護理個案分享-課件

深化護理質量管理，運用patienttracer,評價臨床服務質量1PPT課件深化護理質量管理，運用patienttracer,評價臨床

內容一、嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者二、制定護理計劃或護理重點三、深化專科護理內涵，改善患者結局四、建立臨床思維，解決臨床問題五、根據(jù)病情和自理能力，安排生活護理六、如何應用個案追蹤的方法進行臨床護理質量評價（案例分析）2PPT課件內容一、嚴密觀察病情護理是判斷和處理患者對現(xiàn)行的和潛在的健康問題的反應護理就是照顧和保護患者因為疾病導致：自理能力低下，生理功能缺失，內環(huán)境紊亂、、、護理是使患者處于接收治療的最佳身心狀態(tài)3PPT課件護理是判斷和處理患者對現(xiàn)行的和潛在的健康問題的反應護理就是照何謂反應？癥狀體征檢查數(shù)據(jù)病史心理（疾病引起的各種情緒和認知）社會（支持和保障）治療效果副作用并發(fā)癥潛在風險（手術知情同意書的風險點）4PPT課件何謂癥狀體征病史心理（疾病引治療效果副作用并發(fā)癥4PPT課件護理專業(yè)定位吃答疑溝通教育照顧康復看護監(jiān)護打針服藥行住病人以疾病為中心以病人為中心整體護理一個專業(yè)必須定位在社會需求上要提升護理的專業(yè)地位，靠每一位護士自己維護這份寶貴的資產(chǎn)。5PPT課件護理專業(yè)定位吃答疑溝通教育照顧康復看護監(jiān)護打針服藥行住病人以一、觀察病情是護士最重要的責任醫(yī)療的特性是病人的病情總是不斷變化，而且人類無法準確預測其變化的方向和速度所以只有通過密集的不間斷的觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化的速度，治療護理措施才能及時調整。觀察病情、觀察治療措施后病情是好轉還是惡化，治療后是否產(chǎn)生并發(fā)癥或副作用等是護士最重要的責任。6PPT課件一、觀察病情是護士最重要的責任醫(yī)療的特性是病人的病情總是不斷一、觀察病情是護士最重要的責任張中南說：今天我們常常會面對重大并發(fā)癥引起的醫(yī)療事故，嚴重者病人因此終身殘疾甚至死亡，其原因往往在于沒能觀察到病情的早期表現(xiàn)，病情變化沒有被及時發(fā)現(xiàn)。張中南說：由于多年來護理工作主要局限在治療處置和對生命體征的觀察，將生活護理、照顧等很多事情都交給了病人家屬或陪護，使這些非專業(yè)人員成為病人病情反應的一線觀察、判斷和處理者。7PPT課件一、觀察病情是護士最重要的責任張中南說：今天我們常常會面對重一、觀察病情是護士最重要的責任張中南說：醫(yī)生普遍感覺護士發(fā)現(xiàn)和報告病情不及時、不準確、不專業(yè)。病人說頭痛她就報告病人頭痛，缺少自己的判斷。張中南說：護士報告病情還有一大特點，因為她們只負責觀察生命體征是否異常，她們往往是等到病人每分鐘心跳120次，呼吸40次，或者收縮壓掉到80mmHg等生命體征異常時才報告，可是到了這個階段，病人已經(jīng)危險了，等待醫(yī)生和病人的只能是生死未卜的搶救了。8PPT課件一、觀察病情是護士最重要的責任張中南說：醫(yī)生普遍感覺護士發(fā)現(xiàn)一、觀察病情是護士最重要的責任調研發(fā)現(xiàn)：護士對所管病人的病情了解不夠，不去關注病人病情發(fā)生發(fā)展全過程，對觀察重點項目不掌握。調研發(fā)現(xiàn)：護士只觀察孤立的點，沒有邏輯思維。調研發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生和護士的關注點不同。9PPT課件一、觀察病情是護士最重要的責任調研發(fā)現(xiàn)：護士對所管病人的病情一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)護士要觀察到的病人病情及變化準確記錄在護理記錄單上。護理記錄要反應病人病情發(fā)展和動態(tài)變化，要反應病人住院期間的醫(yī)療護理記錄10PPT課件一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)護士要觀察到的病人病情及變化一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)護記表達病情觀察內容基本情況：T、P、R、BP、出入量項目欄：重點觀察項目特殊情況記錄：個性化記錄11PPT課件一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)護記基本情況：T、P、R、B一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)病情觀察幫助護士學習掌握各?？萍膊∽o士長或專科護士親自查房管病人，督促提問各病人病情觀察的重點護士熟悉病情治療（整體），脫稿交班，脫稿報告病情護理記錄主要表達病情觀察的定性或定量數(shù)據(jù)12PPT課件一、觀察病情和護理記錄是一個系統(tǒng)病幫助護士學習掌握各專科疾病二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）的表達及組織對其動態(tài)評價和核準原文導讀：對疑難危重和惡性腫瘤患者應制定全面?zhèn)€體化的護理計劃或護理重點。內容包括：治療處置（醫(yī)囑）、生活護理、教育指導、心理護理、功能訓練等。評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適應性。核準人：有責任組長或專科護士等。內容：住院患者護理計劃或護理重點的適應性。13PPT課件二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）的表達及組織對其動態(tài)二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）一：管床責任護士明確患者的診斷和健康問題：通過觀察和評估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內環(huán)境、進食/營養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項內容評估，明確護理診斷和問題，確立“護理重點”。14PPT課件二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）一：管床責任護士明確危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）護理重點首次護理記錄單護理記錄單護囑ADL評估?？谱o理單臨床路徑二：在診療護理的全過程要圍繞“護理重點”為病人提供服務和護理15PPT課件危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）護理首次護理護理記錄單護二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）三：疑難危重和惡性腫瘤患者的護理計劃的表達。在首次護理記錄單，護理記錄單、護囑、ADL評估、?？谱o理單基礎上。涉及跨?？坪鸵呻y重癥時進行護理會診。修訂護囑。16PPT課件二、危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）三：疑難危重和惡性腫二、責任組長或?？谱o士對計劃（護理重點）

評價和核準組長/?？谱o士對護理計劃的動態(tài)評價評價時機---每班評價方式（1）組長/專科護士的查房。（2）臨床跟進病人/詢問病人（3）隨機抽問責任護士17PPT課件二、責任組長或專科護士對計劃（護理重點）二、責任組長或?？谱o士對計劃（護理重點）

評價和核準評價內容（1）護理記錄單—?？朴^察重點根據(jù)病情動態(tài)、修改護囑—會診。（2）危重病人—疑難危重和惡性腫瘤患者—護理會診—修訂護囑。（3）病人護理效果評價反饋（1）新增護囑或停止護囑項目（2）增加觀察項目（3）?？茊蔚膯⒂谩绮∪顺霈F(xiàn)疼痛，啟用疼痛評估單，出現(xiàn)壓瘡啟用壓瘡護理單等。18PPT課件二、責任組長或?？谱o士對計劃（護理重點）三、深化?？谱o理內涵

調整工作流程，醫(yī)護聯(lián)合查房，制定護理重點合理調整工作量合理減輕夜班工作強度建立床邊記錄制改革護士工作模式19PPT課件三、深化專科護理內涵調整工作流合理調整工作建立床邊改革護三、深化?？谱o理內涵建立醫(yī)護聯(lián)合查房工作模式根據(jù)臨床護理服務全過程，調整護理工作流程和秩序，保證醫(yī)療護理工作的同步協(xié)調，建立醫(yī)生護士聯(lián)合查房工作機制，管床醫(yī)生和管床護士共同制定治療處置和護理計劃，確保醫(yī)療安全、治療成效，加快患者生理功能恢復。責任護士通過醫(yī)護共同查房，及時與主管醫(yī)生溝通等方式，確保護理的連續(xù)性和同質性；為患者提供康復和健康指導，根據(jù)病情進展和自理能力，與醫(yī)生商定并及時調整護理級別。20PPT課件三、深化?？谱o理內涵建立醫(yī)護聯(lián)合查房工作模式根據(jù)臨床護理服務三、深化?？谱o理內涵培養(yǎng)護士具有專業(yè)化服務的能力

醫(yī)院對護士臨床能力的持續(xù)增長負有責任，加強護士要通過交接班、醫(yī)護共同查房、三級查房、能力訓練病例討論等核心工作制度及臨床講課、自學、討論、行為訓練、進修、三基三嚴考試等方式，提高護士專業(yè)能力。21PPT課件三、深化?？谱o理內涵培養(yǎng)護士具有專業(yè)化服務的能力提升護士能力技術能力提升舉例：患者XX,術后，擬出院，護士準備為其輸液，患者突發(fā)心前區(qū)疼痛，繼之意識喪失，無脈室速，需要迅速建立靜脈通路，給予電除顫；思考：護士應掌握的技術？如何在工作中訓練護理的技術能力？22PPT課件提升護士能力技術能力提升22PPT課件提升護士能力知識能力提升1、患者既往史？2、患者為什么突發(fā)意識喪失？3、無脈室速發(fā)生的原理？4、同步與非同步除顫的原理？5、應觀察患者哪些危機值？為什么？23PPT課件提升護士能力知識能力提升23PPT課件提升護士能力專業(yè)能力提升舉例：ICU護士專業(yè)能力提升24PPT課件提升護士能力專業(yè)能力提升24PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題看病歷：學習“臨床思維”采集病史：現(xiàn)病史、既往史、輔助功能檢查：體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、診斷治療方案舉例：25PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題看病歷：學習“臨床思維”25P四、建立臨床思維、解決臨床問題通過臨床實際工作形成護士的臨床思維？運用“護理程序”建立“臨床護理服務全過程”舉例：26PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題通過臨床實際工作形成護士的臨床四、建立臨床思維、解決臨床問題交接班：體現(xiàn)對病人病情觀察，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，突出重點。舉例：如何在”交接班“過程中提升護士的”技術-專業(yè)知識-專業(yè)能力“。27PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題交接班：27PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題床邊護理查房：結合病人特點，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，理論與實踐結合。舉例：如何通過”護理查房“提升護士”技術—專業(yè)知識—專業(yè)能力“。28PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題床邊護理查房：結合病人特點，培四、建立臨床思維、解決臨床問題病例討論系統(tǒng)性、綜合性分析，知識與技能的全面掌握、突出解決疑難、復雜問題的疑難，深度。舉例：如何通過”病例討論“提升護士”技術—專業(yè)知識—專業(yè)能力“。29PPT課件四、建立臨床思維、解決臨床問題病例討論29PPT課件五、立足病情和自理能力的生活護理自理能力與日常生活活動能力評估：基本生活活動你能力（BADL）評估自理活動：進食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動：床上活動、轉移、行走、上下樓梯輔助生活活動能力（IADL）評估復雜或工具性日常生活活動家庭、工作、社區(qū)中的一切活動評估重點評估時機：在患者不同狀態(tài)下評估自理能力（起居—床上活動、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進餐—進食能力；活動—行走、轉移病情、康復進展、社會支持病人的自我照護能力患者的自理能動性患者學習、接收能力。30PPT課件五、立足病情和自理能力的生活護理自理能力與日常生活活動能力評執(zhí)行生活護理的關鍵病人自己能做的事情要鼓勵病人自己做對于那些生活不能自理的病人，則應該由受過專業(yè)化訓練的護士來幫助他們。31PPT課件執(zhí)行生活護理的關鍵病人自己能做的事情要鼓勵病人自己做31PP五、立足病情和自理能力的生活護理運用生活活動能力（BADL）量表進行自理能力評估目的：患者需要幫助部分，責任護士明確患者要要求。內容：十個方面大便、小便、如廁、修飾、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡評分結果：滿分100分：完全自理>60分：基本自理

40-60分需要幫助20-40分：需要很大幫助

<20分完全依賴32PPT課件五、立足病情和自理能力的生活護理運用生活活動能力（BADL）哪些是護士做？五、立足病情和自理能力的生活護理評估判斷決定/危重患者、疑難、復雜、不穩(wěn)定、衰弱及有高危因素或并發(fā)癥患者。哪些是輔助護理人員做的？對病情穩(wěn)定、康復期的患者，由責任護士跟進質量正確實施生活護理時機：晨晚間護理/融入A班和P班責任護士的工作流程中/納入考評中。33PPT課件哪些是護士做？五、立足病情和自理能力的生活護理評估判斷決定/五、立足病情和自理能力的生活護理正確實施生活護理要根據(jù)患者病情、護理要求和自理生活能力，分別安排護士、助理護士或護理員及患者自聘護工或陪人提供生活護理服務。需要陪護時向患者、家屬告知其服務范疇、內涵和方法，盡量減少不必要的陪護。34PPT課件五、立足病情和自理能力的生活護理正確實施生活護理要根據(jù)患者病正確運用patienttracer評價（檢視）臨床護理服務全過程的質量35PPT課件35PPT課件Patienttracer的內容臨床護理服務全過程（14條）1、入院護理2、協(xié)助體格檢查3、執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑4、動態(tài)監(jiān)護5、連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施病情觀察6、疑難危重患者制定護理計劃7、組長核定護理計劃或重點的適宜性8、特殊藥物的使用9、提出護理診斷10、安排生活護理11、提供教育指導12、督導康復訓練13、醫(yī)院感染預防與控制14、出院隨訪與延續(xù)護理36PPT課件Patienttracer的內容1、入院護理8、特殊藥物 六、如何以個案追蹤的方法評價臨床護理服務質量—patienttracer(案例分析)37PPT課件37PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理基本資料床號：13床姓名：肖某性別：女性年齡：75歲入院診斷：1、右乳導管內癌，2、左乳II級浸潤性導管癌術后化療后入院時間：2015年9月30日11時28分由門診步行入院主訴：左乳癌術后化療后3年，發(fā)現(xiàn)右乳導管內癌4周既往史：高血壓病，最高為145/89mmHg；偶有室性早搏；白內障過敏史：無教育程度：高中職業(yè)：退休軍人38PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理基本資料床號：13床38PP病例概述分析與討論圍手術期護理入院評估生命體征：T37℃，P89次/分，R20次/分，BP165/89次/分一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，意識清醒，自主體位，查體合作皮膚情況：全身皮膚黏膜蒼白、黃染、水腫、出血肺部情況：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音心臟情況：心率89bpm，心率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音腹部情況：腹平軟，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分39PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理入院評估39PPT課件

?？企w查與影像檢查◆左乳缺如◆右乳發(fā)育正常，無乳頭溢液、凹陷、回縮、皮膚紅腫、距乳頭約2cm10點方向觸及大小約3.5*1cm大小腫物，形狀不規(guī)則，邊界欠清，活動度可，無壓痛及反跳痛◆左上肢功能良好，無腫脹40PPT課件?？企w查與影像檢查◆病例概述分析與討論圍手術期護理環(huán)境領域與社會心理領域評估環(huán)境與社會心理領域居住情況：廣州本地居民，居住5樓（電梯樓）經(jīng)濟情況：自費，有退休工資，經(jīng)濟良好入院前社交活動：愛好散步、喝茶社會支持：與配偶同住，育有2子女，均在國外41PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理環(huán)境領域與社會心理領域評估環(huán)境病例概述分析與討論圍手術期護理老年護理評估◆雙下肢乏力，肌力評定為4級◆Spices老年綜合評分為1分：跌倒◆Morse跌倒評分為40分42PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理老年護理評估◆雙下肢乏力，肌力病例概述分析與討論圍手術期護理術前——常規(guī)護理與個體化護理◆◆常規(guī)術前準備

1、術前檢查

2、皮膚準備

3、消化道準備

4、心理護理個體化護理

1、血壓監(jiān)控

2、跌倒預防43PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術前——常規(guī)護理與個體化護理◆病例概述分析與討論圍手術期護理◆坐廁放置防滑墊◆淋浴間放置防滑墊◆門后張貼防跌倒指示術前護理問題——跌倒44PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術前護理問題——跌倒44PPT9月//日行“右乳癌改良根治術”，術后胸部予以加壓包扎，停留腋下及胸壁引流管各一條，予消炎、營養(yǎng)支持治療。45PPT課件9月//日45PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術后常規(guī)護理常規(guī)護理

1、管道的護理

2、患肢護理

3、功能鍛煉指導

4、并發(fā)癥的預防與護理；出血、感染、皮下積液、皮瓣壞死46PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術常規(guī)護理46PPT課件9月//日：患者3日未解大便評估患者：

1、腹脹明顯

2、術后進食、進水量為術前的1/23、術后活動減少，主要是臥床休息治療：灌腸、使用開塞露、口服乳果糖、中藥47PPT課件評估患者：治療：47PPT課件9月//日：自訴心悸、胸悶護理評估：心率92次/分，血壓159/82mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度98%，心電監(jiān)護示頻發(fā)室早，早搏約8次/分，心功能II級：活動經(jīng)度受限治療：心電監(jiān)護，吸氧，可達龍靜滴48PPT課件護理評估：治療：48PPT課件護理評估：自認為病情較重，雙側乳腺均做了手術因為雙側乳腺均已切除，覺得自己現(xiàn)在形象很差。9月//日：患者表現(xiàn)出情緒低落49PPT課件護理評估：49PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術后護理問題3：心理問題50PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理術后護理問題3：心理問題50P

10月//日：患者一般狀態(tài)可，無特殊不適，無心律失常，術后雙側上肢功能恢復良，傷口愈合良好，手術醫(yī)生已拆線，予辦理出院51PPT課件51PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理出院指導飲食指導：預防或減輕便秘活動與康復功能鍛煉指導：預防患肢腫脹、疤痕痙攣居家安全：預防跌倒（后續(xù)跟進）定期復查：預防復發(fā)，化療期間血象監(jiān)測52PPT課件病例概述分析與討論圍手術期護理出52PPT課件1.入院護理要求：做好入院患者的護理。妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，及時通知管床醫(yī)師初步診治。Patienttrace?白內障病人，床位安排是否符合要求

?跌倒高危評估；病人是否會使用防跌倒設施

?病人對高血壓知識的了解程度

?護理重點是否有針對性53PPT課件1.入院護理要求：做好入院患者的護理。妥善安排病房與床單位，2.檢查、評估護理要求：

?安排患者各種實驗檢查、采集標本、聯(lián)系預約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或影像學結果，及時報告醫(yī)生；

?熟練掌握危急值報告項目及處理；

?觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首次護理單的護理項目，做好觀察、測量、評估和記錄。54PPT課件2.檢查、評估護理要求：54PPT課件2.檢查、評估護理Patienttracer?安排的檢查順序和時間是否合理？

?是否跟進結果？

?危急值報告項目及處理

?評估和記錄55PPT課件2.檢查、評估護理Patienttracer55PPT課件3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護要求

?根據(jù)?？茖２√攸c和個體化需求，明確每個病例的病情觀察重點，連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施觀察。

?主動詢問患者感受，細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變，閱讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護理記錄，及時收集患者檢驗、影像學等客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時判斷好轉或加重56PPT課件3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護要求56PPT課件3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護Patienttracer?高血壓

?心律失常

?便秘

?抑郁57PPT課件3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護Patienttracer57PPT4.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑要求

?①護士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治療措施；

?②加強與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護理級別的建議；

?③做好藥物的治療、觀察與預防副作用，明確藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配制與使用的時間；

?④做好圍手術期護理，促進患者術后早期康復；

?⑤正確運用支持患者內環(huán)境穩(wěn)定的護理措施，解決患者生理和治療需要。58PPT課件4.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑要求58PPT課件4.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑Patienttracer?術后抗菌素使用的依據(jù)？

?便秘的觀察與護理預防措施？

?心率失常的觀察

?正確使用抗心律失常藥物；

?并發(fā)癥的觀察：皮下積液、皮瓣壞死59PPT課件4.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑Patienttracer59P5.提出護理診斷，滿足整體需要要求

?根據(jù)患者癥狀、體征、病史、認知、實驗室或影像學數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會反應及病程進展和病情變化趨勢，提出護理診斷，判斷治療效果，關注治療風險和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個性化需求60PPT課件5.提出護理診斷，滿足整體需要要求60PPT課件5.提出護理診斷，滿足整體需要61PPT課件5.提出護理診斷，滿足整體需要61PPT課件6.個體化的護理計劃要求

?對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應制定全面?zhèn)€體化的護理計劃和護理重點。包括治療處置（醫(yī)囑）、生活護理、教育指導、心理護理、功能訓練等。62PPT課件6.個體化的護理計劃要求62PPT課件7.評價與核準患者護理計劃要求

?由責任組長或專科護士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適宜性。63PPT課件7.評價與核準患者護理計劃要求63PPT課件8.深化專科護理內涵要求

?規(guī)范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學治療等特殊藥物，規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法、輸血法等。

?提供?？谱o理指引。64PPT課件8.深化專科護理內涵要求64PPT課件9.安排患者生活護理要求安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護理；增進患者舒適；鼓勵術后患者早期活動、早期恢復生理