-中東呼吸綜合征診治

中東呼吸綜合征的診治

MiddleEastRespiratorySyndrome（MERS）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科整理ppt主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和輔助檢查診斷治療整理ppt概述整理ppt入院第一天痰液樣本間接熒光免疫檢測：fluA、B，paraflu，RSV，adenovirus等均陰性細胞培養(yǎng)提示：病毒感染入院第10-11天血清樣本檢測到一種未知病毒的IgG抗體隨后family-widePCR檢測到CoV片段概述-命名2012.6.13，沙特阿拉伯吉達市一名60歲的男性患者在出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短7天患者既往體健，無吸煙史入院當(dāng)天即轉(zhuǎn)入ICU病房，給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療入院第3天腎功能開始惡化2012.6.24（入院第11天）死亡整理ppt該病毒為β-CoV，與蝙蝠CoVHKU4/HKU5均為C系病毒，親緣近，但非同一病毒株是繼HCoV-NL63、HCoV-229E、HCoV-HKU1、HCoV-OC43、SARS-CoV之后的第6種新型人類冠狀病毒概述-命名整理ppt并以首先發(fā)現(xiàn)該病毒的研究所命名荷蘭鹿特丹Erasmus醫(yī)學(xué)中心（EMC）測序，暫稱HumanCoronavirus-ErasmusMedicalCenter(HCoV-EMC)2012.9.12，英國衛(wèi)生防護署(HPA)從一名在倫敦就醫(yī)的卡塔爾患者呼吸道分離到第2株新的冠狀病毒，暫稱

“London1-novelCOV2012”，與第一株病毒PCR片段同源性達99.5%。此后，該病毒迅速傳播至約旦、卡塔爾、阿聯(lián)酋、突尼斯

等中東地區(qū)，在曾去中東旅行的歐洲(法、英、德、意)游

客中也發(fā)現(xiàn)確診患者，從而引起了廣泛關(guān)注概述-命名整理ppt概述-命名2013.5.15，為統(tǒng)一新型冠狀病毒名稱，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組將新型冠狀病毒命名為“中東呼吸綜合征冠狀病毒”(MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus，MERS-CoV)2013.5.23，WHO在通報疫情時，開始使用“MERS-CoV”替代”新型冠狀病毒”

2013.5.28,WHO正式宣布接受國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組建議，將此型病毒命名為“中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)”。并將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”

(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)整理ppt

概述-疫情現(xiàn)況圖1WHO報告病例數(shù)每月總結(jié)截止2013年11月19日，WHO報道全球?qū)嶒炇掖_診MERS病例數(shù)為157例，其中66例死亡。發(fā)病地區(qū)約旦、沙特阿拉伯、吉塔爾、阿聯(lián)酋

——病例來自本國德國、法國、突尼斯、英國

——病例有中東MERS-CoV流行地區(qū)的旅行史或接觸史整理ppt整理ppt病因和發(fā)病機制整理ppt病因和發(fā)病機制-病因MERS-CoV具有包膜，為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒基因組全長約30kb病毒粒子呈球形，直徑為

120-160nm整理ppt病因和發(fā)病機制-發(fā)病機制MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，均可發(fā)生ARDS和急性腎衰冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受

體相結(jié)合-SARS-CoV能特異的與人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)結(jié)合

-MERS-CoV的受體則為二肽基肽酶-4(dipeptidylpeptide4，DPP4)即CD26

這一受體蛋白在不同物種中高度保守，因此MERS-CoV能夠感染多種宿主(包括

人類、豬、

蝙蝠等)MERS-CoV的受體DPP4表達在包括腎細胞和下呼吸道細胞在內(nèi)的多種細胞

表面

-MERS-CoV與其受體在下呼吸道結(jié)合，使其易于導(dǎo)致嚴重呼吸道疾病，但也限制

了其在人與人之間的傳播，也提示MERS病例出現(xiàn)腎衰竭，可能是病毒與腎細胞

表面受體結(jié)合所導(dǎo)致整理ppt☆

SARS-CoV利用hACE2為病毒入侵的受體。而hCoV-EMC不能。(B)病毒在BHKcells內(nèi)的復(fù)制速度(C)病毒被抗體阻斷情況(D)Vero細胞中可溶性ACE2感染中和試驗整理ppt☆

