飽和度吸入氧分壓與吸入氧濃度肺內(nèi)分流呼吸力學參數(shù)氣道壓力氣道阻力肺順應性五、機械通氣的撤離指逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復或促進患者自主呼吸，直至最終完全脫離機械輔助呼吸，拔除氣管導管。（一）撤機前的準備1、基本條件：（1）導致呼吸衰竭的原發(fā)病因消除和明顯改善。（2）呼吸中樞驅(qū)動功能完整，自主呼吸能力恢復。（3）自主咳嗽排痰能力恢復，氣道狀態(tài)改善。（4）無腹脹，無膿毒癥，全身各器官功能狀態(tài)改善。（5）循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，無休克、心功能不全或嚴重心律失常等?；緱l件：（6）12小時內(nèi)未使用肌松劑、鎮(zhèn)靜藥。（7）水、電解質(zhì)、酸堿失衡及代謝紊亂已得到糾正。（8）原神志不清醒的患者，神志恢復到正常狀態(tài)，情緒穩(wěn)定，睡眠充足，有良好的心理狀態(tài)。（9）胸部影像學資料明顯改善。（10）保證充足的營養(yǎng)支持。基本條件（11）適當?shù)臍怏w交換能力：PaO2≥60mmHg(FiO2≤0.4,PEEP≤5cmH2O),氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg2、撤機的方法（1）直接停機法手術后患者、短期機械通氣者通常容易停機并拔除氣管導管。通氣時間超過一周者，可采用間斷脫機方法，訓練呼吸肌力量，逐漸脫機。

2、撤機的方法（2）T型管法：給患者停用呼吸機，保留氣管導管，接上T形管，連接吸氧管，通過T管呼吸濕化的氣體。耐受2小時以上各項生命體征和主要生理指標平穩(wěn)，表示撤機成功。對于有基礎疾病的患者，可加用CPAP，維持5cmH2O左右，可增加肺的功能殘氣量，改善氧合，減少呼吸功。2、撤機的方法（3）持續(xù)氣道正壓（CPAP）模式撤機即呼吸機不提供輔助通氣的自主通氣方式，CPAP保持氣道正壓，可防止肺泡萎陷，促進氣體交換，增加氧合并減少呼吸功。此方法適用于肺水腫、ARDS等肺順應性差的患者。支持壓力10~5cmH2O，最終撤機。2、撤機的方法（4）同步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸的同時輔以指令通氣，逐漸減少輔助的頻率和幅度，過渡到患者完全自主呼吸的輔助通氣方式。單獨使用容易出現(xiàn)通氣不足，增加呼吸功等缺點，常與PSV協(xié)同使用。2、撤機的方法（5）壓力支持通氣（PSV）是臨床上減少患者呼吸做功的一種輔助通氣方式，也是目前臨床上認為比較好的一種撤機方式。由自主呼吸觸發(fā)，壓力支持以維持潮氣量、呼吸頻率、患者感覺舒適為度。逐步下降，達8~10cmH2O可撤機。2、撤機的方法（6）PSV+SIMV臨床最常用的撤機方法，甚至可貫穿在整個機械通氣過程中使用。采用分步調(diào)節(jié)支持壓力和頻率方式，兩項參數(shù)每次減少的幅度以2為好，其中SIMV頻率減至6~8次/分后，再減低PSV水平，達到逐步撤機，具體操作中應密切觀察，并讓患者主動配合。2、撤機的方法（7）智能化撤機（如Smartcare）等3、撤機困難的原因及對策（1）氣道管理不到位，有效通氣不足氣道分泌物過多、氣管導管口徑過小或分泌物堵塞、支氣管痙攣，均可造成停機后氣道阻力和呼吸功增加，有效通氣減少并二氧化碳潴留。因此，停機前應吸凈痰液，解除氣道阻塞和支氣管痙攣。3、撤機困難的原因及對策（2）呼吸肌疲勞往往因電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂未糾正、肺部感染未控制、全身營養(yǎng)狀況差、甲狀腺功能低下、損傷或手術后呼吸肌功能未恢復等引起，撤機前應針對性地加以解決。3、撤機困難的原因及對策（3）循環(huán)功能不穩(wěn)定

心肺兩者的功能狀態(tài)密不可分，撤機必然增加心臟負荷，對心臟儲備功能低下者不預先或及時采取強心利尿措施，會產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫或心源性肺水腫?；A病因未心源性肺水腫或肺間質(zhì)水腫而上機者，通常7~10天后其病理改變才可以恢復，因此，過早停機會造成病情反復，撤機難以成功。3、撤機困難的原因及對策（4）心理障礙長期機械通氣的成年人在撤機過程中出現(xiàn)氣促、胸悶、憋氣時，可能會產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，造成撤機中斷。撤機前向患者說明撤機的目的、過程和可能出現(xiàn)的不適，必要時可給與不影響呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。3、撤機困難的原因及對策（5）急于求成，倉促撤機原發(fā)病治療不充分、病情不穩(wěn)定或使用中樞鎮(zhèn)靜藥未完全代謝排除，過早停機可加重病情。4、撤機后的處理（1）拔管指征（2）拔管方法：多選擇上午拔管（3）撤機后再行機械通氣的指征：呼吸頻率、心率、血壓、血氣分析、心電圖異常、出汗、煩躁、尿量進行性減少等。謝謝！祝您愉快！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容