小兒成骨不全

成骨不全中文名：成骨不全英文名：osteogenesisimperfecta別名：脆骨?。淮喙?藍(lán)鞏膜-耳聾綜合征；osteopsathyrosis；dysostosis；概述成骨不全(osteogenesisimperfecta)是一種少見的先天性骨骼發(fā)育障礙性疾病，又稱脆骨病或脆骨-藍(lán)鞏膜-耳聾綜合征。是一組以骨骼脆性增加及膠原代謝紊亂為特征的全身性結(jié)締組織疾病。其病變不僅限于骨骼，還常常累及其他結(jié)締組織如眼、耳、皮膚、牙齒等，其特點是多發(fā)性骨折、藍(lán)鞏膜、進(jìn)行性耳聾、牙齒改變關(guān)節(jié)松弛和皮膚異常本病具有遺傳性和家族性，但也有少數(shù)為單發(fā)病例。流行病學(xué)成骨不全的發(fā)生率在出生時為21.8/10萬在人群中的發(fā)病率約為16/100萬，如包括受累親屬則為34/100萬。但部分患者由于癥狀較輕而易被忽視，故其確切發(fā)病率很難統(tǒng)計。病因本病病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與常染色體顯性遺傳有關(guān)，部分為常染色體隱性遺傳。是由遺傳性中胚層發(fā)育障礙造成的結(jié)締組織異常累及鞏膜、骨骼、韌帶等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，由于結(jié)締組織廣泛分布于全身，所以患兒常有多組織、多器官的改變發(fā)病機(jī)制其基本病理改變是網(wǎng)織纖維形成后，膠原不會成熟，因此成骨不全的膠原似網(wǎng)狀纖維。作為人體細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，膠原蛋白系由許多細(xì)小的原纖維構(gòu)成。雖可分成多種類型，但均由3個多肽鏈卷曲而形成螺旋結(jié)構(gòu)。每條多肽鏈(又稱a鏈)約含1000個氨基酸殘基。而原膠原的前體稱為前膠原，亦為3股螺旋結(jié)構(gòu)，前膠原經(jīng)水解并去，除兩端的附加肽后生成原膠原。有人將成骨不全患者皮膚的成纖維細(xì)胞在體外培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，其中I型膠原含量及其相對于III型膠原的比例均明顯下降而I型前膠原合成量也要少于III型前膠原同時在患者骨骼中發(fā)現(xiàn)也正常，骨組織不含有的I型膠原，因此認(rèn)為其病因與I型原膠原的結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。還有人發(fā)現(xiàn)，成骨不全患者皮膚成纖維細(xì)胞的I型膠原mRNA減少目前認(rèn)為成骨不全的病因為編碼I型膠原a鏈的基因發(fā)生了異常，更確切地講是編碼前膠原的COL1A1或COL1A2基因發(fā)生了突變。病理特點為：網(wǎng)織骨相對增多但卻成熟障礙，難以轉(zhuǎn)變?yōu)榘鍖庸?；骨?xì)胞數(shù)量增加，骨小梁排列紊亂，中央管系統(tǒng)［哈弗斯(Haversian)管系統(tǒng)］不發(fā)育；成骨不全患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致四肢長骨及脊柱的多發(fā)性骨折及畸形；骨基質(zhì)內(nèi)膠原纖維成熟障礙，排列紊亂，難以鈣化成骨，骨小梁纖細(xì)、稀疏，代之以大量纖維結(jié)締組織，骨折處骨痂呈纖維性和軟骨性，難以骨化；軟骨化骨和膜內(nèi)化骨都將受到影響。