肥厚梗阻性心肌病病例討論-課件

病例討論麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏病例討論麗水市人民

患者，男性，46歲，體重75kg因“慢性膽囊炎、膽囊結石”入院擬行“開腹膽嚢切除術”病例資料2病例資料2

既往病史：診斷肥厚型梗阻性心肌病8年，一直服用普萘洛爾治療，平日常感胸悶氣短，活動后加重，但無暈厥史。病例資料3病例資料3病例資料體檢：胸骨左緣3?5肋間可聞及粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音Murphy征：陽性，余（一）。心電圖：P65次/分，I、aVL、V5?V6呈QR型；II、II、aVFT波倒置。Holter:偶發(fā)室早、陣發(fā)室速。4病例資料4病例資料超聲心動圖顯示：室間隔基部明顯增寬（18mm)，室間隔與左室后壁之比約為1.4:1，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前葉收縮期前向移動（SAM現(xiàn)象），左室舒張功能減低，左室射血分數(shù)70%，左心房偏大。血電解質、肝腎功能正常心肌酶譜、肌鈣蛋白輕度升高。5病例資料5

二、麻醉管理討論1.術前評估？6二、麻醉管理討論1.術前評估？6

患者，中年男性，因“慢性膽囊炎、膽囊結石”入院擬行手術。肥厚型梗阻性心肌病診斷明確，患者一直服用普萘洛爾治療，目前心臟癥狀控制尚可。

二、麻醉管理討論7二、麻醉管理討論7

二、麻醉管理討論2. 麻醉管理8二、麻醉管理討論2. 麻醉管理8二、麻醉管理討論1.術前用藥術前普萘洛爾應一直服用至手術當日早晨避免患者心率過快肌注地西泮10mg、東莨宕堿0.3mg。9二、麻醉管理討論9

二、麻醉管理討論3.對于此患者應選擇何種麻醉方法？10二、麻醉管理討論3.對于此患者應選擇何種麻醉方法？1二、麻醉管理討論連續(xù)硬膜外麻醉OR全身麻醉，首選全身麻醉。一般不主張采用硬膜外麻醉。外周血管阻力下降心臟前后負荷降低左室流出道梗阻加重11二、麻醉管理討論外周血管阻力心臟前后負荷左室流出道梗阻11

二、麻醉管理討論4.應該進行何種監(jiān)測？12二、麻醉管理討論4.應該進行何種監(jiān)測？12二、麻醉管理討論術中監(jiān)測應包括：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導管及經(jīng)食管超聲心動圖13二、麻醉管理討論13

二、麻醉管理討論5.如何進行麻醉誘導？14二、麻醉管理討論5.如何進行麻醉誘導？14二、麻醉管理討論足夠的麻醉深度以抑制氣管插管時所造成的交感神經(jīng)過度興奮避免對外周血管的過度擴張，使心臟前后負荷降低。15二、麻醉管理討論15二、麻醉管理討論依托咪酯、芬太尼等藥物對心血管系統(tǒng)影響小，維庫溴銨幾乎沒有促組胺釋放的副作用，適用于肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉誘導利多卡因1?2mg/kg可有效抑制氣管插管時所造成的交感神經(jīng)過度興奮16二、麻醉管理討論16

二、麻醉管理討論6.如何進行麻醉維持？17二、麻醉管理討論6.如何進行麻醉維持？17二、麻醉管理討論此類患者的左心室收縮功能多數(shù)較正常人為強，射血分數(shù)多高于正常，雖術前已服大量的β受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，心臟仍能耐受較深的麻醉。在選擇麻醉藥物時應選擇對心肌有一定抑制但對外周血管影響小的藥物。18二、麻醉管理討論此類患者的左心室收縮功能多數(shù)較正常人為強，射二、麻醉管理討論恩氟烷心肌抑制作用最強，七氟烷對心肌的抑制作用適中，但它對外周血管的擴張作用明顯弱于地氟烷和異氟烷。七氟烷適于肥厚型梗阻性心肌病患者手術的麻醉維持。同時輔以芬太尼、維庫溴銨等可維持適當?shù)穆樽砩疃取?9二、麻醉管理討論19

二、麻醉管理討論7.應如何調整循環(huán)參數(shù)？20二、麻醉管理討論7.應如何調整循環(huán)參數(shù)？20二、麻醉管理討論維持較平時略低的心率以利于心肌的灌注與心室的充盈心室舒張功能障礙，使中心靜脈壓及肺毛細血管楔壓可能會高估患者實際的心室充盈量，因此應維持以上參數(shù)于正常值高限。21二、麻醉管理討論21二、麻醉管理討論7.術中在探查腹腔時：心率突然由63次/分101次/分血壓由126/70mmHg160/85mmHg心排血量由4.5L/min3.lL/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早。

分析原因，應如何處理？22二、麻醉管理討論22二、麻醉管理討論在進行腹腔探查時，手術刺激很強，此時麻醉可能偏淺，因此造成患者交感神經(jīng)興奮性增高導致心率、血壓增高，同時心肌收縮力增加可加重梗阻，導致心排血量下降、心肌供血減少、心律失常。加深麻醉，同時給予艾司洛爾0.5mg/kg后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定。23二、麻醉管理討論在進行腹腔探查時，手術刺激很強，此時麻醉可能

二、麻醉管理討論8.手術過程順利，手術后如何拔除氣管導管？24二、麻醉管理討論8.手術過程順利，手術后24二、麻醉管理討論為了避免麻醉減淺后，氣管導管刺激造成患者交感神經(jīng)興奮，患者應在麻醉較深的水平拔除氣管導管。但