傅健醫(yī)生講述-重癥肌無(wú)力的相關(guān)介紹

重癥肌無(wú)力的相關(guān)介紹傅健

一、激素應(yīng)用概述

歷史：Simon1935年首次應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力。

優(yōu)點(diǎn)：有效

缺點(diǎn)：早期一過(guò)性加重，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有嚴(yán)重副作用，因而經(jīng)歷了否定、肯定、再否定、再肯定的歷程；現(xiàn)在是公認(rèn)的治療MG的常規(guī)療法二、MG的發(fā)病機(jī)理：

獲得性自身免疫性骨骼肌突觸

后膜乙酰膽堿受體病

三、激素的作用機(jī)制1.一般劑量抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少；2.大劑量抑制體液免疫反應(yīng)、B淋巴細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的過(guò)程受抑制，使抗體合成減少，IgG、抗AchR受體下降；3.使胸腺、淋巴結(jié)、脾臟縮?。?/p>

4.抗原抗體剛起反應(yīng)時(shí)，激素的免疫抑制作用更大，故MG患者使用激素越早越好；

三、激素的作用機(jī)制5.激素對(duì)細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合而改變細(xì)胞功能。激素受體多的細(xì)胞對(duì)激素敏感，少則不敏感。激素受體位點(diǎn)的多少有個(gè)體差異，因此同種類、同劑量的激素對(duì)不同的MG患者的療效差異較大，6.激素不能清除胸腺內(nèi)的始動(dòng)抗原（肌樣細(xì)胞上的AchR），故停藥后常復(fù)發(fā)；

7.大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放，因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性加重現(xiàn)象。四、激素應(yīng)用的適應(yīng)癥

1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌型療效最佳

;2.不愿做胸腺手術(shù)的老人與小兒應(yīng)首選;

3.術(shù)前先用激素療法使癥狀最大改善，達(dá)到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理，再做胸腺切除術(shù)，則術(shù)后效果更好,可避免術(shù)后危象

五、激素的用法

一.漸減法（下樓法）

大劑量沖擊→逐漸漸減→小劑量維持二.漸增法（上下樓梯法）

小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持

大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機(jī)者）:

用法:1.強(qiáng)的松60-80mg/日，晨頓服，一直到臨床癥狀恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改善常發(fā)生在激素減量過(guò)程中，或減為維持量后

2.甲基強(qiáng)的松龍1000mg/divgtt，連續(xù)3-5天。地塞米松10-15mg/divgtt，5-7天，→地塞米松

8mgivgtt，→5-7天，→強(qiáng)的松60mgqd，每晨頓服，一直到病情恒定改善，再逐漸減量

時(shí)間:大多數(shù)病人需沖擊1-2個(gè)月（90%），或3-4個(gè)月（10%）。根據(jù)不同患者對(duì)激素的不同反應(yīng)決定大劑量時(shí)間的長(zhǎng)短，短則幾天，長(zhǎng)則數(shù)月，需個(gè)體化

大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機(jī)者）:連續(xù)使用60天的大劑量而毫無(wú)改善者是對(duì)激素?zé)o效。我們的經(jīng)驗(yàn)是如連續(xù)大劑量沖擊1個(gè)月仍無(wú)改善者應(yīng)迅速合用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。在2個(gè)月內(nèi)98%有效。逐漸減量：1.癥狀穩(wěn)定改善4-5天即可逐漸減量，每月減強(qiáng)的松5mg，經(jīng)3-6個(gè)月減至維持量

2.減量速度因人而異，對(duì)開始改善時(shí)間早且癥狀改善速度快的病人，其減量速度可稍快，反之亦然

小劑量維持法：1.用法：當(dāng)患者達(dá)到完全緩解或最大改善時(shí)，將強(qiáng)的松緩慢減至維持量，即足以維持完全緩解或最大改善的最小劑量，平均為35mgqod或15mgqd。（小兒5mgqd），維持1-2年若癥狀無(wú)復(fù)發(fā)則試停。

2.優(yōu)點(diǎn)：出現(xiàn)療效快，平均13.2天（12小時(shí)-60天）

3.

缺點(diǎn)：一過(guò)性加重達(dá)50%，對(duì)Ⅰ型和ⅠA型較適用，出現(xiàn)一過(guò)性加重少

漸增法（上下樓梯法）

小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持

方法：開始先用強(qiáng)的松15mg/日，以后每2-3天增加5mg。一直增至50mg/日，連用1-3個(gè)月，然后改為100mgqod，連用6-12個(gè)月，再逐漸減量，每月減5mg，減至5-15mg/日，連用1-2年

優(yōu)點(diǎn)：出現(xiàn)一過(guò)性加重少，無(wú)一例發(fā)生危象。

缺點(diǎn)：起效較慢，有一個(gè)月漸增過(guò)程。

六、嚴(yán)重付作用的防治

1.早期一過(guò)性加重

2.類固醇潰瘍病

3.類固醇糖尿病

4.類固醇精神病

5.骨質(zhì)疏松

6.股骨頭缺血性壞死

早期一過(guò)性加重

概況：大約37-75%出現(xiàn)早期一過(guò)性加重，時(shí)間多在治療后第1-21天，持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)。加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放。防治措施：①不同類型的MG患者用不同的給藥方法：輕型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大劑量漸減法，很少或不出現(xiàn)一過(guò)性加重。重型患者用小劑量漸增法。②繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑，若加重則加其劑量和次數(shù)。③積極補(bǔ)充鉀劑和鈣劑；鉀劑能改善膜電位，鈣劑能促進(jìn)Ach的釋放，改善臨床癥狀。用10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，Bid，可使一過(guò)性現(xiàn)象減輕。

類固醇潰瘍病

1.概況：胃潰瘍、胃穿孔、消化道大出血，發(fā)生率0.4-18%。2.防治措施：①有潰瘍史者慎用；②并用抗酸劑