急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用芮慶林

急診服務(wù)體系

和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用

一、急診醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展

與現(xiàn)代急救醫(yī)學概念：早在公元400年，神醫(yī)華佗就曾用人工呼吸和心臟擠壓法搶救心跳呼吸驟停者；抗日戰(zhàn)爭和解放戰(zhàn)爭中，對傷員實施了初級救護和快速轉(zhuǎn)運，這是近代急救醫(yī)療服務(wù)的雛形。20世紀80年代起，我國的急救醫(yī)療服務(wù)進入了專業(yè)化成長時期，形成了以急救醫(yī)療為核心、院前院內(nèi)相銜接的急診醫(yī)療服務(wù)體系。（emergencymedicalservicesystem,EMSS）。從SARS之后的2004年起，政府更進一步地關(guān)注了急救醫(yī)療服務(wù)，全國各地衛(wèi)生應(yīng)急辦公室在我國各級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中得以組建；大大地加速了我國各地的EMSS的建立和完善，強力推動了我國EMSS的發(fā)展。現(xiàn)代急救醫(yī)學概念

王一鏜教授指出：我國的急救醫(yī)學服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)該由現(xiàn)場救護、院前急救、急救醫(yī)學科和急救重癥監(jiān)護室(EICU)四環(huán)組成。由于現(xiàn)場救護的需求較大,也是醫(yī)院外心臟停搏患者被成功搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié),普及和培訓初步急救知識和技能,例如通氣、止血、包扎、固定、搬運和心肺復蘇術(shù)等,對提高我國現(xiàn)場救護的水準乃至我國急救醫(yī)學服務(wù)的水平,都具有重要意義(中華急診醫(yī)學雜志2008,17:341)。二、急診醫(yī)療服務(wù)的急救網(wǎng)絡(luò)模式急救網(wǎng)絡(luò)：一是指急救指揮中心以及分布合理的急救分站，急救中心能在短時間內(nèi)下達指令調(diào)集足夠多急救車和急救人員迅速奔赴現(xiàn)場急救。二是指建立“接收醫(yī)院”組成的醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)：初級醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)----區(qū)、縣級醫(yī)院聯(lián)同社區(qū)醫(yī)院組成。高級醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)----省市級綜合醫(yī)院等三級醫(yī)院組成。1、中國的急救服務(wù)模式：我國急救醫(yī)療機構(gòu)在行政上隸屬各級政府的衛(wèi)生行政部門，為公益性非盈利性醫(yī)療機構(gòu)。目前我國急救中心約5種模式：

A型模式獨立的院前院內(nèi)結(jié)合型模式。如沈陽120、北京999.

B型模式獨立的院前型模式。如北京120/上海/天津/南京/杭州等。

C型模式依托醫(yī)院型模式。如重慶、成都、青島、?？诘?。

D型模式調(diào)度指揮型模式。如廣州、珠海、東莞等。

E型模式聯(lián)合型模式（110、119、120合署接警）。如南寧市等。2、歐美國家的急救服務(wù)模式：

美國呼救電話911；英國呼救電話是999，均與報警、火災與交通事故等電話聯(lián)動。急救模式是屬于將病人帶回醫(yī)院的模式。

以倫敦緊急救助服務(wù)中心為例

---設(shè)立

70個急救轉(zhuǎn)運站,網(wǎng)點多,布局科學合理，接電話后8分鐘內(nèi)到達指定地點。免費，由國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)管理,屬于公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

功能有兩個,一是接受各種求救電話,派救護車到現(xiàn)場,將病人送到急診室,為傷病員提供優(yōu)質(zhì)高效急救服務(wù);二是管理與協(xié)調(diào)急診病人或特殊病人的急診病床,這是NHS授予的權(quán)力。歐美國家的急救服務(wù)模式

法國急救全國唯一的急救號碼是15。模式以院前急救為主，稱緊急醫(yī)療救助中心（SAMU），它的理念就是當病人出現(xiàn)緊急情況時，醫(yī)院應(yīng)走向病人，而不是病人走向醫(yī)院。以醫(yī)師為主全國性急救服務(wù)體系，特點派出急診專科醫(yī)師參與現(xiàn)場救治。對急診電話反應(yīng)分不同的等級，且與消防部門和私人救護、社區(qū)全科等部門密切配合，必要時派出一個有全套急救設(shè)備和急救專業(yè)醫(yī)護人員的醫(yī)療救護車SMUR（稱為“流動的ICU”），其宗旨就是要把最好的、最有效的救治帶到危重病人身邊，現(xiàn)場實施干預，然后直接置入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護病房。

