膽石癥的診斷和治療課件

膽石癥的診斷與治療1編輯版ppt膽石癥的診斷與治療1編輯版ppt本章重點掌握內(nèi)容1.膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的診斷依據(jù)（癥狀、體征、輔檢）2.膽管結(jié)石的治療原則2編輯版ppt本章重點掌握內(nèi)容1.膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的診斷依據(jù)2編輯版pp

肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級（肝內(nèi)，被肝實質(zhì)所包圍）……

肝外膽管:

膽總管，直徑<1cm，分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)

生理功能膽道解剖與生理3編輯版ppt肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級（肝內(nèi)，被肝實膽石癥的分類

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性部位:分類:4編輯版ppt膽石癥的分類膽囊結(jié)石部位:分類:4編輯版ppt膽石癥的分類膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性）根據(jù)部位不同：膽囊結(jié)石52.8％，膽囊膽總管結(jié)石11％，肝外膽管結(jié)石20.1％，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1％。5編輯版ppt膽石癥的分類膽固醇性和混合性結(jié)石多見5編輯版ppt發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、多發(fā)病，且隨著人口年齡增長、人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高，其發(fā)病率呈上升趨勢。現(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概10%，中年婦女甚至高達15%，其中70%以上的膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。

6編輯版ppt發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、多發(fā)病，且膽囊結(jié)石的發(fā)病原因7編輯版ppt膽囊結(jié)石的發(fā)病原因7編輯版ppt臨床表現(xiàn)和體征消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。Mirizzi綜合癥膽囊積液

8編輯版ppt臨床表現(xiàn)和體征消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸無癥狀，終身無致病膽源性胰腺炎速發(fā)性膽囊管結(jié)石膽囊癌變9編輯版ppt膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸無癥狀，終身無致病9編輯版ppt膽囊結(jié)石的診斷B超CTMRI膽囊造影10編輯版ppt膽囊結(jié)石的診斷B超10編輯版ppt膽囊結(jié)石11編輯版ppt膽囊結(jié)石11編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療決策膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴重的并發(fā)癥，結(jié)石巨大美洲印第安人瓷化膽囊胰膽管合流異常均被認為是膽囊癌的高危因素。懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應(yīng)該預(yù)防性切除膽囊。12編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療決策12編輯版ppt2011版專家建議無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作生活或者既往有膽絞痛膽囊炎膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實施膽囊切除術(shù)。

13編輯版ppt2011版專家建議無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)132011版專家建議藥物溶石治療排石治療體外震波碎石治療的治愈效率低，而且有導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床使用。14編輯版ppt2011版專家建議藥物溶石治療排石治療體外震波碎石治療1膽囊結(jié)石的治療無癥狀膽囊結(jié)石的治療問題：有爭議膽囊切除15編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療無癥狀膽囊結(jié)石的治療問題：有爭議15編輯版pp腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情況下90％的膽囊結(jié)石患者可以采用LC禁忌癥：惡性腫瘤，腹腔廣泛粘連，嚴重酸中毒，妊娠，凝血障礙，重要器官功能不全。16編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecyste腹腔鏡膽囊切除術(shù)17編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)17編輯版ppt18編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt19編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)20編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)20編輯版ppt切除標(biāo)本及結(jié)石（2011，1，3）21編輯版ppt切除標(biāo)本及結(jié)石（2011，1，3）21編輯版ppt膽道疾病-膽管結(jié)石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內(nèi)分類:22編輯版ppt膽道疾病-膽管結(jié)石原發(fā)性與繼發(fā)性分類:22編輯版ppt膽管結(jié)石

分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT23編輯版ppt膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石C膽道疾病-肝外膽管結(jié)石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎，肝膿腫，胰腺炎(急，慢)

臨床表現(xiàn):腹痛，發(fā)熱，黃疸(Charcot三聯(lián)癥)

體檢:劍突下，右上腹壓痛，腫大膽囊。

實驗室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.24編輯版ppt膽道疾病-肝外膽管結(jié)石病理:梗阻繼發(fā)感染膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石25編輯版ppt膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石25編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：

WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實驗室檢查：26編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：WBCP治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。取盡結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流膽管結(jié)石27編輯版ppt治療治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，PTCD（充分，高位梗阻，易脫落阻塞，注意出血傾向，失敗者應(yīng)該立即手術(shù)）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST

手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治療28編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)(膽總管狹窄）Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合膽管結(jié)石29編輯版ppt手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽管空腸Roux-en-Y左肝外葉切除、膽道鏡取石30編輯版ppt左肝外葉切除、膽道鏡取石30編輯版ppt左肝外葉切除31編輯版ppt左肝外葉切除31編輯版ppt定義ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。32編輯版ppt定義ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫32編輯版pp適應(yīng)癥

ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括

1.急性化膿性膽管炎者

2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲者

3.急性膽源性梗阻性胰腺炎

4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床上疑有膽胰疾病患者33編輯版ppt適應(yīng)癥ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病適應(yīng)證5）阻塞性黃疸診斷困難者6）無手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7）醫(yī)院具備內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者8）懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9）膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者34編輯版ppt適應(yīng)證5）阻塞性黃疸診斷困難者34編輯版ppt適應(yīng)癥10）慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫11）懷疑有十二指腸乳頭病變者12）膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者13）因膽胰疾患需收集膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約肌）測壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者35編輯版ppt適應(yīng)癥10）慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊禁忌證1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2）因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進入十二指腸降部者3）嚴重心肺疾患及其他無法耐受內(nèi)鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）、5）有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術(shù)者36編輯版ppt禁忌證1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證36編輯版ppt圖例（3）乳頭旁憩室取石37編輯版ppt圖例（3）乳頭旁憩室取石37