2.2.1常見老年綜合征和老年照護(hù)問題的評(píng)估內(nèi)容和方法

常見老年綜合征和老年照護(hù)問題的評(píng)估內(nèi)容和方法序號(hào)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估表或評(píng)估工具1日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（Barthel指數(shù)），參見附錄表B.22平衡功能評(píng)估平衡試驗(yàn)、前臂伸展試驗(yàn)，參見附錄表B.3Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)估量表，參見附錄表B.43認(rèn)知功能評(píng)估簡易認(rèn)知評(píng)估工具（Mini-Cog）,參見附錄表B.5簡易智能評(píng)估量表（MMSE）,參見附錄表B.64視力評(píng)估視力簡易評(píng)估法，參見附錄表B.75聽力評(píng)估聽力簡易評(píng)估法，參見附錄表B.86社會(huì)評(píng)估社會(huì)參與能力簡易評(píng)估法，《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》參見附錄表B.97居家安全評(píng)估家庭危險(xiǎn)因素評(píng)估工具（HFHA），參見附錄表B.108跌倒評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，參見附錄表B.11Morse跌倒評(píng)估量表，參見附錄表B.129癡呆評(píng)估簡易智能評(píng)估量表（MMSE），參見附錄表B.6臨床癡呆量表（CDR），參見附錄表B.1310譫妄評(píng)估意識(shí)障礙評(píng)估法（CAM），參見附錄表B.1411營養(yǎng)不良評(píng)估微型營養(yǎng)評(píng)定法（MNA），參見附錄表B.15營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法（NRS2002），參見附錄表B.1612抑郁評(píng)估老年抑郁評(píng)估量表簡表（GDS-5），參見附錄表B.17老年抑郁評(píng)估量表簡表（GDS-15）參見附錄表B.1813壓瘡評(píng)估Braden量表，參見附錄表B.19表.B2基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（Barthel指數(shù)）序號(hào)項(xiàng)目填表說明評(píng)分得分1大便控制（排便）指1周內(nèi)情況偶爾=1周1次0=完全失控5=偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示10=可控制大便2小便控制（排尿）指24~48h情況“偶爾”指<1次/天,插尿管的病人能獨(dú)立完成尿管的放開與關(guān)閉也給10分0=完全失控，或留置導(dǎo)尿管5=偶爾失控(每天<1次,每周>1次,或需要他人提示10=可控制小便3修飾：（指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）指24-48小時(shí)情況,由看護(hù)者提供工具也給5分:如擠好準(zhǔn)備好水等0=需他人幫助5=可自己獨(dú)立完成4如廁：（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水）病人應(yīng)能獨(dú)立完成如側(cè)的全過程。5分指能做部分事情0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分助(需他人攙扶去廁所，需他人沖水或整理衣褲等10=可獨(dú)立完成5進(jìn)食：（指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程）應(yīng)能獨(dú)立完成進(jìn)食全過程,食物可由其他人做或端來,5分指別人加好菜后病人自己吃0=需極大幫助或完全依賴他人,或有留置營養(yǎng)管5=需部分幫助(進(jìn)食需要一定幫助,如協(xié)助把持餐具、夾菜、盛飯)10=可獨(dú)立進(jìn)食(在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物)6移位(床椅轉(zhuǎn)移)指從床到子然后回來0分=坐不穩(wěn),需兩個(gè)人攙扶：5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人2/個(gè)人幫助,能站立0=完全依賴他人,不能坐5=需極大幫助（2入)、能坐(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)10=需部分幫助(1人)或指導(dǎo)(需他人攙扶或使用拐杖)15=可獨(dú)立完成表B.2（續(xù)）序號(hào)項(xiàng)目填表說明評(píng)分得分7平地行走（步行）指在院內(nèi)、屋內(nèi)活動(dòng),可以借助輔助工具。如果用輪椅,必須能彎成自行出門而不需幫助10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助包括監(jiān)督或幫助0=完全依他人5=需極大幫助(因技體殘疾、平衡能力差、過度衰竭、視力等問題,在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng))10=需部分幫助(因體線疾,平衡能力差、過度衰竭、視力等問題,在一定程度上需他人的攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助具)15=可獨(dú)立在平地上行走45m8穿衣:(指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈,穿脫鞋襪、系鞋帶)能獨(dú)立完成穿衣動(dòng)作，5分=需別人幫助系扣,拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助(能自己穿服,但需他人幫助整理衣物)10=可獨(dú)立完成(系開紐扣、拉鏈,穿鞋等)9上下樓梯10分可獨(dú)立借助輔助工具上下樓0=不能5=需幫助(體力或語言指)10=自理10洗澡應(yīng)能獨(dú)立完成開關(guān)水龍頭和調(diào)試水溫,涂抹浴液和沖凈等洗浴動(dòng)作0=依賴5=自理評(píng)估總得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):100分:能力完好:65-95分:輕度受損:45-60分:中度受損:≤40分:重度受損說明:總分為100分,得分越高,獨(dú)立性越好,依賴性越小。表B.3平衡試驗(yàn)序號(hào)試驗(yàn)方法評(píng)估方法站立時(shí)間1并足站立兩足緊貼并行站立秒2半足距站立兩足緊貼差半足站立秒3全足距站立兩足前后結(jié)成一條直線,前一足的足跟緊貼后一足的足尖秒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):全足距站立時(shí)間≤10秒,說明平衡功能差,有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)表B.4前臂伸展試驗(yàn)試驗(yàn)方法測量值功能評(píng)價(jià)1.患者肩靠墻壁站直,保持穩(wěn)定狀態(tài),上肢向前平伸,握拳,掌心向下,盡量將拳頭前伸。2.以第三掌骨頭的位置為測量起點(diǎn),測量三次,取平均值,評(píng)估時(shí)應(yīng)預(yù)防病人跌倒?！?2厘米平衡功能極差,跌倒風(fēng)險(xiǎn)大<15厘米平衡性較差,有跌倒風(fēng)險(xiǎn)20-25厘米平衡功能尚好≥25厘米平衡功能良好說明:正常參考值前伸應(yīng)≥15厘米表B.5簡易認(rèn)知評(píng)估工具（Mini-cog）測試內(nèi)容與結(jié)果評(píng)分得分引導(dǎo)語A.“我說三樣?xùn)|西:蘋果/手表/國旗,請重復(fù)一遍并記住,一會(huì)兒會(huì)問您”//B.畫鐘測驗(yàn):“請?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘,在時(shí)鐘上標(biāo)出11點(diǎn)10分”C.回憶詞語:“現(xiàn)在請您告訴我,剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么?”回憶情況答:、、、(不必按順序)//結(jié)果判定畫鐘正確(畫出一個(gè)閉鎖圓,指針位置準(zhǔn)確),且能回憶出3個(gè)詞3分畫鐘正確(畫出一個(gè)閉鎖圓,指針位置準(zhǔn)確),且能回憶出1-2個(gè)詞2分畫鐘錯(cuò)誤(畫的圓不閉鎖,或指針位置不準(zhǔn)確),或只回憶出1-2個(gè)詞1分一個(gè)詞也回憶不出,已確診為認(rèn)知障礙,如老年癡呆0分結(jié)果：結(jié)果:2-3分,無失智;1分,可疑失智:0分:失智表B.6簡易智能評(píng)估量表（MMSE）檢查項(xiàng)目問題序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估方法得分時(shí)間定向力1今年是哪一年?答對得1分，答錯(cuò)或拒答0分2現(xiàn)在是什么季節(jié)?同上3現(xiàn)在是幾月份?同上4今天是幾號(hào)?同上5今天是星期幾?同上地點(diǎn)定向力6這是什么城市(名)同上7這是什么區(qū)(城區(qū)名)同上8這是什么醫(yī)院(醫(yī)院名或胡同名)?同上9這是第幾層樓同上10這是什么地方(地址、門牌號(hào))同上記憶力引導(dǎo)語:現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱,我說完后請您重復(fù)一遍請您記住這三種東西:皮球、國旗和樹木,過一會(huì)兒我還要問您(請說清楚。每樣?xùn)|西一秒鐘)11復(fù)述:皮球同上12復(fù)述:國旗同上13復(fù)述:樹木同上注意力和計(jì)算力引導(dǎo)語:現(xiàn)在請您做100減7的連續(xù)計(jì)算,請您將每減一個(gè)7后的答案告訴我,直到我說“停”為止14計(jì)算100-7=?答93給1分,否則為0分15再次運(yùn)算=?答對給1分,否則為0分16再次運(yùn)算=?答對給1分,否則為0分17再次運(yùn)算=?答對給1分,否則為0分18再次運(yùn)算=?答對給1分,否則為0分備注:如前一項(xiàng)計(jì)算錯(cuò)誤,但在錯(cuò)誤得數(shù)基礎(chǔ)上減7正確者仍給相應(yīng)得分引導(dǎo)語:現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的是哪三種東西?19回憶:皮球答對1分,答錯(cuò)或拒答0分20回憶:國旗同上21回憶:樹木同上22檢查者出示手表問受試者這是什么?同上23檢查者出示鉛筆問受試者這是什么?同上24請您跟我說”四十四只石獅子”能正確說出1分,否則0分25檢查者給受試者一張卡片,上面寫著請閉上您的眼睛,請您念一念這句話,并按上面的意思去做能正確說出并能做到1分,不正確說出,也不能做到0分表B.6(續(xù))檢查項(xiàng)目問題序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估方法得分引導(dǎo)語:我給您一張紙,請您按我說的去做,現(xiàn)在開始,用右手拿著這張紙,用兩只手把它對折起來,然后將它放在您的左腿上26用右手拿著這張紙正確給1分,錯(cuò)誤給0分27用兩只手將紙對折能對折1分,不能為0分28將紙放在左腿上放對給1分,否則為0分29請您寫一個(gè)完整的句子能正確寫出1分,否則為0分30請您照著下面圖案樣子把它畫下來正常為1分,錯(cuò)誤為0分說明:總分范圍0-30分,正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān):文盲(未受教育)組17分小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分;中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組24分;分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷以上為正常表B.7視力簡易評(píng)估法序號(hào)測試問題評(píng)分得分1能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體42能看清楚大字體,但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體33視力有限,看不清報(bào)紙大標(biāo)題,但能辯認(rèn)物體24辯認(rèn)物體有困難,但眼睛能跟隨物體移動(dòng),只能看到光、顏色和形狀15沒有視力,眼睛不能跟隨物體移動(dòng)0說明:被測試者若平日帶老花鏡或近視鏡,可在佩戴眼鏡的情況下進(jìn)行測試推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):4分:視力正常:3分:低視力:1-2分:盲:0分:完全失明表B.8聽力簡易評(píng)估法序號(hào)測試問題評(píng)分得分1可正常交談,能聽到電視、電話、門鈴的聲音42在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清33正常交流有些困難,需在安靜環(huán)境或大聲說話才能聽到24講話者大聲說話或說話很慢,才能部分聽見15完全聽不見0說明：被測試者若平時(shí)佩戴助聽器,可在佩戴助聽器的情況下進(jìn)行測試推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):4分:聽力正常;3分聽力下降:1-2分:聽力障礙:0分:完全失聰表B.11跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)估評(píng)估內(nèi)容權(quán)重得分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容權(quán)重得分運(yùn)動(dòng)步態(tài)異常/假肢3跌倒史有跌倒史2行走需要輔助設(shè)施3因跌倒住院3行走需要旁人幫助3睡眠狀況新藥1精神不穩(wěn)定狀態(tài)譫妄3心血管藥物1癡呆3降壓藥1興奮/行為異常2鎮(zhèn)靜、催眠藥1神志恍惚3戒斷治療1自控能力失禁1糖尿病用藥1頻率增加1抗癲癇藥1保留導(dǎo)尿1麻醉藥1感覺障礙視覺受損1其他1聽覺受損1相關(guān)疾病史神經(jīng)科疾病1感覺性失語1骨質(zhì)疏松癥1其他情況1骨折史1睡眠狀況多醒1低血壓1失眠1藥物/酒精戒斷1夜游癥1缺氧癥1年齡年齡80歲及以上3評(píng)估總得分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：低危：1-2分；中危：3-9分；高危：10分及以上。表B.12Morse跌倒評(píng)估量表序號(hào)條件評(píng)分評(píng)分細(xì)則得分13個(gè)月內(nèi)曾有跌倒史/視覺障礙無=0□有=25□詢問患者及照顧者近三個(gè)月有無跌倒史，老年患者可能因記憶力下降或怕傷自尊而造成評(píng)分不準(zhǔn)確2超過一個(gè)醫(yī)療診斷無=0□有=15□查詢病例記錄3使用助行器具沒有需要/完全臥床/需要扶持=0□丁形拐杖/手杖/學(xué)步車=15□扶家具行走=30□能自己行走，或完全不需要行走，先觀察后詢問（患者及照顧者）4靜脈治療/置管/使用藥物治療無=0□有=20□指用麻醉藥抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕泄藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。5步態(tài)正常/臥床/輪椅代步=0□乏力/≥65歲/體位性低血壓=10□失調(diào)及不平衡=20□正常步態(tài)或完全臥床患者雙下肢虛弱乏力的患者并非不一定出現(xiàn)肌力及功能下降因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能下降或殘疾。6精神狀態(tài)了解自己的能力=0□忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙=15□無認(rèn)知障礙，遵醫(yī)，可因教而改變不良行為有認(rèn)知障礙；過于自信，不遵醫(yī)行為等評(píng)估總得分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：低度風(fēng)險(xiǎn)：﹤25；中度風(fēng)險(xiǎn)：25分-45分；高度風(fēng)險(xiǎn)：﹥45分。表B.13臨床癡呆量表（CDR）內(nèi)容健康CDR=0可疑癡呆CDR=0.5輕度癡呆CDR=1中度癡呆CDR=2重度癡呆CDR=3記憶力無記憶缺損或只有輕微的、偶爾的健忘經(jīng)常性的輕度健忘，對事情能部分回憶：“良性健忘”中度記憶缺損，近事遺忘突出，記憶缺損妨礙日常生活嚴(yán)重記憶缺損，能記住非常熟悉的事情，新發(fā)生的事情很快遺忘嚴(yán)重記憶喪失，僅存片段的記憶定向力能完全正確定向?qū)r(shí)間關(guān)系有輕微困難，其余能完全正確定向?qū)r(shí)間關(guān)系有中度困難檢查時(shí)對地點(diǎn)仍有定向力，但在某些場合可能有地理定向能力障礙對時(shí)間關(guān)系有嚴(yán)重困難，通常對時(shí)間不能定向，常有地點(diǎn)失定向僅對自身有定向力判斷力解決問題的能力能很好地解決日常問題，處理事務(wù)和財(cái)務(wù)，判斷力良好在解決問題、辨別事務(wù)間的異同點(diǎn)方面有輕微缺損在解決問題、辨別事務(wù)間的異同點(diǎn)方面有中度困難，通常還能維持社交事務(wù)判斷力在解決問題、辨別事務(wù)間的異同點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害，社會(huì)判斷力通常受損不能做判斷或不能解決社會(huì)事務(wù)和往常一樣能獨(dú)立處理工作、購物、義務(wù)勞動(dòng)及社會(huì)群體活動(dòng)在這些活動(dòng)方面僅有輕微損害已不能獨(dú)立進(jìn)行這些活動(dòng)，可以從事其中部分活動(dòng)，不經(jīng)意地觀察似乎正常沒有外出獨(dú)立活動(dòng)的愿望被帶到家庭以外的場所仍能參加活動(dòng)病重的不能被帶到家庭以外的場所參加活動(dòng)家庭生活業(yè)余愛好家庭生活、業(yè)余愛好和需要用腦的興趣均很好保持家庭生活、業(yè)余愛好和需要用腦的興趣有輕微損害家庭活動(dòng)有肯定的輕度障礙，放棄難度大的家務(wù)，放棄復(fù)雜的愛好和興趣僅能做簡單家務(wù)，興趣明顯受限，而且維持的差喪失有意義的家庭活動(dòng)個(gè)人自理能力完全自理須旁人監(jiān)督或提醒穿衣、個(gè)人衛(wèi)生及個(gè)人事務(wù)都需要幫助個(gè)人自理方面需要很大幫助，經(jīng)常大小便失禁個(gè)人自理方面需要很大幫助，經(jīng)常大小便失禁說明：只有當(dāng)損害是由于認(rèn)識(shí)缺陷引起時(shí)，才記為0.5、1、2、3表B.14老年譫妄評(píng)估法（CAM）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1急性發(fā)作且病程波動(dòng)1a.與平常相比較，是否有任何證據(jù)顯示病人精神狀態(tài)產(chǎn)生急性變化？否0是11b.這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)？意即癥狀來來去去或嚴(yán)重程度起起落落否0是12注意力不集中2.病人是否注意力集中有困難？例如容易分心或無法連續(xù)剛剛說過的話否0是13思考缺乏組織3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預(yù)期的從一個(gè)主題調(diào)到另一個(gè)主題否0是14意識(shí)狀態(tài)改變4.整體而言，您認(rèn)為病人的意識(shí)狀態(tài)為過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷否0是1說明：1a+1b+2皆為“是”，且3或4任何一項(xiàng)為“是”，即為譫妄表B.16營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法（NRS2002）基本情況姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡床號(hào)身高體重（Kg）體重指數(shù)（BMI）蛋白質(zhì)（g/L）臨床診斷疾病狀況患病種類及病名分?jǐn)?shù)得分骨盆骨折或者慢性疾病患者合并有以下