院前空中急救中心：

空中急救是社會不斷發(fā)展和進步的產(chǎn)物,也是地面救護向空中的擴展和延伸。目標:在最短的時間內(nèi),將最好的醫(yī)師和急救設(shè)備送到現(xiàn)場,使病人在現(xiàn)場能夠及時得到救治生命的治療和處置。因此要求在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,開展救治生命的工作。同時將傷員運送到最好的醫(yī)院去救治,而不是就近治療。主要任務(wù)是搶救意外群發(fā)事故所致各種嚴重的創(chuàng)傷病人和危重病人。它包括:⑴工廠和建筑工地的意外事故,⑵公共交通意外和災難,如大爆炸、連環(huán)車禍;⑶高空墜落傷;⑷嚴重火災所致的燒傷;⑸槍擊傷,特別是造成嚴重的腦、胸、腹部傷等。自從倫敦空中急救中心成立以來,倫敦創(chuàng)傷死亡率下降50%,可見其作用之大。急危重病人的轉(zhuǎn)運通過EMSS及時轉(zhuǎn)運到醫(yī)院三、急診醫(yī)療服務(wù)體系的管理：功能定位是：快速安全轉(zhuǎn)送、挽救生命、維持生命體征、減輕病痛、穩(wěn)定病情、阻斷惡性鏈、防止再損傷、降低傷殘率和死亡率。救治特點就是急診醫(yī)療人員通過最少的病情資料,在最短的時間內(nèi),以最敏捷的思維,果斷決策,然后用最簡單有效的方法對患者進行救治。（一）院前急救的三要素：

醫(yī)療、通訊、交通運輸

救護人員：熟練掌握心肺復蘇、止血、包扎、骨折固定、搬運、注射、體征判別等技術(shù)。掌握心電監(jiān)測、呼吸管理、心臟電擊除顫、抗心律失常等基礎(chǔ)生命維護以及常見急癥等應(yīng)急處理措施。就近原則、可及原則，合理、及時地將病員送往具有急診綜合救治能力的就近醫(yī)療機構(gòu)。各醫(yī)療機構(gòu)按照“首診負責制”的要求，及時做好患者的接收和院內(nèi)搶救，保證院前院內(nèi)救治工作的連續(xù)性。醫(yī)療救護團隊（二）、急診醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)管理：

院前與院內(nèi)急救無縫銜接“綠色通道”

銜接的內(nèi)容包括:院前與醫(yī)院的信息溝通,院前醫(yī)生將危重病人病情及時向接收醫(yī)院的急診預報；建立指揮調(diào)度人員、現(xiàn)場急救人員和醫(yī)院急診科的三方通話機制；病人送達醫(yī)院時院前醫(yī)生與院內(nèi)接收人員的病情交接；還包括器材、設(shè)備的交接或互換,院前院內(nèi)人員的交流和醫(yī)療急救互補等方面。1、現(xiàn)場急救處置原則：掌握快、準、及時、高效的急救原則;全面、正確的診斷和處理非常重要;強調(diào)先救命，后辨病、再救傷;盡快盡早將患者送到有條件救治的醫(yī)院;途中加強監(jiān)護,詳細記錄。日前英國、上海等急救中心為提高院前急救的質(zhì)量,在急救車上安裝了可以向醫(yī)院傳送視頻圖像的設(shè)備。這樣,急救車趕到救治現(xiàn)場后,就可以向醫(yī)院發(fā)送病人的電子病例以及急救現(xiàn)場的視頻圖像,由相關(guān)專家在醫(yī)院進行會診,指導現(xiàn)場搶救。2、院前急救與院內(nèi)急救的銜接：

院前院內(nèi)急救信息互通,建立急診患者急救預報制度，對于急危重患者及重大事故應(yīng)及時通知接收醫(yī)院及相關(guān)部門，接收醫(yī)院接到通知應(yīng)做好相應(yīng)的接診準備。院前急救醫(yī)療人員與院內(nèi)急救醫(yī)護人員進行急救患者病情的詳細交接，院內(nèi)急救應(yīng)及時迅速安置患者，確保病人醫(yī)療的連續(xù)性。

