變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病-dongwen

1變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。╝llergiebronchpulmonaryaspergillosis,ABPA）海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科董文ABPA定義曲霉寄生于支氣管內(nèi)抗原變態(tài)反應(yīng)——肺部疾病其特征對(duì)存在于支氣管分支的煙曲霉抗原呈現(xiàn)免疫應(yīng)答并引起肺浸潤(rùn)和近端支氣管擴(kuò)張定義流行病學(xué)重癥支氣管哮喘

38.6%。支氣管哮喘1~20%部分COPD發(fā)病季節(jié)：濕潤(rùn)、溫暖氣候或冬季室內(nèi)條件下高發(fā)難治性哮喘7-14%Age:20~40歲無(wú)明顯性別差異過(guò)敏體質(zhì)人多發(fā)流行病學(xué)肺囊性纖維化(CF)2~15%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)聽(tīng)診——正常/哮鳴音，濕性羅音（15％），杵狀指（16%）。病程延長(zhǎng)——肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭。喘息、胸悶低熱咯血咳嗽及咳痰黑褐色黏液痰哮喘發(fā)作（90%）輔助檢查肺功能急性發(fā)作期部分患者表現(xiàn)為可逆性阻塞性通氣功能障礙。氣道可逆性試驗(yàn)的陽(yáng)性率為31%～56%。晚期（肺纖維化）——為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺功能檢查可作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)輔助檢查血液外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高IgE抗體升高，＞1000IU/ml血清特異性煙曲霉IgE抗體和IgG抗體升高血清煙曲霉沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性痰涂片和痰培養(yǎng)可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性曲霉皮膚試驗(yàn)輔助檢查CT中心性支氣管擴(kuò)張，約占69%～76%可見(jiàn)黏液栓形成游走性和反復(fù)性肺部浸潤(rùn)影。部分患者肺不張。樹(shù)芽征及馬賽克征等89Rosenberg-Patterson診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1977－1982）主要標(biāo)準(zhǔn)：

1、發(fā)作性哮喘；

2、煙曲霉皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；

3、血清總IgE抗體水平升高；

4、血清曲霉特異性IgE抗體和（或）IgG抗體升高；

5、肺部浸潤(rùn)影；

6、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高；

7、中心性支氣管擴(kuò)張；

8、血清曲霉沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn)：

1、痰涂片可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性；

2、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；

3、煙曲霉皮膚試驗(yàn)III型變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足主要標(biāo)準(zhǔn)中的7項(xiàng)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診ABPA

滿(mǎn)足主要標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)則診斷ABPA的可能性很大Greenberger診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991）符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)中1～4及7條者可診斷為有中心性支氣管擴(kuò)張的ABPA（ABPA-CB）符合1～5條者可診斷為無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張僅有血清學(xué)陽(yáng)性的ABPA（ABPA-S）

ABPA-S可能是疾病的早期或曲霉侵襲性小而ABPA-CB可能為疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改變2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診治指南中提出診斷ABPA的標(biāo)準(zhǔn)要7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)作性哮喘；2、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；3、曲霉抗原皮試呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；4、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；5、血清總IgE抗體水平升高；6、游走性或固定性的肺部浸潤(rùn)影；7、中心性支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1、多次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽(yáng)性；2、咳褐色痰栓；3、血清曲霉特異性IgE增高4、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件和次要條件各符合2條以上就可作出診斷。

所有哮喘患者

曲霉過(guò)敏原皮試

陽(yáng)性

陰性檢測(cè)血清總IgE抗體水平

每2年重復(fù)皮試檢查

＞1000U/ml

500~1000U/ml

＜500U/ml胸部X線胸部高分辨CT煙曲霉特異性IgE/IgG抗體外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)煙曲霉沉淀抗體

煙曲霉特異性IgE/IgG抗體

每年隨診血清總

IgE抗體水平

高于對(duì)煙曲霉過(guò)敏的哮喘患者2倍

否

是

每6周復(fù)查血清總IgE抗體水平

如果升高＞1000IU/ml

按ABPA進(jìn)行治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷流程根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，ABPA可分為以下5期急性期（I期）：患者常有發(fā)作性喘息、發(fā)熱及體重減輕等；影像學(xué)可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影；血清總IgE抗體常＞1000IU/ml，血清曲霉特異性IgE抗體和（或）IgG抗體升高；激素治療有效緩解期（II期）：經(jīng)治療后病情緩解，通常無(wú)癥狀，影像學(xué)正?；蛑辽僭?個(gè)月內(nèi)肺部未再出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影；激素治療6～12周后血清總IgE抗體水平較治療前下降35%～50%；若停用激素超過(guò)3個(gè)月無(wú)病情惡化，稱(chēng)為“完全緩解期”疾病分期復(fù)發(fā)加重期（III期）：大約有25%～50%的患者可復(fù)發(fā)，再度出現(xiàn)急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定性），血清IgE抗體水平升高2倍，激素治療反應(yīng)仍良好。激素依賴(lài)期（IV期）：必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激素減量時(shí)癥狀加重，并出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定性），血清總IgE抗體水平可升高或正常，需要規(guī)律性合理激素治療。纖維化期（V期）：患者癥狀加重，口唇發(fā)紺，可出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭及肺心病等。胸部X線CT顯示肺纖維化，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重不可逆的阻塞性和限制性通氣功能障礙。多數(shù)患者血清總IgE抗體及血清曲霉特異性IgE抗體異常，激素療效較差。疾病分期治療目標(biāo)：

控制急性發(fā)作癥狀，抑制機(jī)體對(duì)煙曲霉抗原的變態(tài)反應(yīng)，盡可能清除氣道內(nèi)寄殖的曲霉，防止支氣管及肺組織出現(xiàn)不可逆性損害治療原則：首選激素治療，抗真菌藥物作為輔助治療，兩者需聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)病程分期決定治療方案應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉環(huán)境治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎等治療16治療激素治療：首選口服激素。潑尼松0.75mg.kg-1.d-1——

2周后改為0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，治療6～8周，然后根據(jù)病情試行減量，每2周減量5～10mg至停藥，應(yīng)每6～8周復(fù)查血清總IgE抗體水平和胸部影像學(xué)。潑尼松0.75mg.kg-1.d-1持續(xù)6周，然后0.5mg.kg-1.d-1持續(xù)6周，之后每隔6周減量5mg，持續(xù)治療總療程至少6～12個(gè)月，每6～8周復(fù)查1次血清總IgE抗體水平并持續(xù)1年。吸入性激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收，不建議采用吸入性激素用于ABPA的初始治療。治療18多項(xiàng)臨床研究證明了不管是在穩(wěn)定期或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的A