醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

——#—為健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)?；鸬膿p失，特制定本處理制度.本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的，追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任:1、醫(yī)療掛號(hào)、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險(xiǎn)卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，通過非法手段列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的;2、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定,或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；3、不因病施治,開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的;4、將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時(shí)間的；5、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi),不執(zhí)行國家價(jià)格規(guī)定的;6、病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符的;7、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為；8、任何個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金;沒收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié),重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點(diǎn).3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在的問題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn).4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況,分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作.醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題,以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面:醫(yī)保管理中心的信息,如會(huì)議、文件等；2。參保人員的反饋信息,如要求、意見、投訴等；3。醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見等;向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；②各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5。醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單,逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理.五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作,聽取各科室、參保者的意見與要求，對(duì)重要意見要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。4、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù).包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。5、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。6、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫.不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地?cái)?shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除.不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。7、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。8、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度為嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理質(zhì)量,根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度。（一）醫(yī)保政策宣傳制度1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。2、在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；3、醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳。（二）醫(yī)保政策培訓(xùn)制度1、對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)及時(shí)組織醫(yī)院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2、對(duì)醫(yī)院新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn),經(jīng)考核合格后，新進(jìn)員工方可接診醫(yī)?；颊摺?、參加上級(jí)醫(yī)保部門組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)保病人就診流程（一）門診1、病人持有效證件（醫(yī)?？ǎ┣巴c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；2、醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號(hào);3、醫(yī)生診療，開具處方；4、收費(fèi)室劃價(jià),刷卡；5、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；6、藥房發(fā)藥,指導(dǎo)病人用藥。（二）住院1、病人持有效證件（醫(yī)?？ā⑸矸葑C）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號(hào)；3、醫(yī)生診療,符合入院條件開具入院證；