成立醫(yī)院綜合性搶救小組和急救應(yīng)急小組：主要應(yīng)對可能發(fā)生的各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大范圍創(chuàng)傷、重大搶救等，必要時把救治的范圍延伸到現(xiàn)場。

英國院前院內(nèi)急救：在病人求救時,通過電話詢問求助者相應(yīng)的問題就能做出評估，將資料輸入電腦,電腦通過已建立的程序,自動將資料進行處理,根據(jù)結(jié)果將病人病情分為紅、黃、綠三個等級。紅色代表最危重病人需立即通知直升飛機趕赴現(xiàn)場救治，黃色代表危重病人，綠色代表一般急診病人。急救服務(wù)中心的聯(lián)網(wǎng)電腦系統(tǒng)可以查閱到所轄地各醫(yī)院的急診病床與ICU病床使用情況,因而能夠合理安排病人的轉(zhuǎn)運醫(yī)院。院前急救與院內(nèi)急救的銜接實例：例：一名胸痛病人,在救護車上心電圖考慮為急性心梗,電話通知醫(yī)院急診科,急診科立即啟動心血管綠色通道,通知心血管病團隊到達急診室。心血管介入中心做好準備,當病人到達急診室后再做心電圖證實,同時建立靜脈通道并抽血作相應(yīng)檢查。隨后病人被立即送往心臟介入中心,接受冠脈造影和支架擴張,前后大約不到50分鐘。從中足以說明急救的效率、水平及院前院內(nèi)各環(huán)節(jié)的無縫銜接。（三）、急診醫(yī)療服務(wù)的人員管理：急診人員的管理是急診醫(yī)療質(zhì)量控制體系的實施重點；要求急診醫(yī)師具有良好的應(yīng)變能力,能夠在任何時間、任何地點和任何醫(yī)療環(huán)境中做出快速而準確的診斷和治療決定。１、急診醫(yī)師的資質(zhì)：執(zhí)業(yè)資格、三年、相對固定。2、急診醫(yī)師的素質(zhì)：責任心、全面、經(jīng)驗。3、急診醫(yī)師的培訓和管理：提高能力和水平。

急診醫(yī)師的素質(zhì)

高度的責任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對于一個急診醫(yī)師,責任心比醫(yī)療技術(shù)更為重要。廣博的醫(yī)學知識和過硬的專業(yè)技能。有良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力還應(yīng)掌握一些法律知識。

敏銳的觀察能力、準確的判斷能力、精湛的技術(shù)操作能力。

培訓與管理：

----提升綜合搶救能力和整體服務(wù)水平

以“搶救生命為第一責任”的宗旨，強調(diào)急診搶救紀律，規(guī)范急診搶救程序；提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，建立獎罰制度和考核標準，采用自查、互查等多種形式，以不斷發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題并定期整改。不斷加強現(xiàn)場急救相關(guān)知識和專業(yè)技術(shù)操作的培訓，現(xiàn)場演示，掌握心肺復蘇、心電除顫、氣管內(nèi)插管、心電圖和呼吸機的使用、外傷急救止血包扎術(shù)等急救技術(shù)，積極參與急診各項技術(shù)操作培訓活動和比賽。四、院前院內(nèi)猝死的急救技術(shù)應(yīng)用：

對院內(nèi)外心跳呼吸驟停(SCD)等危重患者實施快速和有效的復蘇與搶救，是EMSS的核心內(nèi)容。我國每年心源性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.14萬人,其中90%發(fā)生在院外，而我國院外猝死生存率不到1%、院內(nèi)心臟驟停生存率相對高一些，美國14%-17%。目前已廣泛認識到時間就是生命，過硬的技術(shù)和先進的搶救設(shè)備很重要.