hCoV-EMC通過人體呼吸道細胞表面的“DPP-4”蛋白為受體。如果用特定抗體阻斷這種蛋白，hCoV-EMC失去“登陸點”后無法再感染這些細胞。Nature2013-3-13：InapaperpublishedthisweekinNature1,StalinRajattheErasmusMedicalCentreinRotterdam,theNetherlands,andalargelyEuropeanteamreportthatspikesonthesurfaceofhCoV-EMCbindtoDPP4,awell-knownreceptorproteinonhumancells.WhenthebindingsiteforthevirusonDPP4wasblockedusingantibodies,theviruscouldnotinfectcells;conversely,whenDPP4wasexpressedonthesurfaceofnormallynon-susceptiblecells,hCoV-EMCcouldnowinfectthem.整理ppt病因和發(fā)病機制-發(fā)病機制在肺組織，MERS-CoV可以存在于支氣管上皮細胞、Ⅱ型肺泡上皮細胞、

內(nèi)皮細胞中機體對MERS-CoV感染的免疫反應(yīng)通過抗原呈遞通路、絲裂原活化的蛋白激酶（MAPK）途徑、細胞凋亡等途徑實現(xiàn)流感病毒AH5N1可以引起強烈的促炎因子反應(yīng)SARS-CoV引起細胞因子反應(yīng)失衡、即較弱的INF反應(yīng)，強烈的促炎因子、趨化因子反應(yīng)

體外實驗表明，MERS-CoV不能引起強大的IFN-Ⅰ型和Ⅲ型反應(yīng)以及固有免疫反應(yīng)整理ppt病因和發(fā)病機制-發(fā)病機制人氣道上皮細胞（HAE）與MERS-CoV、SARS-CoV、HCoV229E共培養(yǎng)，于第3h、6h、12h檢測細胞因子RNA表達。病毒感染HAE后在多種細胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下發(fā)生“細胞因子風(fēng)暴”整理ppt流行病學(xué)感染源：該病毒基因?qū)W上與蝙蝠冠狀病毒的類似性，表明蝙蝠可能是來源，尤其是食蟲蝙蝠。感染源尚不明確。傳播途徑：呼吸道傳播，但傳播途徑尚不明確。已出現(xiàn)有限人-人傳播，2013年5月在沙特阿拉伯一家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生聚集性疫情，共涉及22例確診病例，2例病人來自同一家庭，并且出現(xiàn)了醫(yī)護人員的感染。易感人群：發(fā)病男性多于女性；病死率男女無差異，隨著年齡增高而增加。糖尿病、慢性腎病、慢性心臟病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病人群易感。整理ppt男性：女性比例為3.3:1總死亡率60%,女性和男性死亡率

相似(55%vs61%;OR1.31,95%CI0.34–5.12;p=0.698).死亡率隨年齡增加而增加<50歲，39%<60歲，48%≥60歲，75%多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲并不是死亡的獨立危險因素(OR3.23,95%CI0.91–11.42;p=0.069)Tableshowsthedistributionofcasesbysexandage,andcase-fatalityrates.

2013年7月，《LancetInfectiousDisease》發(fā)表文章描述2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯報告的47例MERS病例整理ppt臨床表現(xiàn)整理ppt臨床表現(xiàn)潛伏期：據(jù)WHO報道可達14天，發(fā)病早期可無呼吸道癥狀。以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)：起病急，高熱，體溫可達39-40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無需住院治療。個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。MODS：ARDS、膿毒癥、DIC、心包炎、腎功能衰竭等。衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）相似整理ppt臨床表現(xiàn)128例病例的性別信息（男性86例，女性46例）和135例病例的年齡信息（年齡范圍：2-94歲）。病例發(fā)病時間范圍為2012年4月-2013年11月。多數(shù)病例出現(xiàn)嚴重急性呼吸道感染癥狀，病例可出現(xiàn)腹瀉癥狀，部分病例會出現(xiàn)腎功能衰竭，12例表現(xiàn)為輕微呼吸道癥狀，14例無臨床癥狀。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人具有慢性基礎(chǔ)病。一些患有基礎(chǔ)性疾病的病例病情較為嚴重。整理ppt

2013年7月，《LancetInfectiousDisease》發(fā)表文章描述了2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯報告的47例MERS病例的流行病學(xué)和臨床特征上感消化道癥狀整理ppt合并病47例中45例(96%)患者有基礎(chǔ)病

