ARDS病例分析課件

ARDS

—病案分析ARDS

—病案分析病例摘要

女,73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2天

”患者一周前有活禽接觸史，五天前開(kāi)始出現(xiàn)氣急、胸悶，兩天前癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，有畏寒。查體：T：38.9℃，HR：140次/分BP：140/80mmHgSPO2：85%，RR：34次/分。煩躁，呼吸窘迫，口唇紫紺，無(wú)頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音。既往史：糖尿病病史五年，高血壓病史三年。否認(rèn)藥物過(guò)敏史病例摘要女,73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2病歷摘要入院檢查

血常規(guī):WBC8.64×109/L,N%83%

,CRP150mg/L

血生化:ALT31U/L,AST114U/L,ALB23g/L,Cr88umol/L，K4.0mmol/L甲流乙流咽拭子檢測(cè)陰性胸部CT示：兩肺炎癥，右側(cè)少量胸腔積液

。血?dú)夥治觯簆H7.36；PaO248mmHg；PaCO227.7mmHg；SaO284%；BE-5mmol/l；Lac3.9mmol/l

病歷摘要入院檢查血常規(guī):WBC8.64×109/LCTCT病例摘要入院診斷

重癥肺炎

I型呼吸衰竭

ARDS

病毒性肺炎？

2型糖尿病高血壓1級(jí)（高危）立即插管，呼吸機(jī)輔助，并轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)護(hù)治療病例摘要入院診斷重癥肺炎立即插管，呼吸機(jī)輔助，并轉(zhuǎn)入ICU氣管插管機(jī)械通氣

PC20cmH2O;PEEP10cmH2O;f20次;FiO280%Vt380ml±血?dú)夥治?/p>

pH7.412;PaO271mmHg;PaCO239mmHg

;SaO297%;BE3.1mmol/l;Lac3.8mmol/lICU氣管插管機(jī)械通氣胸片入科胸片入科胸片12-3胸片入科胸片入科胸片12-3ICU循環(huán)波動(dòng)HR120次/分，BP88/50mmHg，CVP6mmHg適當(dāng)容量復(fù)蘇，以及NE0.3ug/kg.min泵入HR90次/分，BP123/76mmHg，CVP10mmHgICU循環(huán)波動(dòng)ICU呼吸支持條件增加

PH

28cmH2O;PEEP16cmH2O;f25次；FiO2100%Vt360ml±血?dú)夥治?/p>

pH7.37;PaO261mmHg;PaCO246mmHg

SaO291%;BE1.3mmol/l;Lac1.6mmol/lICU呼吸支持條件增加ARDS的呼吸循環(huán)呼吸ARDS的呼吸循環(huán)呼吸ARDS病例生理變化1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。

表面活性物質(zhì)的減少、肺泡表面張力增加，肺泡塌陷；小氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫細(xì)支氣管，導(dǎo)致其塌陷，遠(yuǎn)端肺單位閉陷；嚴(yán)重的肺泡水腫填充整個(gè)肺泡，使其喪失功能。2.肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難。

早期：肺泡塌陷引起的不張、水腫、出血；后期：纖維化。ARDS病例生理變化1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。ARDS病例生理變化3.通氣/血流比例失調(diào)。早期：分流增加，有血無(wú)氣；晚期：無(wú)效腔通氣，有氣無(wú)血。4.肺損傷的不均一性：重力依賴區(qū)最為嚴(yán)重。5.肺循環(huán)的改變：肺動(dòng)脈高壓。ARDS病例生理變化3.通氣/血流比例失調(diào)。機(jī)械通氣的弊端可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ventilator-inducedlunginjury(VILI)：氣壓傷（容積傷）：肺過(guò)度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫；萎陷傷（剪切傷）：反復(fù)復(fù)張-塌陷；肺順應(yīng)性不等的肺組織連接處更易產(chǎn)生；生物傷（炎癥損傷）：炎癥介質(zhì)釋放-肺外損傷?？梢杂绊懶妮敵隽俊！澳芫让?、能致病”機(jī)械通氣的弊端不適當(dāng)?shù)腣TARDS在通氣前過(guò)多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)ARDSTNF結(jié)果:結(jié)果:

柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)柏林2012-ARDS的治療流程300機(jī)械通氣治療：肺保護(hù)通氣策略小潮氣量限制平臺(tái)壓肺復(fù)張PEEP的設(shè)置機(jī)械通氣治療：肺保護(hù)通氣策略小潮氣量HEARTSP有創(chuàng)通氣治療1.小潮氣量/PHC2.最佳PEEP3.肺開(kāi)放

HEARTSP有創(chuàng)通氣治療1.小潮氣量/PHC1.小潮氣量ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的目標(biāo)潮氣量是6ml/kg（預(yù)期的）體重。（Grade1Avs12ml/kg)Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012理想體重：男=50+0.91[身高(cm)-152.4]；女=45.5+0.91[身高(cm)-152.4])

允許性高碳酸血癥1.小潮氣量ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的目標(biāo)潮氣量是6ml/kg對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O（B級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）David等通過(guò)對(duì)大量研究進(jìn)行回顧分析后認(rèn)為,ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，目前還不能確定一個(gè)安全的平臺(tái)壓上限值。AmJRespirCritCareMed2005;172:1241–12452.限制平臺(tái)壓對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)3.RM+PEEPPEEP不能使肺復(fù)張LIP:僅僅是肺復(fù)張的開(kāi)始

3.RM+PEEPPEEP不能使肺復(fù)張20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units20406080100Pressure[cmH2O]102RM+PEEP肺復(fù)張(控制性肺膨脹法(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV))開(kāi)放肺并維持肺開(kāi)放是其理論基礎(chǔ)應(yīng)用氣道高壓使塌陷肺泡開(kāi)放應(yīng)用足夠的PEEP維持肺泡開(kāi)放肺復(fù)張對(duì)循環(huán)的影響肺復(fù)張尚未解決的問(wèn)題壓力時(shí)間頻率適應(yīng)癥RM+PEEP肺復(fù)張(控制性肺膨脹法(SI)PEEP遞4.PEEP保持肺泡開(kāi)放的意義：改善氧合；避免肺泡周期性啟閉，減少VILI；在呼吸周期中保持開(kāi)放可以減少表面活性物質(zhì)的消耗，改善順應(yīng)性。應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力＋2cmH2O來(lái)確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）4.PEEP保持肺泡開(kāi)放的意義：PEEP在呼吸周期中預(yù)防肺泡萎縮和維持肺泡復(fù)張狀態(tài)

PEEP在呼吸周期中預(yù)防肺泡萎縮和維持肺泡復(fù)張狀態(tài)最佳PEEP選擇臨床常用方法：肺靜態(tài)P-V曲線氧合法肺順應(yīng)性法肺牽張指數(shù)法CT法PEEP遞增后遞減法最佳PEEP選擇臨床常用方法：FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）目標(biāo)氧分壓：55-80mmHgFiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）目標(biāo)氧分壓：55-高PEEP？低PEEP？JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865高PEEP？低PEEP？JAMA,March3,201結(jié)論：符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。

對(duì)于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865結(jié)論：JAMA,March3,2010—Vol3035.保持自主呼吸ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）

膈肌主動(dòng)收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。在保留自主呼吸的情況下如何做到小潮氣量？5.保持自主呼吸ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸6.俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）6.俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)7.進(jìn)一步支持NO吸入高頻振蕩通氣ECOM7.進(jìn)一步支持NO吸入ARDS循環(huán)支持

在保證組織灌注的前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）

存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（推薦級(jí)別：C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）ARDS循環(huán)支持在保證組織灌注的前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液病因的治療1、肺部感染：引流（氨溴索）

免疫力支持（丙球、胸腺肽）抗生素（奧司他韋、利奈唑胺、亞胺培南、氟康唑）病因的治療1、肺