心肺復蘇(CPR)技術(shù)推廣和自動體外除顫器(AED)的普遍應(yīng)用有助于SCD院前搶救成功率的顯著升高，而構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)院-120急救中心新型醫(yī)療急救體系是關(guān)鍵。（一）猝死的定義與病因猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。病因心臟猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏雷擊電擊溺水其他意外心源性心源性猝死先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

（一）冠狀動脈異常:

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致心源性猝死最常見的病因。急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血，陳舊性心梗死疤痕基礎(chǔ)上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。在年輕人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見的病因。

（二）心肌異常:

心肌?。〝U張型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速、平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認為是猝死的高?；颊?。右心室心肌病可導致右室心動過速和猝死。病毒性心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。（三）心臟結(jié)構(gòu)異常先天法氏四聯(lián)征患者，修補術(shù)后猝死的發(fā)生率為6％。二間瓣脫垂伴復雜的室性快速心律失常，在有猝死家族史、暈厥史、Q－T間期延長者為猝死的高危患者。風濕性心臟病等主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常,導致惡性循環(huán),較易引起猝死。

（四）心律失常

先天性Q-T間期延長綜合征，校正的Q-T間期超過500ms和家族有猝死者有猝死的危險。預激綜合征合并短不應(yīng)期的前向傳導出現(xiàn)快速心室率的房顫，有一定猝死的危險性。Brugada綜合征:是指在無器質(zhì)性心臟病的情況下發(fā)生的“特發(fā)性”心室顫動(IVF),心電圖呈右束支傳導阻滯、V1~V3導聯(lián)ST段抬高和猝死的一組病征。心臟震擊猝死綜合征:指健康胸前的心臟區(qū)域,因某種原因突然受到撞擊而猝死。

藥物中毒及過敏致心律失常藥物及心臟毒性藥物可引發(fā)嚴重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死。某些藥物及血清制劑則可能因嚴重的過敏反應(yīng)導致心臟驟停。

電擊、雷擊或溺水電擊和雷擊可因強電流引起猝死。溺水則因氧氣不能進入體內(nèi)進行交換而發(fā)生窒息。意外和其他原因1、心導管檢查與治療、氣管鏡檢查、麻醉意外等導致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。2、急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。3、運動性猝死:僅近年的報道,經(jīng)尸檢分析,運動性猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引起猝死的常見項目包括:賽跑!游泳!足球!棒球”。

猝死的臨床分期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑蒙等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心血管急救(ECC)系統(tǒng)——“生存鏈”

全面高級生命支持

早期電除顫

現(xiàn)場CPR

及早啟動EMS系統(tǒng)4KEY5min內(nèi)21現(xiàn)場心肺復蘇（CPR）CPR1判斷患者反應(yīng)

2拔打急救電話

3患者的體位

4開放氣道5人工呼吸6胸外按壓呼吸面罩胸外按壓：是提高復蘇成功率的最有效措施。有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。對恢復呼吸、循環(huán)作用是肯定的；延緩室顫的發(fā)生、延長室顫的時間；它是一項最易掌握、投入最少但見效最快的技術(shù)2004年北京國際馬拉松賽中,參賽者發(fā)生猝死,但現(xiàn)場無人及時進行CPR。2008年北京奧運一南非教練發(fā)生猝死被成功救治。省中120分站經(jīng)了解近三年出診到達猝死現(xiàn)場，僅一例保姆及時做胸外按壓而且成功。

在美國，CPR的普及培訓到公職人員、學生、警察。在我國,能規(guī)范操作CPR的醫(yī)護人員很少。規(guī)范化培訓醫(yī)務(wù)人員--培訓其他社會人群--全民普及。

胸外心臟按壓深度：4－5cm頻率：100次/min按壓、松弛時間比為1:1按壓/通氣=30：2及早進行CPR時間就是生命開始時間存活率4min50%4－6min10％>6min4%>10min幾乎為0CPR開始時間與患者預后2005年國際CPR指南及以來進展強調(diào)連續(xù)不間斷有效的胸外按壓；保證按壓的連續(xù)性：雙人或多人在場實施CPR時,應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。檢查脈搏和人工呼吸也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。除非建立人工氣道或除顫，過多中斷按壓,使冠脈和腦血流中斷,復蘇成功率明顯降低。CPR指南及以來進展30%~40%有瀕死樣或喘息樣呼吸,首先對該類患者立即實施胸外按壓即可使其呼吸得以繼續(xù)。心臟驟停較久者(>5分鐘),決定生存的主要因素心外按壓產(chǎn)生的冠脈灌注壓最重要。CPR最重要的是質(zhì)量，與胸部按壓持續(xù)的時間、按壓深度、頻率和數(shù)目、通氣頻率、胸壁完全回彈和手離開的時間（Q-CPR）等相關(guān)。2005年國際CPR指南及以來進展SOS-KANTO研究證實：生存率高者恰恰是連續(xù)不間斷胸外按壓者,而非有通氣者。Abella等院內(nèi)復蘇資料證實,87次/min胸外按壓較72次/min按壓者有更高的自主循環(huán)恢復率。在不通氣情況下,進行復蘇4~10分鐘后,分鐘通氣量與動脈氧合才下降。數(shù)項研究證實,在停搏未施救6分鐘內(nèi),開始復蘇的前12分鐘通氣并不重要。CPR前12分鐘內(nèi)，