僅有2個病人既往體健糖尿病、慢性腎病、慢性心臟病、高血壓是最常見的合并病一例患者長期接受激素進行免疫抑制治療整理ppt實驗室檢查整理ppt實驗室檢查血細胞分析：早期WBC總數(shù)一般正常，NEU%可增高。隨著疾病進展，WBC總數(shù)增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT減少，HgB下降。血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、AST、LDH、Pct、Scr

升高。文獻報道，入院當(dāng)天在47例MERS-CoV感染患者中：血常規(guī)：中性粒細胞和單核細胞計數(shù)正常占91%、血小板下降者占36%、

淋巴細胞減少者占34%、淋巴細胞增加者占11%。

肝功：LDH升高者占49%

AST升高者占15%

ALT升高者占11%其余肝功能指標均在正常值范圍入院時患者血培養(yǎng)或呼吸道分泌物培養(yǎng)細菌、真菌、病毒檢測均為陰性整理ppt2012.6.13第一例患者入院后實驗室結(jié)果整理ppt

影像學(xué)：X線胸片：雙肺片狀或團塊浸潤影；胸部CT：肺內(nèi)局灶實變伴支氣管征和磨玻璃樣改變。一名60歲的沙特籍男性患者，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短7天后就診，收治入院。A入院當(dāng)天的胸部X線片B入院第二天的X線片整理pptAE、Chestradiographofa49-year-oldman,showingextensivebilateralmidandlowerzonedisease,withdiffusereticulonodularalveolarspaceopacities.F、AthoracicCTscaninthesamepatientshowsextensivebilateralopacitiesandground-glassreticulonodularshadowingandbronchiolarwallthickening.整理ppt診斷整理ppt臨床診斷：疑似病例

患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等；2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)旅游或居住；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）整理ppt臨床診斷：臨床診斷病例1．滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果

（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患

者。2．滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不

當(dāng)?shù)臉吮径鴮?dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判

斷結(jié)果的患者。衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）整理ppt目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀

病毒4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較

急性期血清抗體水平呈4倍以上升高衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）臨床診斷：確診病例整理pptWHO診

斷WHO2013.7.3最新更新的診斷標準Confirmedcase需要符合實驗室確診標準，即至少檢測出兩個MERS-CoVRNA的特定序列ProbablecaseThreecombinationsofclinical,epidemiologicalandlaboratorycriteriacandefineaprobablecase整理ppt鑒別診斷SARSH5N1H1N1腺病毒H7N9其他病毒和細菌等所致的肺炎整理ppt治療整理ppt目前對于MERS的治療，為對癥支持治療。若出現(xiàn)MERS病例，應(yīng)收治在具有ECMO、并有呼吸道傳染病隔離條件的醫(yī)院。根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療如果病情進展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療實施有效的隔離和防護措施有條件者應(yīng)收入負壓隔離病房救治基本原則整理ppt（一）輕癥患者的治療一般治療與監(jiān)測臥床休息、氧療、血氧監(jiān)測、注意、血尿常規(guī)、血生化、水電解質(zhì)平衡、胸部影像等?？共《局委煟耗壳吧袩o明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-α

具有一定抗病毒作用?？咕幬镏委煟罕苊饷つ炕虿磺‘?dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用，多選廣譜抗生素，覆蓋一般社區(qū)獲得性細菌和非典型病原體。整理ppt

研究表明，MERS-CoV對I型和III型干擾素敏感，提示可以用這兩

種干擾素來阻斷MERS-CoV在人呼吸道上皮細胞內(nèi)的復(fù)制。在SARS暴發(fā)期間，I型干擾素曾用于對病人的抗病毒治療。III型干擾素在宿主的上皮細胞防御過程中具有重要作用，但目前

在臨床治療中應(yīng)用較少。近期有研究發(fā)現(xiàn)III型干擾素對丙肝患者

抗病毒治療有效，而且副作用較小。今后可開發(fā)利用III型干擾素來治療MERS-CoV以及其他呼吸道病

毒感染。干擾素的應(yīng)用整理ppt(C)干擾素可以有效降低HCoV-EMC在HAE中的拷貝數(shù)干擾素的應(yīng)用(A)HAE培養(yǎng)基中的新型冠狀病毒對干擾素類藥物治療反應(yīng)迅速