實驗檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶一般為正常瓣與膠原代謝有關(guān)瓣的指標(biāo)可發(fā)生異常如尿羥脯氨酸增加健康搜索。輔助檢查1.影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)為長骨細(xì)長彎曲，骨皮質(zhì)變薄，干骺端膨大。多數(shù)病例存在明顯廣泛的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可有囊性變。骨折常為多發(fā)性，周圍骨痂呈球形，可超過骨折斷面直徑的2?3倍，易被誤診為骨肉瘤。股骨頸骨折后常有髖內(nèi)翻畸形，而椎體也多有壓縮變形。2.超聲檢查產(chǎn)前超聲檢查有一定的診斷價值，但對于病變較輕者（如SillenceI型和W型）則不易檢出。>總羥基脯氨酸>堿性磷酸酶臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征先天性成骨不全，最嚴(yán)重的是死胎，或只能存活一個很短的時期，可以在母胎內(nèi)或在圍生期發(fā)生多發(fā)性骨折肢體短而畸形。顱骨好似健康搜索一個膜形袋。這種新生兒都因顱內(nèi)出血而死亡嬰兒型成骨不全：病情略輕些，但仍很嚴(yán)重。出生時就能發(fā)現(xiàn)有骨折顱骨骨化較好。患兒能存活1?2年。骨極脆弱，輕傷可引起骨折。頭顱大而圓，多伴有腦積水遲發(fā)性成骨不全：又稱為青少年型。出生時可能正常，只是在兒童期容易因輕傷而發(fā)生骨折?？煞种匦秃洼p型，前者在嬰兒期就有骨折，后者發(fā)生骨折較遲最輕的只表現(xiàn)為藍(lán)色鞏膜，沒有骨折。在這組病例中，最主要的主訴是開始行走的年齡較遲。一般很少來就醫(yī)，只有在骨折后才來就診。患者一般有以下一些特征：（1）體形喪失：這主要是由于肢體的骨折發(fā)生畸形愈合，在骨折處發(fā)生成角和重疊脊柱有顯著后凸骨脆弱是本癥最突出的表現(xiàn)，易發(fā)生肌肉牽拉，也會引起骨折。嚴(yán)重的先天性成骨不全可有數(shù)10次骨折。下肢發(fā)生骨折比上肢容易。骨折愈合速度正常。1處可有幾次骨折。畸形愈合失用性萎縮將加重肢體的畸形，使肢體外形喪失。（2）頭畸形健康搜索：前額寬闊，頂骨與顳骨隆起枕骨下垂。顱蓋的隆起使顱面失去平衡，面部呈三角形健康搜索，耳朵向外向下變位，使頭顱形成“軍盔”狀。（3）藍(lán)鞏膜：雖健康搜索不是所有患者都有藍(lán)色鞏膜，但這種體征較普遍。鞏膜變得非常薄而透明，使眼內(nèi)的色素透出來，顏色可自深天藍(lán)色至藍(lán)白色。有時白色鞏膜環(huán)繞角膜形成一個環(huán)猶如土星光環(huán)，故稱為“土星（Saturn）環(huán)”?；颊咄霈F(xiàn)遠(yuǎn)視但一般視力正常有時可在角膜外圍有混濁，稱為青少年環(huán)（arcusjuvenilis）。（4）結(jié)締組織松弛：由于韌帶和關(guān)節(jié)松弛關(guān)節(jié)活動幅度超過正常。肌肉張力也減弱。皮膚變薄，常出現(xiàn)皮下出血剜鬼RumpelLeede試驗陽性，表明毛細(xì)血管也脆弱。傷口愈合力較差，形成的瘢痕寬而粗。患兒常伴有韌帶松弛，可導(dǎo)致髕骨復(fù)發(fā)性脫位，致易經(jīng)常跌跤和骨折脊柱韌帶松弛可引起椎體的壓迫性骨折，造成脊柱后凸和側(cè)凸（5）牙齒變化健康搜索：牙的釉質(zhì)基本正常但牙本質(zhì)缺乏。前者起源于外皮質(zhì)，故受影響不大；后者屬于間皮質(zhì)，故常被波及乳齒和恒齒均易受累，容易折斷，齲齒不易填充。牙齒易變成黃棕色或透明的藍(lán)灰色幼兒的門齒萌出最早故也最容易受累。（6）耳聾：多見于年齡較大的兒童，不是主要特征。可因耳硬化而引起傳導(dǎo)障礙也可因聽神經(jīng)受壓而表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾。耳硬化是由于軟骨的異常增殖，待鈣化后，顳骨的巖部也發(fā)生硬化。耳鳴和眩暈也時有所見。2.分類關(guān)于成骨不全，目前有許多分類方法：根據(jù)第1次發(fā)生骨折的時間早晚，分為先天型及遲發(fā)型；根據(jù)病情輕重分為3型；Sillence于1979年根據(jù)遺傳方式和臨床表現(xiàn)將其分成4種類型，這一分類目前應(yīng)用最為廣泛。（1）根據(jù)病情輕重分型：①胎兒型：病情嚴(yán)重，常見顱骨骨化不全健康搜索，胎兒期已有多次骨折，大多是死胎或生后短期夭折。②嬰兒型：較少見，出生后可有骨折，以后較輕微的外傷，甚至無外傷都可造成多發(fā)性骨折女性患者多于男性，藍(lán)色鞏膜及韌帶松弛多見③少年型（遲發(fā)型)：病情最輕，出生時可以沒有骨折，兒童期容易發(fā)生骨折到青春期后有自動改善的趨勢，20歲前后可因耳硬化造成耳聾(2)根據(jù)遺傳方式及臨床表現(xiàn)(Sillence)分型：1型：常染色體顯性遺傳臨床特點是骨質(zhì)脆弱生后骨折，藍(lán)鞏膜其中又以牙齒正常為A型，成牙不全為B型。II型：常染色體隱性遺傳，可在圍生期死亡，存活者表現(xiàn)為深藍(lán)色鞏膜、股骨畸形和串珠肋。III型瓣：常染色體隱性遺傳，出生時有骨折，因多次骨折骨骼畸形進(jìn)行性加重鞏膜和聽力正常W型：常染色體顯性遺傳鞏膜和聽力正常，僅表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱。并發(fā)癥下肢可合并骨折，椎體?？珊喜嚎s骨折。由于耳硬化可合并耳聾診斷4項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.骨質(zhì)疏松和骨的脆性增加。2.藍(lán)鞏膜3.牙質(zhì)形成不全(dentinogenesisimperfecta)。4.早熟性耳硬化(prematureotoclerosis)。上述4項中出現(xiàn)2項特別是前2項，即可診斷。結(jié)合影像學(xué)檢查有助于診斷。鑒別診斷本病有時易與維生素D缺乏病(佝僂病)相混淆但其骨質(zhì)疏松比維生素D缺乏病更廣泛。治療目前尚無有效治療方法，主要藥物包括氟化物維生素D、降鈣素和性激素等但效果均不肯定。最近文獻(xiàn)中報道采用生長激素及二磷酸鹽治療成骨不全也取得一定療效前者的作用主要是促進(jìn)身高增長和膠原合成，后者的作用則是抑制骨吸收。也有人對嚴(yán)重成骨不全患者行異體骨髓移植，以期增加身長和骨密度。對于骨折患者可行夾板、石膏、支具等固定，固定期間應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉以增加肌力、促進(jìn)骨折愈合制動時間不宜過長健康搜索，以防止失用性骨質(zhì)疏松。尚有人報道行下肢多段截骨加髓內(nèi)釘內(nèi)固定以糾正長骨畸形，術(shù)后很少發(fā)生骨不連。其中Bailey-Dubow及Rush-Sheffidd髓內(nèi)釘還可隨長骨生長而相應(yīng)延伸。目前，對于截骨同時是否植骨仍有爭論，不少學(xué)者認(rèn)為對于大齡兒童以植骨為宜。脊柱側(cè)凸及后凸畸形的治療比較棘手。由于多椎體壓縮變形，患者在幼年時即可發(fā)生脊柱畸形，而支具治療非但不能阻止畸形的