口對口通氣是不必要的ICCM:

TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,1995舉例：2007年4月26日夜里1：00五星年華報有一日本籍外籍人士昏迷。我院120人員出診到現(xiàn)場后即發(fā)現(xiàn)該名男子有心梗病史，已呼吸、心跳停止，但同伴一直在為病人進行胸外心臟按壓，醫(yī)護人員到達后立即繼續(xù)現(xiàn)場持續(xù)性地進行規(guī)范的心肺復蘇、并開放靜脈通道用藥；并邊按壓邊轉(zhuǎn)送省中醫(yī)院急診科進一步救治，該病人心跳、呼吸恢復，經(jīng)確診為急性心梗隨即急診心臟介入治療后該名男子完全康復出院。及早除顫“早期除顫”是生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一

80-90％成人心搏驟停的原因為室顫除顫是對室顫最有效的治療手段室顫一旦轉(zhuǎn)為心臟停搏，復蘇成功率大大下降早期電除顫：在室顫發(fā)生的第一分鐘除顫，有90%以上的成功率，每延長一分鐘復蘇成功率下降10%。6分鐘后幾乎不會有生還機會。“所以，時間就是生命，早一分鐘心肺復蘇，早一分鐘心電除顫，就能大大增加患者生還的希望。”除顫方法病人體位：仰平臥位電極位置：胸骨右側(cè)的鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線處電極涂導電膠，固定位置開啟除顫儀，并充電首次除顫功率單相波為360J，雙相波為120-200J，電除顫⑴在現(xiàn)場有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應(yīng)立即除顫(Ⅰ級推薦)。(2)當?shù)竭_未被目擊的院外猝死現(xiàn)場,在除顫前,應(yīng)該給予5個周期(約2分鐘)的CPR。（3）急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。

舉例：2008年3月11日凌晨我院急診科接診120從秦淮區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入一中年男性病人因食自制秘方含生頭致重度中毒心肌炎，在轉(zhuǎn)接過程中發(fā)生室顫，給予立即電除顫后胸外按壓，無效繼續(xù)進行電復律--胸外按壓交替搶救，經(jīng)過十多次電除顫最后搶救成功，完全康復出院。自動體外電除顫AED的應(yīng)用：

新一代智能自動體外除顫器（AED）能分析表明當前室顫波形是否達到除顫閾值,提示是就給予除顫,否則應(yīng)繼續(xù)CPR操作。AED在美國就得到廣泛的應(yīng)用。美國大型購物場所、娛樂場所、機場、車站等公共服務(wù)場所和工廠、學校、社區(qū)、公司等人員聚集地區(qū)都普遍放置AED。消防人員、警察、急救人員等職業(yè)群體必須掌握AED的使用常識。2007年我國才開始在北京首都國際機場候機廳等處安裝AED設(shè)備。2008年，北京大學人民醫(yī)院和上海交通大學胸科醫(yī)院也先后在院內(nèi)安裝AED設(shè)備，并對保安和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行了培訓。AED的應(yīng)用SCD患者的家庭成員最有可能成為第一目擊者并盡早實施CPR操作,有條件者應(yīng)使用AED,爭取寶貴的施救時間。AED進入家庭可能有助于實現(xiàn)3~5分鐘內(nèi)除顫。“如果病人在院外發(fā)生心跳驟停，使用救護車送到醫(yī)院搶救的話，搶救成功率連2%都不到?！笔褂肁ED以后，院外心跳驟停的搶救成活率可從原來的2%上升到了30%。Vreede-Swagemakersetal.JACC1997;30:1500-5.Ages20-75only院外心臟驟停的地點AED的標記３、低溫治療

盡早開始低溫治療能改善心臟停搏患者預后。早在1959年,本森(Benson)等就已對復蘇后患者采用低溫治療并取得良好效果。2002年,施特爾茨(Sterz)和伯納德(Bernard)在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表研究結(jié)果,表明復蘇后低溫治療能明顯改善心臟停搏患者的神經(jīng)功能預后。歐洲的醫(yī)師通常在復蘇成功半小時后開始低溫治療,美國匹茲堡大學專家研究表明,低溫治療每延遲10分鐘,將造成約10%可逆或不可逆的神經(jīng)細胞損傷,因此低溫治療宜盡早實施。研究提示,在CPR期間盡早實施針對腦部的低溫治療能改善患者預后。

亞低溫治療應(yīng)在復蘇開始5min內(nèi)用冰帽；低溫治療最佳溫度施特爾茨采用32~34℃,但最佳溫度亦無定論。亞低溫（33-34.5℃）可達到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實施和控制。AHA明確將亞低溫治療寫進了2005年CPR指南。近年來,低溫治療再次成為CPR領(lǐng)域的新熱點。

４、急性重癥創(chuàng)傷的救治急性重癥創(chuàng)傷的第二個死亡高峰,多發(fā)發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時,約占死亡總數(shù)的30%,死因多為顱內(nèi),胸部或腹部大出血,或者多發(fā)傷引起的肢體大出血。如果在創(chuàng)傷后1h內(nèi),能夠及時送到條件(技術(shù)、設(shè)備、管理)較好的醫(yī)院,迅速得到傷情評估和復蘇并獲得確定性治療,大多數(shù)病人都可獲得救治成功。因此,創(chuàng)傷后1h也被稱為“黃金時機”。急性重癥創(chuàng)傷的救治首先對病人進行快速全面粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、瞳孔等生命體征及出血情況等，及時發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理下述三種兇險情況，呼吸道梗阻、出血、休克。

多發(fā)傷病人最緊迫的癥狀是窒息，如不及時解除，將迅速致命。對懷疑頸椎骨折的病人，頸部不能過伸，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺，以后再氣管切開。心跳呼吸停止應(yīng)立即行心肺復蘇，而對于胸外復蘇無效或?qū)τ谟行毓枪钦?、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞者可行開胸心肺復蘇。急性重癥創(chuàng)傷的救治美國費城Temple大學醫(yī)學院Seamon等,回顧了該院創(chuàng)傷中心在2000-2005年間連續(xù)救治的180例胸部貫通傷病人,發(fā)現(xiàn)過多的院前急救措施反而會降低重癥貫通傷患者的生存率。(JTrauma2007,63:113)研究者認為,盡管院前醫(yī)護人員救治措施已經(jīng)非常高效,但那些操作仍然會延長運送至醫(yī)院的時間。

由此推論,對重癥貫通傷需要急診開胸手術(shù)的患者,實施院前急救對其生存率有不利影響。在這種情況下,醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運病人時應(yīng)只進行最簡單的處理并迅速送至醫(yī)院。舉例2007年10月1日南京市石鼓路一中年男子心臟刀刺穿通傷致呼吸、心跳停止，我院120人員到現(xiàn)場后立即現(xiàn)場持續(xù)性地進行心肺復蘇、開放靜脈通道緊急轉(zhuǎn)送直至我院急診搶救室繼續(xù)復蘇，并開胸心臟擠壓復蘇，該病人心跳恢復，直至手術(shù)室經(jīng)緊急開胸手術(shù)病人奇跡般完全恢復。結(jié)語綜上所述：合理的急診服務(wù)體系應(yīng)是院前急救、院內(nèi)急診病房和急診ICU的結(jié)構(gòu)模式，三位一體，環(huán)環(huán)相扣，緊密銜接，合作共贏,構(gòu)成一個急救生命鏈,有利于急危重病的搶救。而院內(nèi)外猝死的急救其不僅反映出了國家、社會對重大傷害、疾病的應(yīng)急能力，還反映了公民對疾病的自我急救和救助他人的知識和能力，是現(xiàn)代社會急救醫(yī)療體系的重要標志之一。

第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一