整理ppt（二）重?；颊叩闹委煂χ匕Y和危重癥病例，其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣、ECOM）、循環(huán)支持和腎臟支持等。整理pptWHO關(guān)于嚴重急性呼吸道感染的指南由于對MERS-CoV研究有限，目前沒有針對性的抗病毒藥物

預(yù)防或者治療MERS-CoV感染。WHO指南主要的宗旨為

指導(dǎo)臨床醫(yī)生對ARDS或膿毒癥以及其他并發(fā)癥的管理指南包括4個部分:針對嚴重急性呼吸系統(tǒng)感染(severeacuterespiratoryinfection,SARI)的早期管理針對病情惡化的急性呼吸窘迫或ARDS患者的管理針對病情惡化的膿毒癥患者的管理加強對重癥患者的管理，預(yù)防并發(fā)癥WHO.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionswhennovelcoronavirusissuspected:Whattodoandwhatnottodo.http://www./csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuidance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13u.pdf整理ppt

1.Recognizeseveremanifestationsofacuterespiratoryinfections.2.Initiateinfectionpreventionandcontrolmeasures.3.GivesupplementaloxygentherapytopatientswithSARI.4.Collectrespiratoryandotherspecimensforlaboratorytesting.

最好在抗生素使用前，對血或呼吸道分泌物標本進行常規(guī)細菌培養(yǎng)，并檢測

已知的病毒，如influenzaA和B,influenzaAvirussubtypesH1,H3,H5,parainfluenzaviruses,rhinoviruses,adenonviruses,non-SARS,coronaviruses等，

并收集如血清、呼吸道分泌物、尿液、糞便、結(jié)膜拭子、腦脊液等，

進行MERS-CoVRNART-PCR檢測。5.Giveempiricantimicrobialstotreatsuspectedpathogens,includingcommunity-acquiredpathogens.WHO.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionswhennovelcoronavirusissuspected:Whattodoandwhatnottodo.http://www./csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuidance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13u.pdf一、SARI的早期管理整理ppt6.UseconservativefluidmanagementinpatientswithSARIwhenthereisnoevidenceofshock.7.Donotgivehigh-dosesystemiccorticosteroidsorotheradjunctivetherapiesforviralpneumonitisoutsidethecontextofclinicaltrials.

SARI病人長時間大劑量使用糖皮質(zhì)激素可以引起嚴重的不良反應(yīng)，包括機會性

感染、新的健康保健相關(guān)性感染等。8.CloselymonitorpatientswithSARIforsignsofclinicaldeterioration,suchassevererespiratorydistress/respiratoryfailureortissuehypoperfusion/shock,andapplysupportivecareinterventions.WHO.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionswhennovelcoronavirusissuspected:Whattodoandwhatnottodo.http://www./csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuidance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13u.pdf整理ppt二、ARDS患者管理使用NIV時應(yīng)在ICU中給予嚴密監(jiān)護，如果NIV失敗，

盡早實行有創(chuàng)機械通氣采用保護性肺通氣策略

（1）為實現(xiàn)LPV，允許性高碳酸血癥策略

（2）適量給PEEP維持氧合

整理ppt二、ARDS患者管理1、俯臥位通氣，以改善氧合；2、肺泡復(fù)張手法和高PEEP改善氧合；3、最初48小時內(nèi)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善預(yù)后；4、無休克發(fā)生時，注意ARDS的液量，可縮短機械通氣時間。

整理ppt

三、膿毒癥休克的管理

復(fù)蘇目標CVP8-12mmHg復(fù)蘇目標MAP≥65mmHg尿量>0.5ml/(kg·h)ScvO2>70%,SvO2＞65%如靜脈血氧飽和度未達標，則繼續(xù)補液，必要時輸注RBC使Hct＞30%，和/或予多巴酚丁胺輸注，最大劑量20ug/(kg·min）Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,18thedSurvivingsepsisChampaign:Internationalguidelinesformanagementfoseveresepsisandsepticshock:2012,CritCareMed整理ppt黃金3小時測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)，予以廣譜抗生素低血壓或Lac≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復(fù)蘇白金6小時低血壓對目標復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或Lac≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，

測量CVP和ScvO2初始乳酸高于正?；颊咝枰貜?fù)測量乳酸水平SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelineformanagementofseveresepsisandsepticshock